Dra. Valéria Baraldi Melhado |
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Um rápido e seguro meio de acesso às vias aéreas (VA) e o controle da ventilação pulmonar ainda são um desafio à ciência médica, apesar de toda a tecnologia atual.
Desde a antigüidade o ser humano sabe da importância de se preservar a via aérea. Diz a história que Asklepíades de Bithinia (124-156 a.C.) praticou respiração boca a boca em um indivíduo que, por já ser tido como morto, seria incinerado, devolvendo-lhe assim a vida.(1)
Em 1543, Vesalius manteve uma porca viva através de um tubo introduzido diretamente na traquéia, experiência repetida com um cão, perante a Royal Society of London em 1667 por Robert Hooke, demonstrando os efeitos vitais da ventilação sobre o animal.(2)
No que se refere à intubação endotraqueal (IT) aplicada à anestesia, foi John Snow (1848-1924), em 1871, o primeiro a relatar seu uso em animais, através de traqueostomia. Feito que foi estendido à prática clínica por Trendelemburg.(2)
Desde então, a técnica de IT sofreu vários aprimoramentos, entre os quais o uso da lâmina curva a partir da década de 1940. Com a introdução dos relaxantes musculares, a IT torna-se um procedimento relativamente seguro e rotineiro, chegando aos dias de hoje bem definido e universalmente aceito. Sob o ponto de vista técnico, praticamente não houve nada de realmente novo nesta área, apenas aperfeiçoamento das condutas e materiais já há muito existentes. No entanto, o método de IT não é isento de sérias complicações e falhas, além do que, para sua realização, ser necessário equipamento especial e um adequado treinamento.
Portanto, era preciso buscar um caminho alternativo através de outros métodos para o controle da VA, que fossem eficazes e ao mesmo tempo mais fáceis de ser empregados e menos invasivos que os convencionais.
Há mais de 110 anos, Joseph O’Dwyer, pediatra norte-americano, obteve sucesso ao ventilar pacientes com difteria, utilizando sua técnica de “intubação da laringe” através de um dispositivo cônico que se adaptava próximo à entrada da laringe. Mais tarde associou a este recurso um sistema de ventilação artificial a fole, antes utilizado em pacientes traqueostomizados, que fora desenvolvido por seu conterrâneo colega cirurgião, George Fell. Este conjunto recebeu o nome de “Aparelho de Fell-O’Dwyer” (fig. 1).
Figura 1. Aparelho de Fell-O’Dwyer
Aparelho de Fell-O’Dwyer: 1887, fabricado em aço niquelado com 3 ponteiras cônicas
de aço e 2 de “vulcanita”. O ar oriundo de uma sanfona de pé passava aos pulmões
através de ponteiras graduadas que eram introduzidas na laringe.
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Na década de 1930, Leech, na tentativa de simplificar os meios de ventilação até então disponíveis, propôs, principalmente como opção às técnicas de IT bastante difíceis com os recursos da época, um novo método para o controle da VA usando uma menor manipulação instrumental da laringe. Seu dispositivo ficou conhecido como “Ampola Faríngea”, um instrumento inovador na forma de um cilindro distensível de látex macio acoplado a um tubo, que se adaptava ao contorno da faringe, produzindo assim uma vedação ao seu redor.(1) Este dispositivo foi utilizado com sucesso para ventilar pacientes em anestesias com ciclopropano, principalmente devido à facilidade em ser introduzido na faringe com níveis superficiais de anestesia. No entanto, perdeu seu valor com o advento dos agentes bloqueadores neuromusculares e dos tubos endotraqueais com balão(2) (fig. 2).
Figura 2. Ampola Faríngea
Dispositivo desenvolvido por Leech para o controle da VA.
