Mastologia

Prof. Dr. Alfredo Carlos S. D. Barros

O tratamento do carcinoma mamário nos seus estádios iniciais sofreu uma profunda modificação a partir da comprovação do acerto da cirurgia conservadora (quadrantectomia) defendida por Veronesi, em 1981⁽¹⁾. Desde então a ressecção segmentar da mama, seguida de radioterapia externa, na dose de 50 Gy na mama e mais 10 Gy de reforço no leito operatório, passou a ser a conduta preferencial para casos de diagnóstico precoce (T até 3 cm) de carcinoma infiltrativo de mama, com enorme benefício para a qualidade de vida, auto-imagem e auto-estima das mulheres.

O único ponto vulnerável do procedimento conservador é a maior possibilidade de recidiva local (RL), a qual ocorre em geral entre 5% e 10% dos casos^(2,3) e representa um fator de agravamento prognóstico.⁽⁴⁾

Visando à redução do risco de RL, a radioterapia é considerada obrigatória nas cirurgias conservadoras, e a sua omissão em alguns protocolos de pesquisa levou a incremento das recorrências.^(5,6)

No entanto, a radioterapia convencional através de fótons tem de ser administrada fracionadamente para evitar toxicidade local, levando-se em média cinco a seis semanas para completar as aplicações, o que é complicado em termos práticos e logísticos, especialmente para moradoras de outras localidades que procuram um centro de referência em grandes cidades. Além disso, essa técnica obriga a uma criteriosa análise do momento (“timing”) em que a radioterapia deve ser administrada em cada caso, para não interferir com a quimioterapia adjuvante.

RACIONALIDADE DA RADIOTERAPIA
INTRA-OPERATÓRIA NA CIRURGIA CONSERVADORA

O seguimento após ressecção segmentar da mama para tratamento de carcinomas iniciais evidenciou que cerca de 90% dos casos de RL ocorrem no mesmo quadrante do tumor primário e surgem nos primeiros anos de acompanhamento, sendo produto de tumores residuais.^(6-9)

Os outros casos de RL “a priori” podem ser considerados como segundos tumores primários. Ou seja, a radioterapia da mama inteira não deve ser necessária, e a irradiação de tecidos considerados sãos, da mama homolateral ou inclusive da oposta por contaminação, pode, teoricamente, ser até um fator favorecedor da indução de novos cânceres, devido a possível dano genético. A radioterapia definitivamente não pode ser empregada como técnica de prevenção primária de câncer em tecido são, porque além de não atuar terapeuticamente, pode apresentar, ao contrário, ação indutora de carcinogênese.

O mais importante fator de risco para RL pós-quadrantectomia, dissecção axilar e radioterapia (QUART) é o comprometimento microscópico das margens da ressecção, que chega a duplicar a sua chance.^(10,11) Por isso, foram introduzidas técnicas de avaliação intra-operatória das margens cirúrgicas^(12,13)que permitem mais segurança nas cirurgias conservadoras, tornando até menos importante a radioterapia complementar nestes casos. A propósito, em seguimento de 20 anos, Veronesi e col.3 verificaram que o risco relativo para RL eleva-se apenas para 1,1 quando as margens cirúrgicas estiverem livres e a radioterapia for omitida.

Considerando-se todos estes fatos, existe base racional para a radioterapia localizada só na área adjacente ao tumor primário. E o procedimento intra-operatório, em dose única, passou a ser aventado quando se estabeleceu o cálculo de equivalência de doses, entre a dose total fracionada e a dose única diretamente no tecido.

Com base em princípios de radiobiologia (modelo linear quadrático de curva de sobrevida celular e modelo de impactos múltiplos) foi estimado que uma dose única de 20-22 Gy diretamente nos tecidos é equivalente a 60 Gy divididos em 30 frações de 2 Gy cada, em técnicas tangentes à mama, podendo a técnica intra-operatória ser administrada através de feixes de elétrons emitidos por aceleradores lineares ou de braquiterapia parcial da mama através de um sistema de implantes de irídio.^(14-16) Os quadros 1 e 2 sumarizam dados que justificam a radioterapia intra-operatória em termos de racionalidade e vantagens.

