Mastologia

Dr. Carlos Elias Fristachi

Um dos grandes problemas de Saúde Pública que temos de enfrentar neste começo de século é sem dúvida alguma o câncer de mama. Esta representa a neoplasia maligna mais freqüente da mulher ocidental. Estimativas publicadas pelo INCA⁽¹⁾ mostram que cerca de 43.090 novos casos de câncer de mama serão diagnosticados no Brasil no ano de 2004, e mais de dez mil mortes ocorrerão. Quando analisamos dados do site Datasus⁽²⁾ para mortalidade por câncer de mama na cidade de São Paulo, notamos um aumento nos últimos dez anos. Isto pode ser interpretado como falha na política pública de detecção precoce do câncer de mama. Em nosso meio, cerca de 60% dos diagnósticos são de tumores localmente avançados^(3-5).

O câncer de mama localmente avançado (CMLA) pode ser definido como tumores T2, T3 e T4 – estádios clínicos IIb, IIIa e IIIb⁽⁶⁾, com índices de recidiva local (RL) variando entre 6% e 56%⁽⁷⁾ e sobrevida global (SG) em cinco anos entre 15% e 92%^(8-10) e em dez anos entre 20% e 25%⁽¹¹⁾. Segundo Amadori⁽¹²⁾ et al. (2002), 25% a 30% desses tumores são diagnosticados em condições de inoperabilidade.

O tratamento de escolha para o CMLA continua sendo a mastectomia na grande maioria dos serviços. Com relação aos tumores iniciais (T1 e T2), cabe assinalar a importância de estudos randomizados^(13,14), onde ficou estabelecido que o tratamento de escolha para estes tumores seria a quadrantectomia. Verificou-se que as taxas de sobrevida das pacientes submetidas a cirurgias conservadoras equivaleram-se àquelas das tratadas por mastectomia radical^(15,16).

No que se relaciona ao emprego de cirurgias conservadoras para tratamento do CMLA, ainda não existem ensaios randomizados comparando os resultados com aqueles obtidos pela mastectomia radical. Os estudos relacionados com o emprego de quadrantectomia ou tumorectomia são prospectivos descritivos, em que essas cirurgias foram praticadas em pacientes nas quais o tumor apresentou resposta clínica à quimioterapia neo-adjuvante^(8,11,17,18).

Dois aspectos são de fundamental importância no tratamento conservador do CMLA, após resposta do tumor frente a quimioterapia neo-adjuvante: avaliação das margens cirúrgicas e adequada aplicação de radioterapia.

A avaliação das margens cirúrgicas deve ser feita durante a cirurgia (figura 1), assim fica assegurado o controle local pela radioterapia. A aplicação de radioterapia deve ser complementada por reforço de dose no leito operatório, pois trata-se de tumores avançados.

Fig. 1. Avaliação das margens intra-operatórias.

Desde 1995 temos utilizado a braquiterapia de alta taxa de dose (BAT) como reforço de dose aplicado no leito operatório. Inserimos os cateteres ainda no centro cirúrgico, como mostram as figuras 2, 3 e 4.

Fig. 2. Colocação de agulhas para aplicação de BAT no leito operatório.

Fig. 3. Colocação de cateteres para aplicação da BAT.

Fig. 4. Guia que fixa as agulhas onde será aplicada a BAT.

Na literatura existem várias publicações que relatam o emprego de boost por BAT no tratamento radioterápico complementar em pacientes portadoras de câncer inicial de mama submetidas a cirurgias conservadoras^(19,20).

No que se refere a pacientes com CMLA submetidas a cirurgias conservadoras e boost de alta taxa de dose, os trabalhos existentes na literatura relacionam-se com casuísticas reduzidas, que variam entre dois e 15 casos^(21,22), que certamente são insuficientes para conclusões.

Acreditamos que pacientes com CMLA possam ser tratadas de forma conservadora, com aspecto estético aceitável, desde que o controle local seja adequado. Devemos lembrar que o tratamento de escolha ainda é a mastectomia, inclusive em nosso serviço. Novos estudos se fazem necessários para conclusões mais definitivas.