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Foi somente na década de 1980 que Archibald I. J. Brain (fig. 3), um anestesiologista seguindo a mesma linha de raciocínio de Leech, desenvolve pela primeira vez um dispositivo supraglótico de uso prático e que permite de maneira eficaz uma continuidade aérea entre as VA inferiores e o meio exterior. Brain denominou este novo recurso de “Máscara Laríngea”.(4-6)
Figura 3. Dr. Archie Brain
Inventor da Máscara Laríngea. Em 1981 fez o primeiro protótipo da ML unindo com cola um
manguito de borracha de uma máscara pediátrica nasal de Goldman a uma ponta cortada
diagonalmente de um tubo plástico. Vários outros protótipos com modificações e diferentes materiais se
seguiram até 1988, quando a ML tradicional passou a ser comercialmente disponível.
A biblioteca da Reading Pathological Society do Royal Berkshire Hospital (Reading, Inglaterra, UK)
guarda os remanescentes dos protótipos originais feitos na época. |
A Máscara Laríngea (ML) é um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padrão de 15 mm e termina em uma pequena máscara com um suporte periférico inflável, que forma uma vedação à volta da entrada laríngea. (figs. 4 e 5 a/b). Seu aprimoramento se deu a partir de exaustivos estudos anatômicos e funcionais da laringe humana. Na época, trabalhando no Royal London Hospital em Whitechapel (Londres, Inglaterra), Brain observou que a forma das máscaras nasais de Goldman, utilizadas em anestesia para procedimentos odontológicos ambulatoriais, em muito se assemelhavam aos modelos laríngeos em gesso que vinha estudando, e que estas poderiam ser modificadas para ser usadas diretamente sobre a laringe, ao invés do nariz. Ao sobrepor o manguito adaptado destas máscaras nasais sobre peças anatômicas de laringe adulta, reparou que se acoplavam de forma satisfatória. O manguito se ajustava bem sobre os seios piriformes e os arcos da máscara correspondiam quase exatamente à forma triangular da hipofaringe.(4-6) Como seu objetivo era desenvolver um meio que pudesse corrigir de forma eficiente e rápida uma via aérea obstruída, sendo ao mesmo tempo simples e atraumático em sua colocação, Brain teve a idéia de acoplar a essa pequena máscara nasal modificada um tubo por onde pudesse ventilar o paciente. Após vários protótipos, utilizou pela primeira vez a sua então “Máscara Laríngea”, no verão de 1981, em uma herniorrafia rotineira no William Harvey Hospital em Ashford, Kent, Inglaterra. Em 1983 introduziu um novo manguito de alto volume e baixa pressão, que melhor se conformava às estruturas laríngeas, chegando à forma básica da ML que persiste até hoje.(4,7) Atualmente, além desse modelo tradicional, existem outros tipos distintos de ML com finalidades mais específicas, entre estas a de intubação traqueal e drenagem esofágica.
Figura 4. ML pronta para ser utilizada |
Figura 5. |
A enorme vantagem da ML está no fato desta dispensar laringoscopia para sua inserção, além da rapidez no acesso e controle da via aérea (fig. 6).
Figura 6. Etapas da inserção da ML:
seqüência mostra do início até a ML em posição final.A ML é normalmente inserida muito
rapidamente, permitindo que se estabeleça uma ventilação satisfatória na maioria dos
casos em poucos segundos. Dependendo do treinamento, o índice de sucesso na inserção
da ML torna-se bastante elevado. |
Inicialmente utilizada apenas como um recurso para ventilação em anestesia, logo a ML foi consagrada como instrumento indispensável também no acesso emergencial e suporte ventilatório transitório ou definitivo em situações de via aérea difícil.
Pela sua eficácia e facilidade no uso, a ML é considerada por muitos autores como sendo o maior desenvolvimento como recurso individual para o manuseio da VA que surgiu nas últimas décadas.
Uma prova disso é que desde seu lançamento a ML já foi utilizada com sucesso por mais de 150 milhões de pacientes em todo o mundo, e atualmente 50% a 80% das anestesias gerais de rotina em alguns centros europeus são realizadas exclusivamente sob este método. A ML tem hoje suas indicações bem definidas, sendo considerada imprescindível no arsenal médico de rotina e principalmente na emergência.(7)
Figura 7. Máscara Laríngea Convencional Reutilizável
ML - tubo semicurvo, que se inicia em um conector padrão de 15 mm e termina em uma
pequena máscara constituída por um manguito pneumático inflável.
