Dr. Wagner Nogueira |
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ASPECTOS HISTÓRICOS
A hanseníase, antigamente conhecida por lepra, morféia, mal-de-Lázaro, entre outros nomes, é uma das doenças mais antigas com registros históricos na medicina. Os conceitos empíricos de transmissão e as graves deformidades físicas observadas nos doentes contribuíram para as medidas de isolamento compulsório e o forte preconceito social. Durante séculos, o estigma constituiu-se na principal marca da hanseníase e a identificação do agente etiológico, há poucos séculos, apenas confirmou tratar-se de patologia infecto-contagiosa, uma vez que a ausência de terapêutica manteve inalteradas as medidas de controle.
A expansão demográfica, sobretudo nos países mais pobres, contribuiu também para o aumento do número de doentes conhecidos, levando muitas nações, entre as quais o Brasil, a adotarem o isolamento compulsório em hospitais-colônia como principal medida de controle. Os primeiros hospitais brasileiros para hansenianos surgiram no final do Império, expandindo-se em larga escala a partir do início do século passado, já então sob o governo republicano. Na década de 1940, em todos os Estados do país já existiam hospitais-colônia, que abrigavam milhares de doentes isolados socialmente.
Uma vez confirmado o diagnóstico, os doentes eram levados para o interior dessas instituições, onde eram confinados e “condenados” a passar o resto dos seus dias afastados do convívio familiar e sem qualquer tratamento específico. Nessa época, surgiu o óleo de chalmoogra, que trouxe expectativas de cura para a comunidade científica, que logo percebeu sua ineficácia.
A história dessa endemia começou a mudar somente com o advento da sulfona, em 1941, primeiro medicamento bacteriostático, que acabou tendo influência sobre as mudanças na política de controle, anos mais tarde, com o surgimento dos dispensários para tratamento em regime ambulatorial.
A descoberta da clofazimina, em 1962, e posteriormente da rifampicina, em 1976, mudou radicalmente a história da doença. A própria proposta de mudança da terminologia acompanhou os avanços científicos na terapêutica, uma vez que muitos profissionais acreditavam que esta mudança poderia contribuir na luta contra o preconceito. O uso combinado destas drogas, em esquema terapêutico denominado “poliquimioterapia”, – desde 1982 no mundo e 1986, no Brasil –, transformou definitivamente o curso dessa endemia.
Atualmente, muitos países deixaram de ver a hanseníase como problema de saúde pública, mas entre os poucos países que ainda têm muito que realizar encontra-se o Brasil, que apesar dos avanços no seu controle ainda está entre os principais países endêmicos.
ETIOLOGIA E TRANSMISSÃO
O agente etiológico da hanseníase é o Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é intracelular obrigatório e tem afinidade pelas células da pele e dos nervos periféricos. O bacilo se reproduz muito lentamente, em média de 11 a 16 dias, e tem alto poder de penetração no organismo humano (alta infectividade) e baixo poder de provocar doença (patogenicidade).
Muito embora já tenham sido identificados animais naturalmente infectados pelo M. leprae, o homem é a única fonte de infecção da hanseníase. O reservatório natural é o homem e o contágio acontece de uma pessoa doente, que tem e elimina os bacilos para o meio ambiente e não faz tratamento, contagiando outras pessoas suscetíveis.
A principal via de saída, bem como de entrada, no organismo humano são as vias aéreas superiores, mas é importante destacar que para que a transmissão aconteça há necessidade de contato direto com doente que não faz tratamento. O período de incubação é bastante longo, variando, na grande maioria dos casos, de dois a cinco anos em média, podendo ser de seis meses até 10 ou mais anos.
A hanseníase ocorre em pessoas adultas em todas as idades, de ambos os sexos, porém é mais freqüente no sexo masculino e raramente em crianças. A ocorrência de casos em criança menores de 15 anos constitui-se em indicador de nível endêmico mais elevado. O risco de adoecer, além de características individuais de defesa, é maior nas pessoas que residem em áreas mais pobres e em condições precárias.
Parte da população tem resistência ao bacilo e, quando adoece, manifesta as formas clínicas chamadas paucibacilares, porque tem poucos bacilos, insuficientes para a transmissão da doença. Estas pessoas não alimentam a cadeia de transmissão. Os indivíduos que não têm resistência, por sua vez, quando adoecem manifestam as formas multibacilares e, se não forem tratadas, vão se constituir nas fontes de infecção, alimentando a cadeia de transmissão.