REFERÊNCIAS

1. INCA, Instituto Nacional do Câncer. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Brasil. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer no Brasil 2004. Rio de Janeiro, INCA www.inca.gov.br 2004.
2. www.datasus.gov.br
3. Baracat FF, Oliveira B, Baracat F. Câncer avançado de mama. Parte I. JBM 1997;72:40-64.
4. Fundação Oncocentro de São Paulo. Registro Hospitalar de Câncer no Estado de São Paulo. Cadernos FOSP outubro de 2003.
5. Pinotti JA. Enfoque: câncer de mama. Rev Ginecol Obstet 1991;2:151-2.
6. AJCC. Cancer staging manual. Philadelphia: Lippincott, Raven, 5ª ed., 1997.
7. Baclesse F, Nezelof C, Vilde F. Combination of high dosage cobalt therapy and surgery. Comparison of histological, clinical and evolutive results; apros of 105 cases. Eur J Cancer 1969;5:219-29.
8. Kuerer HM, Singletary E, Buzdar AU, Ames CF, Valero V, Buchholz MIR et al. Surgical conservation planning after neoadjuvant chemotherapy for stage II and operable stage III breast cancer. Am J Surg 2001;01-8.
9. Zucali R, Uslenghi C, Kenda R, Bonadonna G. Natural history and survival of inoperable breast cancer treated with radiotherapy and radiotherapy folowed by radical mastectomy. Cancer 1976;37:1422-31.
10. Maloisel F, Dufour P, Bergerat JP, Herbrecht R, Duclos B, Boilletot A et al. Results of initial doxorubicin, 5 Fluorouracil, and cyclosphamide combination chemotherapy for inflammatory carcinoma of the breast. Cancer 1990;65:851.
11. Hortobagyi NG & Buzdar AU. Locally advanced breast cancer. In: Bonadonna G, Hortobagyi NG, Gianni AM, Dunitz M. Textbook of breast cancer 1997;155-168.
12. Amadori D, Pacini P, Giunchi DC, Maltoni R. Quadro clinico e tratamento do carcinoma de mama localmente avançado e do carcinoma inflamatório. In: Veronesi U. Mastologia oncológica. Rio de Janeiro: Medsi 2002;449-63.
13. Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, Poisson R, Redmond C, Margolese et al. Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with 6 months cyclophosphamide, methotrexate and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-15. J Clin Oncol 1990;8:1483-96.
14. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De Lena M et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981;305:6-11.
15. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M, Maccozzi R, Del Vecchio M et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1973 patients. Eur J Cancer 1995;31:1574-9.
16. Fisher B, Brown A, Mamounas E, Wieand S, Robidoux A, Margolese RG et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2479-82.
17. Bonadonna G, Veronesi U, Brambila C, Ferrari L, Luini A, Greco M et al. Primary chemotherapy to avoid mastectomy in tumors with diameters of threecentimeters or more. J Natl Câncer Inst 1990;39-45.
18. Jacquillat C, Weil M, Baillet F, Borel C, Auclerc G, Aublanc MA et al. Results of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy in the breast-conserving treatment of 250 patients with all stages of infiltrative breast cancer. Cancer 1990;66:119-29.
19. Hennequin C, Durdux C, Espié M, Mekias SB, Housset M, Marty M et al. High-dose-rate brachytherapy for early breast cancer: an ambulatory technique. Int J Radiat Biol Phys 1999;45:85-90.
20. Polgar C, Major T, Somogyi A, Fodor J, Toth J, Sulyork Z et al. Sole brachytherapy of the tumor bed after breast conserving surgery: A new radio therapeutic strategy for patients at low risk of local relaps. Neoplasma 1999;46:3.
21. Perera F, Yu E, Voruganti D, Read N, Vujovic O, Sttit L. A matched pair comparison of breast recurrence between women with early breast cancer teated with brachitherapy only versus whole breast radiation after lumpectomy. Program and abstracts of the America Society for Therapeutic Radiology and Oncology 43rd Annual Meeting; San Francisco, Califórnia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:4.
22. Guix B, Finestres B, Henriquez I, Martinez A. Comparison between LDR and HDR brachytherapy boost to the tumor bed in the conservative treatment of stage I and II breast cancer. Program and abstracts of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology 43 rd Annual Meeting; November 4-8, 2001; San Francisco, California. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:4.