Dr. Antonio Corrêa Lopes Neto (à esq.),
Prof. Dr. Eric Roger Wroclawski,
Dr. Mário Henrique Elias de Mattos |
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INTRODUÇÃO
A litíase urinária é uma entidade altamente prevalente em nosso meio, responsável em algumas situações por quadros extremamente dolorosos de cólica renoureteral. No entanto, nem todos os cálculos urinários necessitam de intervenção. Atualmente, quando é necessário um tratamento intervencionista, dispomos de várias opções minimamente invasivas, que oferecem ao paciente excelentes resultados com rápida convalescença. O surgimento da litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) e o desenvolvimento de técnicas endourológicas trouxeram a possibilidade de eliminação completa dos cálculos, com menor morbidade e menor número de procedimentos. Sendo assim, a grande maioria dos cálculos urinários pode ser resolvida com estas técnicas, reservando a cirurgia aberta convencional para situações excepcionais.(1,2)
Os excelentes resultados iniciais apresentados por Chaussy em 1980 utilizando a LEOC representaram o início de uma revolução no tratamento da litíase urinária,(3,4) com séries subseqüentes confirmando a eficácia deste método.(5) A LEOC ganhou aceitação mundial e de acordo com as recomendações da American Urological Association e da European Association of Urology é considerada a primeira opção de tratamento para a maioria dos cálculos renais e ureterais.(6,7) Justifica-se então conhecer de forma detalhada os conceitos e normas que cercam este tipo de terapêutica cada vez mais freqüente na prática clínica.
PRINCÍPIOS DA LEOC
As ondas de choque na litotripsia extracorpórea são ondas mecânicas de alta energia geradas e emitidas por uma fonte a distância do foco de atuação, que se propagam em meio líquido e penetram no corpo do paciente em direção ao cálculo.(6)
São três os principais tipos de geradores: eletroidráulicos, eletromagnéticos e piezoelétricos. Atualmente dispomos de aparelhos mais compactos, mais fáceis de manusear e que proporcionam sessões menos dolorosas, sem perda da eficiência (fig. 1).
Figura 1. Máquina de Litotripsia Extracorpórea
Dornier Compact Delta |
A LEOC é um procedimento ambulatorial, de baixa morbidade, realizado sob analgesia, sedação ou anestesia peridural. O paciente é monitorado durante a sessão com cardioscópio e oxímetro de pulso. Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e antiinflamatórios não-hormonais devem ser suspensos com sete a dez dias de antecedência e a pressão arterial sistêmica deve estar controlada, devido ao risco aumentado de sangramento nestas situações.(6,8)
O paciente é posicionado em decúbito horizontal dorsal ou ventral, com a região anatômica onde se encontra o cálculo sobre uma bolha recoberta com gel por onde as ondas de choque se propagam. Através de fluoroscopia ou ultra-sonografia o cálculo é posicionado no ponto focal (“mira”). Iniciam-se então os disparos das ondas, que se convergem para este foco, levando a fragmentação do cálculo em fragmentos menores, passíveis de eliminação espontânea (fig. 2).
Figura 2. Localização do cálculo (seta) no ponto
focal ("mira") através de fluoroscopia |
Interessante ressaltar que trabalhos recentes têm demonstrado que quanto menor a freqüência dos impulsos aplicados durante a sessão, melhores as taxas de sucesso encontradas.(9)
Em pacientes com marcapasso, além da avaliação cardiológica prévia, deve-se ter o cuidado de aplicar as ondas de choque a uma distância mínima de 10 cm do dispositivo, sendo prudente contar com a presença de um cardiologista na sala de procedimento para eventuais problemas de funcionamento do dispositivo. Estas precauções devem ser observadas principalmente quando utillizam-se geradores de energia eletroidráulicos.(6,8) Em crianças, principalmente quando a LEOC for realizada para cálculos em cálice superior, recomenda-se a utilização de uma proteção torácica para minimizar traumas pulmonares.(10)
CONTRA-INDICAÇÕES PARA LEOC
Antes de definir as situações que serão ideais para resolução com LEOC, é importante conhecer em quais casos a LEOC é proibitiva. São eles: coagulopatias não controladas, gestação (ou suspeita de gestação por atraso menstrual), hipertensão arterial sistêmica não controlada, infecção urinária não tratada, obesidade que supere as limitações técnicas do aparelho e a obstrução urinária distal ao cálculo que impeça a livre eliminação dos fragmentos.(8)
RESULTADOS DA LEOC
O objetivo da LEOC é quebrar o cálculo, dando origem a fragmentos pequenos o bastante para serem eliminados espontaneamente com o fluxo urinário (habitualmente entre 5 e 6 mm). O sucesso absoluto é traduzido pela eliminação completa do cálculo (“stone free”) após o tratamento.
A definição de quais casos serão beneficiados com LEOC é baseada nos resultados e experiência de grandes séries desenvolvidas com o passar dos anos. Vários fatores são avaliados: taxa de fragmentação, necessidade de procedimentos complementares ou reaplicações de LEOC, e o uso de outro método para a conclusão do tratamento da litíase.(8)
O sucesso terapêutico depende, além de fatores relacionados ao tipo de máquina utilizada, da anatomia da via excretora, das características e localização do cálculo.