Os pacientes multibacilares, após o início do tratamento, em pouco tempo deixam de transmitir a doença, uma vez que as primeiras doses da medicação são suficientes para matar os bacilos a ponto de impedir a sua transmissão.
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais clínicos mais freqüentes da hanseníase são dermatológicos e neurológicos. É preciso estar atento porque, quando o diagnóstico não é realizado no início, os pacientes evoluem para incapacidades físicas que muitas vezes levam à instalação de deformidades. As lesões dermatológicas podem estar localizadas em qualquer parte do corpo, mas são mais freqüentes na face, nádegas, braços, pernas, costas e orelhas.
É muito importante observar que as lesões na pele são sempre acompanhadas de alteração da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, o que é uma característica da hanseníase pelo acometimento das terminações nervosas da pele. A sensibilidade nas lesões pode estar apenas diminuída (hipoestesia) ou abolida (anestesia).
As principais lesões dermatológicas são:
- Manchas hipocrômicas ou hipercrômicas
- Lesões em placa
- Infiltração
- Tubérculo(s)
- Nódulo(s)
As manifestações neurológicas são resultado dos processos inflamatórios nos nervos periféricos, causadas por ação do bacilo ou reação do organismo à sua presença. As principais manifestações neurológicas são:
- Dor e espessamento de nervos periféricos
- Diminuição ou perda da sensibilidade sobre as lesões (terminações nervosas) ou nos territórios de inervação (nervos)
- Perda da força nos músculos
As neurites são manifestações agudas, com dor intensa e edema e, inicialmente, não se percebe comprometimento funcional. Mas os episódios repetitivos e a sua cronicidade podem levar à diminuição da capacidade funcional, com perda da força muscular, paralisias nas áreas de inervação e, mais tardiamente, a deformidades físicas. É importante observar que em casos mais raros há alterações de sensibilidade e motoras, sem sintomas de neurite, caracterizando-se a denominada neurite silenciosa.
Os principais nervos acometidos na hanseníase estão localizados nos braços, na face e nos membros inferiores, conforme pode ser observado na figura 1.
DEFINIÇÃO DE CASO E DIAGNÓSTICO
Segundo o Guia para o Controle da Hanseníase, do Ministério da Saúde (2002), um caso de hanseníase é caracterizado quando uma pessoa apresenta uma ou mais das seguintes características e que requer quimioterapia:
- Lesão de pele com alteração de sensibilidade;
- Acometimento de nervo(s) com espessamento neural;
- Baciloscopia positiva.
Para o diagnóstico da doença é muito importante ouvir o paciente, realizar uma anamnese cuidadosa, exame dermatoneurológico identificando a presença de lesões, suas características e localizações, e verificar alterações de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. Palpação dos troncos nervosos mais comumente atingidos, avaliando espessamento e/ou presença de dor à palpação.
A pesquisa de sensibilidade é muito importante porque a detecção precoce de alterações permitirá orientar adequadamente quanto à adoção de medidas para prevenir as incapacidades físicas.
A sensibilidade térmica pode ser testada utilizando-se um tubo de ensaio com água aquecida e um outro com água fria. Sem que o paciente observe, encostam-se os tubos sobre as lesões e áreas de pele normal alternadamente, perguntando ao paciente qual é o quente e o frio. Se houver diminuição de sensibilidade, ele irá referir e se houver anestesia ele não distinguirá o quente do frio.
A sensibilidade tátil pode ser testada utilizando-se um chumaço de algodão e encostando-o sobre as lesões e a pele normal, alternadamente. O paciente, sem olhar, deverá responder se está ou não sentindo o toque do algodão. Nas lesões com alteração ele referirá que sente menos ou não perceberá o toque.
A sensibilidade dolorosa pode ser testada utilizando-se um alfinete e encostando-se levemente ora a ponta ora a cabeça do alfinete sobre as lesões e pele normal. O paciente deverá ser capaz de distinguir quando é a ponta e quando é a cabeça.
O diagnóstico da hanseníase é essencialmente clínico, mas os exames de baciloscopia e histopatológico podem auxiliar muito. O teste de Mitsuda, atualmente, está reservado apenas para os casos de difícil classificação, da mesma maneira que os testes de histamina e da pilocarpina são empregados apenas nas situações excepcionais, em que não se consegue avaliar adequadamente a pesquisa da sensibilidade.