A EXPERIÊNCIA DO INSTITUTO EUROPEU DE ONCOLOGIA
COM RADIOTERAPIA INTRA-OPERATÓRIA

O Instituto Europeu de Oncologia em Milão foi o primeiro centro a utilizar a eletronterapia intra-operatória para o câncer de mama. Neste serviço, o feixe de elétrons é administrado através de um aparelho dedicado, um acelerador linear de dimensões reduzidas, móvel, com braço mecânico robotizado que facilita a colocação do colimador na área desejada.⁽¹⁷⁾ A aplicação é feita em uma sala do bloco cirúrgico geral, especialmente blindada contra vazamento de radiação.

Como experiência fase 1 foram testados diferentes níveis de dose e aprovada a radiação em dose única de 21 Gy sem efeitos tóxicos importantes, com apenas 10% de reações locais leves, como vermelhidão, edema, dor ou infecção.⁽¹⁴⁾

Em estudo fase 2, em 237 casos, com follow-up média de 19 meses, foram verificados quatro (1,4%) cânceres de mama ipsilaterais (Recorrência? Segundo tumor?).⁽¹⁷⁾

No final do ano 2000 foi iniciado um “clinical trial” (fase 3) com pacientes acima de 48 anos, tumores unifocais medindo até 2,5 cm, axila livre clinicamente e livre pelo exame do linfonodo sentinela, tratadas através de quadrantectomia, comparando a eletronterapia intra-operatória com a radioterapia externa convencional. Esse estudo ainda está em andamento, mas seus resultados preliminares são entusiasmadores, com menos RL no grupo de RT intra-operatória e com excelente tolerância ao tratamento.⁽¹⁸⁾

APRESENTAÇÃO DE TÉCNICA ADAPTADA À
REALIDADE BRASILEIRA

Aparelhagem e Sala de Cirurgia
A maior dificuldade para a reprodução da técnica empregada em Milão é a indisponibilidade do módulo de radioterapia portátil, que é extremamente caro.

Sendo assim, procuramos no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, realizar as cirurgias dentro da própria área do Serviço de Radioterapia. Operamos em uma sala cirúrgica contígua à sala do acelerador linear, com transferência da paciente anestesiada no momento da radioterapia, ou inclusive na mesma sala de aplicação de radioterapia, o que tem sido mais prático.

Para evitar o movimento de pessoas estranhas realizamos o procedimento em horário que o Serviço não está sendo utilizado para a rotina, aos sábados ou durante a semana, no final da tarde.

A sala empregada recebe previamente um processo de desinfecção completa (limpeza terminal), seguida de interdição. A limpeza terminal é feita com cloro orgânico a 0,5% associado a detergente e limpeza do mobiliário com álcool a 70%, exceto a mesa acrílica do acelerador, que deve ser limpa com detergente não-iônico e depois protegida com campo estéril impermeável, para evitar contaminação.

Adota-se todo o cuidado padronizado para prevenção de infecções, como em centro cirúrgico tradicional, com restrição de entrada de pessoal, uso obrigatório de gorro, máscara, propés e roupa cirúrgica para circulantes, e avental e luvas cirúrgicas devidamente esterilizados para a equipe cirúrgica. Uma equipe de enfermagem treinada acompanha os procedimentos.

A sala de radioterapia está equipada com os recursos necessários para uma anestesia segura, como aparelho de ventilação, gases canalizados, monitor cardíaco, oxímetro e capnógrafo. Além disso, um sistema de filmagem e transmissão direta de imagem permite que durante os minutos de administração da radiação, em que só a paciente permanece na sala, o anestesista monitorize em ambiente ao lado os dados vitais da paciente e controle a anestesia.