Em relação à anatomia renal, algumas malformações podem representar obstáculo não à fragmentação dos cálculos, mas sim à sua eliminação.(11) Dentre estas podemos citar o rim em ferradura (com os melhores índices de sucesso chegando a 40%-60%),(12) os defeitos de rotação renal, as ectopias renais e o megaureter não-obstrutivo. Cálculos em rim com estenose de junção pieloureteral e em divertículos calicinais apresentam baixa probabilidade de sucesso pós-LEOC e grande possibilidade de recidiva da litíase, justificando o tratamento com cirurgia renal percutânea e resolução concomitante da anomalia renal de base.(11,13) A importância da anatomia renal nos cálculos de cálice inferior e seus resultados serão expostos adiante.
Quanto aos fatores relacionados ao cálculo, aqueles compostos de cistina e oxalato de cálcio monoidratado são os mais resistentes e os de oxalato de cálcio diidratado e ácido úrico os de menor resistência à fragmentação.(2,6,8) Assim, conhecer a constituição bioquímica dos cálculos previamente ao tratamento seria interessante na escolha do método terapêutico. Baseados neste fato, alguns autores sugerem que cálculos de aspecto arredondado, homogêneos e com aparência mais densa que o osso ao raio X simples são mais resistentes, apresentando pior prognóstico de sucesso com a LEOC.(14,15) Estudos recentes tentam correlacionar a consistência do cálculo com o coeficiente de atenuação em unidades Hounsfield (UH) verificado pela tomografia computadorizada, na tentativa de prever sua resistência às ondas de choque.(16,17) Cálculos com UH abaixo de 500 apresentaram 100% de fragmentação e quando este valor encontrava-se acima de 1.000, o sucesso da LEOC diminuía para 54%.(18)
O tamanho do cálculo também influencia no resultado final do tratamento, sendo que cálculos renais maiores que 20 mm apresentam resultados piores e necessidade de um maior número de aplicações.
A eficiência da LEOC para cálculos renais varia de 33% a 90%,(19-22) observando-se na maior parte das séries publicadas piores resultados quando os cálculos se encontram em cálices inferiores. El-Damanhouny descreveu 3.278 pacientes submetidos à LEOC com taxas de “stone-free” após três meses de 82%, 71% e 48%, respectivamente, para cálculos em cálices superior, médio e inferior.(23) Resultados similares foram apresentados por Graff: 78%, 76% e 58% em nefrolitíase de cálices superior, médio e inferior, respectivamente.(24) Sugere-se que esta menor eficácia para cálculos no cálice inferior deve-se às condições anatômicas e ao efeito gravitacional que dificultam a eliminação dos fragmentos.
Séries que avaliam especificamente o tamanho do cálculo calicinal inferior tratado por LEOC mostram que para cálculos menores que 10 mm, entre10 mm e 20 mm e maiores que 20 mm, o sucesso terapêutico varia de 70% a 76%, 56% a 74% e 33%, respectivamente.(25,26) Alguns trabalhos que relataram melhores resultados para cálculos maiores que 20 mm nesta topografia os obtiveram à custa de um maior número de impulsos, máquinas mais potentes e altas taxas de retratamento. São estes resultados pouco satisfatórios que justificam o emprego de nefrolitotripsia percutânea como primeira opção em cálculos calicinais inferiores maiores que 20 mm, cuja taxa de resolução atinge 90% a 100%.(2,25)
Com base em estudos anatômicos, a decisão terapêutica para tratar os cálculos de cálice inferior entre 11 e 20 mm vai depender dos caracteres anatômicos da via excretora. Quando a via excretora é “desfavorável”, com angulação aguda entre o cálice inferior e a pelve e infundíbulo longo-estreito, a taxa de sucesso com LEOC é de apenas 23% e naquela “favorável” é de 72%.(27) A via excretora “desfavorável” prejudica a eliminação dos fragmentos.
Nem todos os autores concordam com tais observações. Pace e col.(28) demonstraram que em um mesmo paciente, quando analisadas diferentes radiografias existem variações nas medidas do ângulo infundíbulo-pélvico inferior, questionando a eficácia clínica desta medida. Em outro trabalho prospectivo, porém com amostra pequena, as medidas anatômicas não foram significativamente diferentes entre os pacientes que se beneficiaram ou não após LEOC.(29)
O tratamento de cálculos coraliformes por LEOC, devido às suas grandes dimensões, praticamente restringe-se a método adjuvante no tratamento de cálculos residuais pós-nefrolitotripsia percutânea. Poucas são as Instituições que indicam a LEOC exclusiva nesta situação devido aos pobres resultados e necessidade freqüente de reaplicações.(30,31) Silva e col.(30) referem 53% de “stone-free” e 91,8% dos casos evoluíram com pequenos fragmentos passíveis de eliminação após a LEOC exclusiva, obtidas após número variável de aplicações (de 2 a 18 sessões consecutivas).