Econômica - esterilização por autoclave. Encontra-se disponível em vários tamanhos,
atendendo desde o recém-nascido ao adulto. |
Em nosso meio, foi introduzida em 1989 e hoje se encontra em uso corrente nos principais centros do país. A primeira divulgação pública da ML no Brasil ocorreu durante o 39º Congresso Brasileiro de Anestesiologia, em 1992, seguida posteriormente por outras de vários autores.(8-12)
Hoje, as ML são produzidas por diversos fabricantes em borracha de silicone especial de padrão médico ou em plásticos, dependendo do modelo e indicação.
INDICAÇÕES PARA OUSO DA ML
Afora as já conhecidas indicações para o uso da ML em procedimentos anestésicos de rotina, onde esta, respeitadas suas limitações, muitas vezes substitui o tubo endotraqueal e a máscara facial com vantagens,(13) também a ML tem sua utilização consagrada entre os recursos de primeira escolha no manuseio da via aérea difícil (VAD) e em situações emergenciais relacionadas à via aérea e reanimação.(14-16) Neste sentido, o papel da ML já se encontra plenamente estabelecido e seu uso está incluído nas rotinas para abordagem da VAD em todo o mundo.
Por suas características, a ML tem se mostrado especialmente útil neste aspecto por possibilitar um acesso mais simples, não-invasivo e geralmente rápido à via aérea, com um mínimo de trauma tissular. É um método relativamente bem tolerado, inclusive em pacientes acordados. Ao contrário do tubo endotraqueal, a dificuldade de se visualizar a laringe não é um limitante ao uso da ML, uma vez que sua colocação independe dos fatores que predizem o índice de dificuldade de intubação. A ML também é empregada com sucesso como meio condutor para um fibroscópio e posterior intubação traqueal. Portanto, o uso da ML se associa a uma relação bastante favorável de risco/benefício em situações em que prevalece uma significativa incidência de morbidade e mortalidade.(16)
Figura 8. Máscara Laríngea Descartável
Diferentes versões da ML descartável, já esterilizada e pronta para o uso imediato:
(A) – ML com curva anatômica pré-formada em “L” – sua inserção é mais fácil;
(B) – ML convencional fabricada em PVC;
(C) – ML convencional fabricada em silicone;
Também disponíveis em vários tamanhos, do recém-nascido ao adulto. |
A via aérea através de uma ML é hoje a primeira alternativa a ser considerada, tanto em pacientes pediátricos como em adultos, onde a intubação traqueal não foi possível e a ventilação sob máscara facial se mostre difícil, ou mesmo impossível.
Dentre os diversos meios para o controle da VA, a inserção de uma ML é aquele em que muitas vezes o profissional tem maior familiaridade, já que este método é muito utilizado em anestesias de rotina e a ML, um recurso geralmente disponível para uso imediato.
Em outubro de 2002, a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) publicou uma atualização do Algoritmo da VAD com a ML incluída em situações já bem definidas:(15,16)
1. ML como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente acordado;
2. ML como via aérea definitiva para prosseguir o caso; na situação de não-emergência (paciente anestesiado que não pode ser intubado, mas ventila satisfatoriamente com máscara facial),
3. ML como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente anestesiado que pode ser ventilado, mas não intubado; ML na situação de emergência “não intubo, não ventilo”, como um dispositivo salva-vidas;
4. ML como conduto para intubação traqueal direta nos casos “não intubo, não ventilo”.
O fato de a ML ser menos reflexógena e, portanto, melhor tolerada em posição que um tubo endotraqueal, faz com que esta seja bem indicada em situações em que há dúvida quanto ao momento da desintubação, ou se busque minimizar a brusca mudança nos padrões ventilatórios conseqüentes à retirada do tubo traqueal. Desta maneira, a ML atuaria como uma ponte, durante e após o período de desintubação traqueal, permitindo assim que a ventilação seja monitorada, ou mesmo assistida por mais tempo até uma melhor recuperação do paciente.(15,16)
As restrições formais ao uso da ML são conhecidas e as mais importantes são: pacientes com maior risco de regurgitação do conteúdo gástrico, baixa complacência pulmonar ou alta resistência à ventilação e alterações anatômicas.