A radioterapia intra-operatória é executada por meio de feixes de elétrons gerados em aceleradores lineares, com energias de maior uso prático entre 6 e 12 MeV. A principal vantagem de usar feixe de elétrons é a característica da curva de porcentagem de dose profunda. Ela permanece uniforme e cai rapidamente com a profundidade, isto é, tem uma região de platô e uma queda brusca conforme aumenta a profundidade. O tempo de administração de radioterapia varia de caso para caso, sendo em média de sete minutos.

As curvas de isodose variam com energia, tamanho de campo, profundidade e são específicas para cada equipamento devido a diferentes sistemas de colimação.

Existe no feixe de elétrons a chamada contaminação de raios X, proveniente de interações por elétrons nos colimadores e no tecido. Na curva de dose profunda a porcentagem relativa à dose máxima desta contaminação é da ordem de 1% a 4%, dependendo da energia e é determinada quando a curva se estabiliza paralelamente ao eixo das abscissas.

A distribuição da dose dos feixes de elétrons pode ser alterada devido à presença de heterogeneidades, tais como osso, pulmão, cavidades de ar. No tratamento de mama por eletronterapia intra-operatória é utilizado um disco de chumbo, para proteção do gradeado costal e pulmão, que altera a distribuição da dose do feixe, principalmente com os elétrons retroespalhados; esse efeito é minimizado utilizando-se alumínio e praticamente eliminado quando se emprega uma camada de silicone, ficando assim um bloco com três materiais com número atômico crescente: silicone, alumínio e chumbo.

O serviço de Física participa da equipe multidisciplinar envolvida no tratamento nos seguintes aspectos:
- Dosimetria inicial: (seis energias para cada um dos sete cones).
- Calibração dos feixes.
- Medidas de perfil de feixe.
- Medidas de dose profunda.
- Controle da qualidade do equipamento e dos acessórios.
- Cálculo da dose monitor a ser aplicada em cada tratamento.
- Estudos de radiobiologia.

Seleção de Pacientes
Temos oferecido a radioterapia operatória como projeto de pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética, com assinatura de consentimento pós-informação, para casos de carcinoma ductal infiltrativo de mama menores do que 3 cm, NO e pNO (LS), em pacientes com mais de 40 anos, sem comprometimento de pele, sem componente intraductal extenso, com lesão imagenológica circunscrita pela mamografia, ultra-sonografía e ressonância magnética e com comprovação de margens cirúrgicas livres durante a cirurgia.

Técnica Cirúrgica
1. Quadrantectomia clássica mediante incisão preferencialmente circular, com remoção de pele e monitorização de margens cirúrgicas.

2. Biópsia radioguiada de linfonodo sentinela.

3. Na área de incisão mamária é feito um descolamento de pele ao nível do tecido celular subcutâneo, de aproximadamente 3 cm de cada lado.

4. Na superfície posterior da área a ser irradiada coloca-se um disco triplo, de silicone, alumínio e chumbo, para proteção profunda (figura 1). O diâmetro deste disco deve ser 2-3 cm superior ao diâmetro do cone colimador dos feixes. Preparamos um conjunto especial em que os discos vêm acoplados (alumínio anteriormente e chumbo posteriormente) com lâmina de silicone superficialmente, com perfurações que proporcionam a fixação do disco ao músculo peitoral maior por pontos de sutura, para que o mesmo não deslize e saia do lugar durante o procedimento (figura 2).

Fig. 1. Disco de chumbo e alumínio, revestido por silicone.

Fig. 2. Introdução do disco protetor sobre o músculo peitoral maior.

5. Aproximação do tecido a ser irradiado na frente do disco, por meio de pontos separados (figura 3).

Fig. 3. Aproximação do parênquima a ser irradiado na frente do disco.