Nos casos de cálculos ureterais, o desenvolvimento das técnicas endourológicas, o surgimento da ureterolitotripsia intracorpórea com aparelhos de calibres mais finos e fontes de energia efetivas para fragmentação dos cálculos tornaram esta modalidade altamente atraente, principalmente pelos excelentes resultados e possibilidade de resolução imediata ao término da intervenção.(32) Mesmo assim, a LEOC permanece como a 1ª opção de tratamento para cálculos em ureter proximal e médio, devido a sua menor invasibilidade e alta eficiência. Netto.(33) demonstrou 94,7% de sucesso com a utilização da LEOC para ureterolitíase, assim como Singh, que tratou 130 cálculos de ureter proximal com LEOC com eficácia de 83%.(34)
Ainda gera controvérsia qual a melhor opção para cálculos de ureter distal, pois os resultados com ureteroscopia variam de 90% a 98% “stone-free”, o que torna tal opção muito atraente.(32,35,36) Alguns autores acreditam que para cálculos nesta posição, a LECO deve ser considerada quando ocorrer falha do tratamento ureteroscópico.(37) Metanálise recente concluiu que tanto a LEOC quanto a ureteroscopia são procedimentos aceitos para o tratamento de cálculos ureterais distais, com resultados semelhantes.(38)
INDICAÇÕES ATUAIS PARA LEOC
Dados de literatura indicam que a LEOC é atualmente o tratamento de eleição para a maioria dos pacientes com cálculos renais ou ureterais.
Devemos considerá-la a primeira opção para cálculos renais menores que 20 mm de diâmetro. Cálculos de dimensões maiores ou cálculos coraliformes requerem habitualmente mais de uma aplicação e/ou procedimentos auxiliares (como colocação de cateter ureteral tipo duplo J para prevenir complicações obstrutivas) com resultados inferiores, custos mais elevados e maior morbidade pelo número excessivo de sessões. Sendo assim, nestas circunstâncias a nefrolitotripsia percutânea representa atualmente a melhor opção terapêutica, seguida por LEOC para cálculos residuais, se necessário.
Cálculos em cálice inferior representam, como previamente comentado, situação particular. Mesmo assim, a LEOC é habitualmente indicada para cálculos menores que 10 mm ou entre 11 e 20 mm com anatomia calicinal “favorável” para drenagem. Em caso contrário ou para cálculos maiores que 20 mm, a possibilidade de nefrolitotripsia percutânea deve ser oferecida ao paciente.
Cálculos em anatomia renal complexa, como estenose de junção ureteropiélica, divertículo calicinal, rim em ferradura e ectopias renais apresentam resultados ruins com a LEOC. Caso seja optado pela LEOC, o paciente deve estar ciente da possibilidade de insucesso. Aqui talvez estejam representadas as raras situações onde a cirurgia aberta ainda encontra indicação.
Para cálculos ureterais deve-se lembrar que quando menores que 5 mm existe mais de 90% de probabilidade de eliminação espontânea, podendo se aguardar por quatro a seis semanas quando o paciente encontra-se assintomático, com função renal preservada e sem sinais de infecção. Tal acompanhamento deve ser rigoroso, pois o desenvolvimento de qualquer das situações descritas implica a necessidade de tratamento intervencionista.
Quando indicado tratamento, a LEOC é geralmente a 1ª opção para aqueles cálculos localizados no ureter proximal e médio. Na porção distal existe controvérsia entre a LEOC e técnicas endourológicas como ureterolitotripsia intracorpórea, em razão dos excelentes resultados de ambas.
COMPLICAÇÕES
A taxa global de complicações é considerada relativamente baixa, variando de 2% a 5% nas principais séries.(39,40) Basicamente decorrem (1) da ação mecânica direta das ondas de choque sobre o parênquima renal (hematúria, contusão renal e hematomas perirrenais ou pararrenais) ou tecidos adjacentes (eritema cutâneo e/ou petéquias, pancreatite aguda, gastroduodenite aguda, arritmias cardíacas ou contusões pulmonares) ou (2) em decorrência da migração dos fragmentos: obstrução urinária e cólica renoureteral. Quadros infecciosos são pouco freqüentes, habitualmente caracterizados por pielonefrite aguda e em situações extremas urosepse.(41,42)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mesmo com a evolução das técnicas endourológicas, a LEOC mantém-se como primeira escolha de tratamento para a maioria dos cálculos renais e ureterais por apresentar bons resultados, baixa morbidade e menor custo. É importante frisar que casos de cálculos obstrutivos, prejuízo da função renal ou quadro doloroso intenso indicam situação de urgência, onde muitas vezes as técnicas endourológicas ou derivações urinárias com stent ureteral ou nefrostomia trazem resultado mais imediato, apesar de mais invasivas. Desta forma, o profissional que atende a pacientes litiásicos em sua prática clínica deve conhecer as diversas formas de tratamento e constantemente atualizar seus conceitos a fim de oferecer o melhor para cada caso em particular.
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