A hanseníase pode se manifestar de uma forma bastante variada e, para fins de saúde pública, os casos são classificados em paucibacilares (indeterminados e tuberculóides) e multibacilares (dimorfos e virchowianos):
- Indeterminada: lesão única ou multiplicidade de lesões hipocrômicas, de limites imprecisos e com diminuição ou abolição de sensibilidade (fig. 2);
- Tuberculóide: lesões eritematosas ou em placas com limites precisos, diminuição de sensibilidade e geralmente com acometimento neurológico. (fig. 3);
- Virchowiana: infiltração difusa, nódulos disseminados, multiplicidade de lesões eritemato-acastanhadas, acometimento neurológico, áreas extensas de anestesia (fig. 4);
- Dimorfo: lesões características das formas tuberculóide e virchowiana, com lesões eritemato-acastanhadas, em placas, acometimento neurológico, áreas de anestesia.
O diagnóstico da hanseníase indeterminada é essencialmente clínico e, muitas vezes, a história epidemiológica pode ajudar, uma vez que os exames complementares nessa forma clínica não ajudam. A baciloscopia é negativa e o anatomopatológico mostra um processo inflamatório crônico inespecífico.
Na forma tuberculóide a baciloscopia também é negativa, mas o anatomopatológico apresenta uma reação inflamatória característica. Esses pacientes apresentam teste de Mitsuda fortemente positivo.
Os pacientes virchowianos apresentam baciloscopia positiva e o anatomopatológico apresenta processo inflamatório característico, com a presença de células de Virchow. Nesses pacientes, o teste de Mitsuda é sempre negativo.
Os pacientes dimorfos podem apresentar baciloscopia tanto positiva como negativa e anatomopatológico com resultado que depende muito das características da lesão em que foi colhido o fragmento analisado. Nesses pacientes, o teste de Mitsuda é, habitualmente, fracamente positivo.
TRATAMENTO
Hoje, a hanseníase é totalmente curável e os esquemas de tratamento recomendados pela OMS, adotados pelo Ministério da Saúde, são denominados poliquimioterapia (PQT). Constituída por uma associação de três medicamentos – dapsona, clofazimina e rifampicina – a poliquimioterapia evita a resistência medicamentosa do bacilo. É administrada através de esquemas padronizados de acordo com a classificação do doente em paucibacilar ou multibacilar.
Esquema padrão para doentes paucibacilares: uma dose mensal de rifampicina de 600 mg supervisionada (tomada na unidade de saúde sob supervisão) e mais uma dose de 100 mg de dapsona, também supervisionada, e uma dose diária de 100 mg de dapsona auto-administrada. O tratamento dos doentes paucibacilares tem a duração de seis meses.
Esquema padrão para doentes multibacilares: uma dose mensal de 600 mg de rifampicina, mais uma dose mensal de 300 mg de clofazimina e de 100 mg de dapsona supervisionada. E, ainda, uma dose diária de 50 mg de clofazimina e de 100 mg de dapsona, auto-administradas. A duração do tratamento dos doentes multibacilares é de 24 meses, podendo ser reduzida para 12 meses nos pacientes com carga bacilar baixa no início do tratamento e que, após criteriosa avaliação clínica, respondam bem à medicação.
Os pacientes que apresentarem intolerância a algum dos medicamentos dos esquemas padrão deverão ser encaminhados para os serviços de referência.
Atualmente, os medicamentos são acondicionados em cartelas que favorecem o entendimento do paciente e a tomada correta da medicação.
REAÇÕES HANSÊNICAS
As reações hansênicas acontecem principalmente nos primeiros meses de tratamento e são provocadas pelo sistema imunológico do doente ao Mycobacterium leprae. São episódios inflamatórios agudos e subagudos, que se constituem nas principais causas de lesões dos nervos e das incapacidades físicas da doença.
Os episódios reacionais não contra-indicam o tratamento com o esquema padrão, que não deve ser interrompido. As reações acometem os doentes paucibacilares e multibacilares e podem ser de dois tipos:
Reação Tipo 1 ou Reação Reversa: paciente apresenta novas lesões, infiltração, neurites. Devem ser tratadas com corticosteróides (prednisona) na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, mantendo-se a dose inicial até a regressão clínica do quadro reacional. A seguir, inicia-se a retirada progressiva do medicamento em intervalos fixos e quantidades predeterminadas, recomendando-se a retirada de 10 mg/dia a cada 15 dias, até a retirada total. Em caso de agravamento, retorna-se imediatamente à dose anterior.