6. Usando-se uma agulha e régua mede-se em milímetros a espessura do parênquima que vai ser irradiado. Introduz-se a agulha na superfície anterior penetrando-a até o disco colocado posteriormente, marca-se a extensão da agulha e mede-se em régua. Essa mensuração é importante para cálculo da profundidade da dose (figura 4).

Fig. 4. Mensuração com agulha da espessura do tecido a ser irradiado.

7. Afastamento de pele e introdução do colimador (figuras 5 e 6).

Fig. 5. Introdução do cone colimador.

Fig. 6. Preparação final para a eletronterapia intra-operatória.

8. Realização de radiografia para confirmar a posição do colimador em relação ao disco, isto é, assegurar que não existe possibilidade de parte do feixe de elétrons atingir a parede torácica (figura 7).

Fig. 7. Radiografia para confirmação do ajuste do cone sobre o disco.

9. Após os minutos de aplicação da radioterapia é desfeita a sutura do parênquima e retirado o disco.

10. Fechamento da ferida operatória segundo costume, após hemostasia e drenagem.

REFERÊNCIAS

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De Lena M et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981;305(1):6-11.
2. Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Twenty year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347(16):1233-1241.
3. Veronesi U, Cascinelli N, Marian L et al. Twenty year follow up of a randomized study comparing breast conserving with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347(16):1227-1232.
4. Barros ACSD, Teixeira LC, Nisida AC, Pinotti M, Pinotti JA. Prognostic effects of local recurrence after conservative treatment of early infiltrating breast carcinoma. Tumori 2002;88:377-379.
5. Fisher B, Anderson S, Redmond CK et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333:1456-1461.
6. Holli K, Saaristo R, Isola J, Joensuu H, Hakama M. Lumpectomy with or without postoperative radiotherapy for breast cancer with favourable prognostic features: results of a randomized trial. Br J Cancer 2001;84:164-169.
7. Clark RM, Wilkinson, RH, Mahoney LJ et al. Breast cancer: a 21 year experience with conservative surgery and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8:976-979.
8. Schnitt SJ, Conolly JL, Harris JR et al. Pathologic predictors of early recurrence in stage I and II breast cancer treated by primary radiation therapy. Cancer 1984;53:1049-1957.
9. Veronesi U, Luini A, Del Vecchio M et al. Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast. N Engl J Med 1993;328:1587-1591.
10. DiBiase SJ, Komarnicky LT, Schwartz Gf et al. The number of positive margins influences the outcome of women treated with breast preservation for early stage breast carcinoma. Cancer 1998;82:2212-2220.
11. Fowble B. The significance of resection margin
status in patients with early-stage invasive cancer treated with breast-conservation therapy. Breast J 1998;4:126-31.
12. Cox CE, Pendas S, Ku NNK et al. Local recurrence of breast cancer after cytological evaluation of lumpectomy margins. Am Surg 1998;64:533-538.
13. Barros ACSD, Pinotti M, Ricci MD et al. Immediate effects of intraoperative evaluation of surgical margins over the treatment of early infiltrating breast carcinoma. Tumori 2003;89:42-45.
14. Veronesi U, Orecchia R, Luini A et al. A preliminary report of intraoperative radiotherapy (IORT) in limited stage breast cancers that are conservatively treated. Eur J Cancer 2001;37:2178-2183.
15. Veronesi U, Gatti G, Luini A et al. Intraoperative radiation therapy for breast cancer: technical notes. Breast J 2003;9:106-112.
16. Pawlik T, Bu Chholz TA, Kuerer HM. The biologic rationale for and emerging role of accelerated partial breast irradiation for breast cancer. J Am Call Surg 2004; 199:479-492
17. Veronesi U. Garri G, Luini A, et al. Full dose intraoperative radiotherapy with electrons during breast-conserving surgery. Arch Surg 2003; 138:1253-1256.
18. Orechia R, Ciocca M, Lazzari R, et al. Intra-operative radiotherapy with electrons (ELIOT) to the breast. Breast 2003; 12:S10