Prof. Dr. Sérgio Lago |
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A elevação do CA 125, considerado o mais fiel marcador para câncer de ovário atualmente disponível, sem nenhuma outra evidência de doença detectável, constitui a chamada “recidiva química”; situação em que o oncologista usualmente enfrenta alguma dificuldade sobre a conduta a ser tomada.
O CA (cancer antigen) 125 é uma glicoproteína de alto peso molecular que se encontra elevada no sangue em mais de 80% das pacientes com câncer de ovário. Existe também em fluidos de secreção peritoneal e pleural. Sua detecção usual é feita por técnica que emprega anticorpo monoclonal específico contra o antígeno-proteína CA 125.
Marca os tumores epiteliais não-mucinosos.(1-3)
Antes de tratar do título propriamente dito, acredito que sejam elucidativas algumas considerações.
SCREENING
Como método de screening não é universalmente aceito por elevar-se em várias outras situações não-neoplásicas: gravidez, período menstrual, endometriose, doença inflamatória pélvica, hepatite, cirrose, etc. Pode estar expresso em neoplasias malignas de mama, endométrio, pulmão, tubo gastrointestinal e outras.
Para ser considerado válido como método de screening, deveria detectar a maioria dos tumores malignos do ovário em fase precoce e sem falsos-positivos, o que não acontece com este marcador. Mesmo assim, o estudo do Dr. Steven Stakes, bioestatístico no respeitado Massachusetts General Hospital, em Boston, confirma a detecção de 40% em casos iniciais nas 28 portadoras de câncer de ovário evidenciadas no screening de 22.000 mulheres saudáveis. Ele afirma que o intervalo entre o desenvolvimento clínico dos tumores e sua detecção pelo marcador é de 1,9 anos e que este seria o motivo na descrença do método, cuja periodicidade foi a cada três anos. Outros estudos, no entanto, foram pouco significativos mesmo quando a determinação do marcador foi avaliada a cada seis meses em mulheres com elevação inicial superior a 30 U/ml.(4)
NÍVEIS DO CÂNCER 125
A maioria dos laboratórios considera ser 35 U/ml o valor máximo de normalidade.
Sabemos que as mulheres pré-menopáusicas (especialmente em fase menstrual) podem apresentar valores acima do “normal”, sem nenhum significado de caráter neoplásico.
A correlação quantitativa dos níveis deste marcador com o volume tumoral nunca foi convincentemente demonstrada.(3) Desta forma, o nível inicial (antes do tratamento) do CA 125 não deve ser considerado fator prognóstico confiável por ter limitada relevância clínica.
A especificidade para marcar tumor epitelial de ovário depende do nível: 13,1% das pacientes com CA 125 > 65 U/ml apresentam outras patologias não-malignas e 10,2% apresentam tumores não-ginecológicos. Este percentual (no grupo não-malignas) cai a 3% quando o marcador é igual ou superior a 1.000 U/ml. Nesta última condição é de 89% o índice de positividade para neoplasia ovariana.(5)
MONITORIZAÇÃO
Com certeza, sua maior utilidade sempre que se determine o valor pré-tratamento.
Pacientes com CA 125 elevado que assim se mantêm após cirurgia inicial (ou de “second look”) certamente apresentam doença residual. O mesmo raciocínio é valido quanto ao tratamento quimioterápico; se não houver queda expressiva (ou normalização) do marcador, com certeza o tratamento não está sendo eficaz. Caso os níveis se elevem, indiscutivelmente estaremos diante de doença progressiva que exige troca terapêutica.(6)
Concluído o tratamento, deve ser solicitado de rotina em visitas de follow-up. Aqui começam as dificuldades, pois não raro este marcador se eleva em pacientes absolutamente assintomáticas e sem o menor sinal de doença ativa. Como proceder frente a:
Recidiva química
O critério “clássico” é não reiniciar nenhum tratamento quimioterápico sem evidência de doença evolutiva. O fundamento dessa conduta está baseado na não comprovação de benefício clínico do tratamento em aumento de tempo livre de doença ou sobrevida antes do aparecimento de sinais e sintomas objetivos. Existem dados que sugerem ser de quatro a seis meses o intervalo entre a alteração do marcador e a evidência clínica da recidiva.(7) O tratamento precoce atual das recidivas, além de não trazer nenhuma vantagem conhecida, ocasiona, com certeza, comprometimento na qualidade de sobrevida (QoL).(8) Falamos em “clássico” porque este é um critério que provavelmente mudará; novas e melhores drogas (maior especificidade tumoral com menores efeitos indesejáveis) possivelmente consigam manter uma boa qualidade de vida com ganho real em sobrevida ou tempo livre de doença.
Até o momento, diante de uma “recidiva clínica” a única droga aceita é o tamoxifeno na dose de 40 mg/dia; excelente tolerância, mínimos paraefeitos e resposta clínica em torno de 20%.(9) Embora com experiência extremamente restrita (dois casos), tentamos usar dose menor (20 mg) com conseqüente nova elevação do marcador, que se normalizou após retorno à dose originalmente preconizada. Obviamente, este tipo de informação isolada necessita de comprovação com um maior número de casos.
Segundo o Dr. John Cavanagh (M.D.Anderson – Texas), outra possibilidade seria o emprego de inibidores da aromatase.(10) Alguns anos após, tentamos e nossa experiência com anastrozol foi frustrante, em câncer avançado de ovário.
Nas pacientes em que todas as possibilidades terapêuticas foram esgotadas, é muito discutível o uso deste marcador, pois sua elevação (principalmente em pacientes oligossintomáticas) não se traduzirá em nenhum benefício terapêutico, mas com toda a certeza será mais uma preocupação para a paciente e seu médico.
REFERÊNCIAS
1. Ozols RF et al. In: DeVita VT, Hellmann S, Rosenberg AS, editors. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. New York: Lippincot-Raven 1997;1502-09.
2. Bast RC et al. A radioimmunoassay using a monoclonal antibody to monitor the course of epithelial ovarian cancer. New England Journal of Medicine 1983;309:883.
3. Welander CE. What do CA 125 and other antigens tell us about ovarian cancer bio-logy? Gynecologic Oncology Laboratory, Institute for Ginecologyc Oncology, Atlanta, GA. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1992;155:85-93.
4. Einhorn N et al. prospective evaluation of serum CA 125 levels for early detection of ovarian cancer. Obster Gynecol 1992;80:14.
5. Eltabbakh GH et al. Serum CA-125 measurements >65 U/ml. Clinical Value. J Reprod Med 1997 Oct;42(10):617-624.
6. Rustin GJ et al. Use of CA 125 to define progression of ovarian cancer in patients with persistently elevated levels. J Clin Oncol 2001 Oct 15;19(20):4054-7.
7. Pfisterer J. Treatment for recurrence: When and How? In: Proceedings of the 1st. Euro-pean Conference-Perspectives in Gynecologic Oncology; 2002 Nov 9-10; Munich, Germany 2002;69.
8. McGuire W. Management of the Patient With Recurrent Ovarian Cancer. In: Educational Book of the 38th ASCO Meeting; 2002 May 18-21; Orlando, FL, USA, 2002;530.
9. Ozols R. Management of recurrent disease: Chemotherapy: Standard. In: Second European Symposium on Ovarian Cancer; 2002 Sep 19-21; Clermont-Ferrand, France; 2002;39.
10. Comunicação pessoal: Dr. John Cavanagh em Caxias do Sul, RS, abril de 1992.