Reação Tipo 2: paciente apresenta eritema nodoso hansênico com nódulos, febre, dores articulares, neurites. Nesses casos, a droga de escolha é a talidomida em doses que variam de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro, mantendo-se a dose até a regressão total do quadro. Quando houver comprometimento neurológico associado, introduzir corticosteróides, conforme já referido na reação Tipo 1. É importante atentar para o fato de que mulheres em idade fértil não devem ser medicadas com talidomida, por causa dos conhecidos efeitos teratogênicos desta droga. Nesses casos, recomenda-se o uso apenas da prednisona.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A hanseníase é doença objeto de notificação compulsória em todo o território nacional, devendo-se comunicar à autoridade sanitária mais próxima todos os casos confirmados. Algumas medidas são indispensáveis para favorecer o controle da doença:
- Diagnóstico e tratamento até a cura de todos os casos diagnosticados;
- Busca de faltosos através de visitação domiciliar;
- Vigilância de contatos: submeter todos os conviventes domiciliares dos doentes paucibacilares a exames dermatoneurológicos uma vez por ano, durante dois anos, e os comunicantes dos doentes multibacilares uma vez por ano, durante quatro anos;
- Aplicação de duas doses de vacina BCG, com intervalo de seis meses, em todos os contatos domiciliares, considerando as doses aplicadas anteriormente;
- O tratamento integral do doente não se resume à medicação padronizada, mas também ao acompanhamento do caso para tratar neurites, efeitos colaterais de medicamentos, estados reacionais, prevenir e tratar as incapacidades físicas;
- Orientação adequada do paciente e dos familiares para prevenir problemas sociais decorrentes do preconceito ainda vigente na sociedade;
- Divulgação contínua de sinais e sintomas da doença junto à população em geral, para favorecer o auto-exame e a procura espontânea dos serviços de saúde;
- Preenchimento adequado dos instrumentos dos sistemas de informação, de forma a permitir o conhecimento da situação, a análise dos dados e a divulgação de relatórios pelos serviços de saúde.
SITUAÇÃO ATUAL
A situação mundial da hanseníase passou por grandes mudanças desde o advento da poliquimioterapia. Dos mais de cinco milhões de doentes em registro no mundo em 1985, restam cerca de 450 mil em tratamento. Nos últimos 20 anos foram curados cerca de 14 milhões de doentes em todo o mundo.
Desde 1991, a Organização Mundial da Saúde, entusiasmada com os bons resultados aferidos com a poliquimioterapia, anunciou a expectativa de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública. O conceito de eliminação adotado significa a redução do Coeficiente de Prevalência para menos de um doente em cada 10.000 habitantes, acreditando-se que, com a grande redução da prevalência, a detecção de casos seria também reduzida no médio e longo prazos.
No final de 2001, a situação observada mundialmente mostrava que dos mais de 180 países endêmicos 20 anos atrás, restaram apenas 12 onde a hanseníase permanecia como problema de saúde pública:
- Índia 518.163
- Brasil 69.316
- Indonésia 29.225
- Myammar 13.581
- Blangladesh 13.248
- Nigéria 12.878
- Nepal 12.540
- Moçambique 11.072
- Madagascar 11.005
- Filipinas 8.749
- Etiópia 8.104
- Congo 4.863
Em 2004, nove países ainda estão nesta situação (vide tabela 1).
Como se pode observar, a Índia continua sendo o país com maior número absoluto de doentes, vindo em segundo lugar no ranking o Brasil, com casos registrados distribuídos por todos os Estados.
A distribuição da hanseníase no País não é homogênea e há muitas décadas os Estados das regiões Norte e Centro-Oeste apresentam maiores Coeficientes de Prevalência e Detecção de casos, seguidos pelos do Nordeste. Mais de 80% dos casos em registro ativo estão nas Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Sessenta por cento dos municípios (3.521) possuem pelo menos 1 caso residente diagnosticado (tabela 2).
A Região Sul é a única que já alcançou a meta de eliminação, graças às taxas dos Estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina.
A Região Sudeste apresenta o maior número absoluto, porém, por ser a mais populosa do Brasil, apresenta coeficientes bem mais baixos do que os das demais regiões.