As contra-indicações ao emprego da ML relacionadas a maior risco de regurgitação e baixa complacência pulmonar são evidentes para casos de rotina. Contudo, nas situações emergenciais as vantagens da ML como um dispositivo para garantir de imediato as vias aéreas excedem as contra-indicações.
CONCLUSÃO
Desde o seu lançamento a ML tem sido amplamente aceita como uma via aérea artificial de uso generalizado e comum em anestesia e no manuseio da via aérea difícil.
Há numerosos relatos de casos e situações clínicas onde o pronto uso da ML foi imprescindível para a vida de pacientes nos quais a intubação se mostrara extremamente difícil e a ventilação por máscara facial, impossível. A ML já provou ter um papel primordial no manuseio da via aérea, quer em situações de rotina como em emergências. Hoje seu uso é comum e faz parte do dia-a-dia de quem lida com VA, em atendimento pré-hospitalar, centro cirúrgico, maternidade, pediatria, terapia intensiva ou onde quer que exista a possibilidade de uma situação de reanimação respiratória.
REFERÊNCIAS
1. Vaca JM, Cabal JV, Camarero EJ, Vega A. La máscara laríngea. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992;39:28-33.
2. Applebaum EL, Bruck DL. Tracheal intubation. WB Sauders Co. Philadelphia, USA, 1976.
3. Leech BC. The pharyngeal bulb gasway: a new aid in cyclopropane anesthesia. Anesth Analg 1937;16: 22-25.
4. Brain AIJ. The laryngeal mask - A new concept in airway management. Br J Anaesth 1983;55:801.
5. Brain AIJ. Three cases of difficult intubation overcome by the laryngeal mask airway. Anesthesia 1985;40:353-55.
6. Brain AIJ, McGhee TD, McAteer EJ et al. The laryngeal mask airway - Development and preliminary trials of a new type of airway. Anesthesia 1985;40:356-61.
7. Brinacombe J. The advantages of the LM over the tracheal tube or facemask: A meta-analysis. Can J Anaest 1995;42:1017-29.
8. Teles ASS, Gerez MC, Fortuna AO et al. Alterações cardiovasculares na colocação da máscara laríngea (ML): Indução com etomidato e alfentanil. Rev Bras Anest 1992;42:(Supl 15).
9. Lauretti GR. Máscara laríngea - Uma inovação que veio para ficar. Rev Bras Anest 1993;43.
10. Lorenzini C. Uso da máscara laríngea: Relato de caso. Rev Bras Anest 1994;44.
11. Bello JA, Gonzaga A, Kimachi PP, Bello CN. ML em anestesia pediátrica ambulatorial. Rev Bras Anest 1995;45(supl.19):CBA074.
12. Fortuna AO, Melhado VB, Fortuna A. Máscara Laríngea. In: Vianna PTG, Ferez D. Atualização em Anestesiologia v. II, São Paulo, Âmbito Editores 1996.
13. Brinacombe J. The advantages of the LM over the tracheal tube or facemask: A meta-analysis. Can J Anaest 1995;42:1017-29.
14. Melhado VB, Fortuna AO. Via Aérea Difícil, em: Vários editores - Curso de educação à distância em anestesiologia. v. IV, Comissão de Ensino e Treinamento – SBA, São Paulo, Office Editora 2004.
15. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthe-siologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesio-logy 2003;98:1269-1277. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/Difficult%20Airway.pdf.
16. Melhado VB, Fortuna AO, Alarcon JB. A Máscara Laríngea na Via Aérea Difícil, em: Manual Clínico da Via Aérea Respiratória, Alarcon JB, Mesa A. São Paulo: Artes Médicas 2004.
