Dr. Daniel Grabarz |
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Os sarcomas de partes moles (SPM) fazem parte de um grupo de tumores sólidos raros com origem no tecido mesenquimal de suporte.
Nos EUA ocorrem cerca de 6.500 casos novos anualmente, enquanto no Brasil dados do INCA revelam 2,8 casos por 100.000 habitantes.
Com relação à apresentação clínica, normalmente o paciente apresenta-se com uma massa tumoral indolor, podendo ou não estar associada a um trauma, sendo que em grande parte dos casos a massa já tem mais de 5,0 cm ao diagnóstico.
Os SPM podem ocorrer em qualquer sítio anatômico, com 50% dos casos acometendo as extremidades, 2/3 nos membros inferiores e 30% desses casos são intra-abdominais, ocorrendo no retroperitônio ou em vísceras.
Os tipos histológicos mais comuns são o fibroistiocitoma maligno, o lipossarcoma e o leiomiossarcoma.
O diagnóstico deve sempre levar em conta a avaliação histopatológica, avaliando-se o tipo de biópsia a ser realizado após exames de imagem com Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética, que avaliam o compartimento muscular envolvido pelo tumor, bem com o envolvimento de estruturas ósseas e neurovasculares.
O estadiamento destes tumores é realizado com o auxílio da sexta edição do TNM e do estadiamento da “AJCC” American Joint Committee Cancer, onde se levam em conta o grau, tamanho do tumor, profundidade e presença de metástases. Com relação aos fatores prognósticos, entre 1.041 pacientes com SPM de extremidades estudados pelo grupo do Memorial Sloan Kettering de Nova York (MSKCC) com sobrevida de 76% em cinco anos apresentavam maior risco de recorrência local aqueles com > 50 anos, doença recidivada, margens cirúrgicas positivas, enquanto aqueles com tumores > 5,0 cm, alto grau histológico, localização profunda apresentavam maior risco para recorrência a distância.
O tratamento standard consiste na cirurgia. Questões como a sua extensão devem ser bastante discutidas com equipe multidisciplinar, bem como o papel da radioterapia neo-adjuvante ou pós-operatória. Nos anos 70, as taxas de amputações chegavam a 50% dos casos, atualmente somente 5-10% dos casos são levados a amputação. A ressecção “em bloc” é o procedimento cirúrgico mais comum, normalmente retirando-se 2,0 cm de tecido normal em todas as direções, com ressecção limitada da pele.
A radioterapia consiste na adição de doses moderadas de radiação comfinalidade de inativar extensões tumorais microscópicas, permitindo a preservação do membro e a sua função. Vários trabalhos da literatura consagram a radioterapia adjuvante como tratamento fundamental em termos de melhora de controle local em pacientes portadores de SPM de extremidades submetidos a cirurgia conservadora com margens negativas ou minimamente positivas microscopicamente.
A radioterapia pode ser utilizada de maneira externa com uso de aceleradores lineares e planejamento tridimensional pós ou pré-operatória ou a braquiterapia de alta ou baixa taxa de dose, sendo que a utilização da radioterapia pré-operatória permite uma melhor definição do alvo a ser tratado com a possibilidade de poupar tecidos normais, enquanto a radioterapia pós- operatória possibilita a avaliação das margens cirúrgicas finais.
Alguns estudos prospectivos realizados pelo National Cancer Institute envolvendo pacientes com SPM de alto grau de extremidades, submetidos a amputação ou a ressecção local ampliada mais radioterapia, mostraram sobrevidas livre de doença comparáveis nos dois grupos, bem como a importância da adição da radioterapia no controle local nos pacientes com tumores de alto grau submetidos a ressecções amplas.
A braquiterapia de alta taxa de dose consiste na colocação de cateteres removíveis no intra-operatório para a passagem de fonte radioativa com Ir-192. Esse método permite a avaliação do leito tumoral e também permite a realização de altas taxas de radiação localizada, poupando tecidos normais adjacentes.
Colocação de cateteres de braquiterapia
em leito tumoral |
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A braquiterapia pode ser realizada como técnica complementar à radioterapia externa ou como monoterapia. A braquiterapia exclusiva-monoterapia é indicada nos casos de cirurgia com margens cirúrgicas negativas, alto grau histológico, pequeno volume tumoral e em crianças, sendo um bom método, poupando doses altas de radiação em estruturas de crescimento. As doses de braquiterapia de alta taxa variam de 45 a 50 Gy em seis a oito dias, em duas frações diárias.
A braquiterapia complementando a dose de radioterapia externa pode ser utilizada em pacientes operados com margens cirúrgicas negativas, comprometidas, doença residual, recidivada, com doses entre 15 a 20 Gy, em duas frações diárias. MiSon Chun et al. avaliaram 17 pacientes com SPM primários e recorrentes submetidos a cirurgia e a radioterapia externa mais braquiterapia de alta taxa de dose, com um follow-up de 13 a 60 meses, sem recorrência local e sem neuropatia e ou fibrose significativa.
Podemos concluir que a despeito de haver muitos trabalhos com braquiterapia de baixa taxa de dose, a braquiterapia de alta taxa de dose vem ganhando espaço, principalmente em países do Terceiro Mundo, onde os seus custos são mais baixos, com taxas de controle local semelhantes.
E necessário ainda que tenhamos estudos com maior número de pacientes e maior tempo de seguimento.
REFERÊNCIAS
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