Nos últimos anos, com os esforços realizados para capacitação de recursos humanos e ampliação da cobertura de serviços a detecção de casos, o número de casos registrados cresceu no País como um todo, particularmente nos Estados do Nordeste, a situação atual dos Estados é a seguinte:
Estados que necessitam em 2005 de esforços especiais para intensificar a estratégia de eliminação:
- Informação não permite uma análise fidedigna de tendência
Roraima, Pará, Maranhão, Rio Grande do Norte, Sergipe, Mato Grosso e Goiás
- Tendência epidemiológica nos últimos 10 a 15 anos mostra alta e/ou aumento das taxas de detecção e/ou prevalência
Piauí, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Alagoas e Bahia
Estados onde as estratégias de eliminação devem ser aceleradas:
- Estão perto do nível de eliminação e têm probabilidade de alcançar a meta até o final de 2005
Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal
- O nível de eliminação é maior do que 4 e têm probabilidade de redução
Acre, Roraima, Amazonas, Amapá, Tocantins e Espírito Santo
Estudos de tendência secular do Ministério da Saúde realizados nas décadas de 80 e 90 indicaram uma tendência decrescente da endemia no Estado de São Paulo. O mesmo fato também pode ser observado na série histórica de detecção da Divisão Técnica de Hanseníase do CVE/São Paulo, conforme pode ser observado na tabela 3.
Como se pode observar, o Coeficiente de Prevalência alcançou seu valor máximo em 1986, com 13,01/10.000 habitantes, caindo drasticamente para 1,41 no ano 2002, quando foram registrados 5.378 casos.
O Coeficiente de Detecção manteve-se ao redor de 1/10.000 habitantes, no período de 1985 a 1991 e, no período seguinte, ficou abaixo de 0.9/10.000 habitantes. Cabe destacar que nos últimos cinco anos o Programa de Controle de Hanseníase do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Dr. Alexandre Vranjac”, órgão da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, realizou campanhas de combate à hanseníase, distribuindo material de divulgação em todo o Estado e capacitando pessoal para a detecção de casos. Apesar desses investimentos, não se observou aumento no número de casos diagnosticados.
A distribuição espacial por município, dos casos detectados nos últimos anos, mostra uma maior concentração naqueles localizados nas regionais que fazem divisa com Mato Grosso do Sul e Minas Gerais, sugerindo uma provável influência migratória, uma vez que estes Estados apresentam um nível endêmico bem maior que o de São Paulo.
O Programa de Controle da Hanseníase de São Paulo considera que a endemia está sob controle, mas continua investindo continuamente na capacitação de recursos humanos e na realização de campanhas de divulgação de sinais e sintomas, porque considera viável o alcance da meta de eliminação em curto prazo. Considera ainda que as ações de vigilância epidemiológica (busca ativa, exame de contatos intradomiciliares e vacinação BCG) também cumprem papel fundamental para viabilizar o alcance da meta de eliminação em curto prazo.
REFERÊNCIAS
1. Belda W. A endemia hansênica no Estado de São Paulo (situação atual). Tendência secular, 1924-1970. Tese (Doutorado), Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. São Paulo, 1974. 322p.
2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde, Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária. Gradual Setting up Multidrug Therapy in Brasil. 1988.
3. Brasil, Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária. Estudo de tendência da hanseníase, 1992.
4. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas, Área Técnica de Dermatologia Sanitária. Guia para implantar/implementar as atividades de controle da hanseníase nos planos estaduais e municipais de saúde. Brasília, 1999.
5. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica, Área Técnica de Dermatologia Sanitária. Hanseníase: Atividades de Controle e Manual de Procedimentos. Brasília, 2001. 178p.
6. Conferência Mundial de Saúde, 44, Organização Mundial da Saúde. Genebra, 1991.
7. Gil SR, Lombardi C. Estimado de prevalência de lepra. Hanseníase Internationalis 22(2):31-34,1998.
8. Nogueira W, Gonçalves OSJ, Lessa ZL. Implantação de procedimentos especiais de vigilância epidemiológica em municípios sem detecção de casos. Apresentado no XV Congresso Internacional de Leprologia, Beijing, China, 1998.
9. São Paulo, Secretaria de Estado da Saúde, Centro de Vigilância Epidemiológica Alexandre Vranjac. Programa de Controle da Hanseníase. 1999 a 2002, São Paulo, 1998.
10. Zuniga MG. Informe de asesoría al programa de control de la enfermidad de hansen en Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária. 1987. 56p.
