Profa. Kátia Grillo Padilha (à esq.) e
Profa. Dra. Silvia Regina Secoli
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INTRODUÇÃO
Os protocolos de tratamento farmacológico dos pacientes com leucemia mielóide aguda (LMA) envolvem complexa polifarmácia, durante e após a quimioterapia antineoplásica, especialmente na terapia de suporte. Assim, a prescrição simultânea de vários medicamentos, de grupos distintos, é uma prática clínica comum, que visa erradicar a população de células malignas da medula óssea, aliviar reações colaterais, prevenir e tratar complicações decorrentes da doença e da terapia, proporcionando maior conforto e menor risco de morte ao paciente.
São utilizados medicamentos antineoplásicos, antimicrobianos, antieméticos, analgésicos, entre outros, que, invariavelmente, são necessários e por isso prescritos de modo simultâneo em algum momento do tratamento, situação que eleva o potencial para a ocorrência de interações medicamentosas (IMs).
As IMs ocorrem quando o efeito de um medicamento (objeto) é alterado por outro (precipitador). Essas IMs podem ser benéficas ou prejudiciais à terapia. São benéficas quando resultam em diminuição de efeitos indesejados, ampliação da eficácia e redução da dosagem dos medicamentos. São prejudiciais à medida que potencializam a toxicidade dos agentes, acarretam ineficácia terapêutica ou causam reações adversas (RAMs) com distintos graus de gravidade, ampliando o tempo de hospitalização e colocando em risco a vida do paciente.(1-6)
As respostas das IMs são complexas e os efeitos clínicos não ocorrem em todo paciente com o mesmo grau de intensidade. A gravidade depende, além da dose e das características farmacocinéticas, farmacodinâmicas e farmacêuticas do medicamento, de fatores relacionados ao paciente, como idade, genética, estado fisiopatológico, tipo de dieta, e daqueles que envolvem a administração dos medicamentos (via, intervalo e seqüência da administração).(1,2,4,5)
No processo da administração de medicamentos, a equipe de enfermagem desempenha um papel essencial, podendo executar ações que incluem da avaliação clínica e laboratorial diária do paciente ao planejamento do aprazamento da prescrição (estabelecimento dos horários de administração dos medicamentos), no intuito de evitar complicações relacionadas à via de administração, toxicidade dos medicamentos e IMs.(7,8)
As IMs relacionadas às falhas no planejamento assistencial de enfermagem, especialmente relacionadas ao aprazamento, constituem ocorrências adversas pouco valorizadas pelo enfermeiro. Observa-se, no cotidiano das unidades hospitalares, que as associações de diferentes medicamentos administrados em um mesmo horário, ou numa única via intravenosa, são atividades corriqueiras incorporadas a uma prática nem sempre pautada em fundamentos teóricos consistentes.
No entanto, segundo a National Coordinating Council For Medication Error Reporting and Prevention,(9) incidentes evitáveis, tais como as IMs indesejáveis, relacionados ao uso dos medicamentos que estão sob controle de profissionais da saúde são considerados erros de medicação. Assim entendido, constata-se que o aprazamento dos medicamentos carece de maior atenção dos enfermeiros, tanto no campo prático quanto no investigativo.
Diante do exposto, o presente estudo buscou traçar o perfil do tratamento farmacológico dos pacientes com LMA e analisar o aprazamento da prescrição realizado pela equipe de enfermagem.
MATERIAL E MÉTODO
O estudo retrospectivo de natureza descritiva foi desenvolvido em uma unidade de hematologia de um hospital público de referência no atendimento de LMA, localizado no município de São Paulo. A amostra foi composta de 22 prontuários de pacientes internados para tratamento de LMA, que atenderam aos seguintes critérios de seleção: primeira internação para tratamento quimioterápico da fase de indução da remissão e utilização do protocolo citarabina + idarrubicina.
A coleta de dados foi realizada no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico do hospital, após a aprovação, inclusive dos aspectos éticos, do projeto pela Diretoria Administrativa do Hospital e Chefia da Clínica de Hematologia do serviço. A lista de prontuários foi obtida com a equipe médica responsável pelos pacientes.
As informações referentes ao tratamento farmacológico foram obtidas através da análise das prescrições médicas realizadas durante o período de internação do paciente. As soluções eletrolíticas e os hemoderivados não foram incluídos no estudo.
Os dados foram coletados por meio de uma ficha composta de duas partes. A primeira abrangeu dados de identificação do paciente (registro, sexo, idade, tipo de leucemia, tipo de acesso venoso, tempo de internação); a segunda contemplou a identificação dos medicamentos e o aprazamento (nome, via e horários de administração).
A classificação terapêutica dos medicamentos foi baseada no sistema Alfa, que contempla os aspectos alfabéticos, terapêuticos e mnemônicos.(10) Para análise das associações consultou-se literatura especializada.(1-4,6,11-13) Os dados numéricos foram submetidos à análise estatística descritiva.
RESULTADOS
Caracterização dos pacientes
A caracterização dos pacientes (tabela 1) aponta que houve predomínio de adultos jovens, do sexo masculino, com leucemias do tipo M2, que utilizavam cateteres venosos periféricos e permaneceram hospitalizados por mais de 30 dias.
Perfil do tratamento farmacológico
Os esquemas prescritos aos pacientes foram compostos por agentes de várias classes terapêuticas, totalizando 48 medicamentos distintos. Na figura 1 observa-se que o grupo dos quimioterápicos (58,9%), que incluiu os antineoplásicos (3,4%) e os antiinfecciosos (55,5%), apresentou maior freqüência.
A tabela 2 ilustra a classificação Alfa com os respectivos nomes dos medicamentos e a quantidade de doses administradas durante o tratamento dos pacientes. Dentre os agentes mais utilizados destacaram-se os antiinfecciosos vancomicina (9,6%) e amicacina (8,7%), ranitidina (7,0%), alopurinol (5,7%) e paracetamol (4,7%).
A administração dos medicamentos ocorreu quase que exclusivamente por via intravenosa (81,8%). O número de agentes administrados em 24 h variou de acordo com a fase de internação diante do regime de quimioterapia antineoplásica (QN): antes da exposição à QN (AQN), durante a QN (DQN) e após a QN (TQN). Na fase AQN, a maioria (81,8%) dos pacientes recebeu de 6 a 9 agentes, e na TQN, 54,5% da amostra tomou de 14 a 18 medicamentos nas 24 h (tabela 3).
Na análise da toxicidade dos medicamentos verificou-se que 62,5% (n = 30) eram capazes de causar efeitos que colocavam em risco a vida do paciente. Metade desses agentes (n = 15) pertencia à classe dos quimioterápicos, com toxicidade no sistema digestório (80,0%), hematopoiético (73,4%), geniturinário e nervoso central (46,6%) (quadro 1).
Quanto ao potencial para interação medicamentosa, 41,7% (n = 20) dos medicamentos encontrados nas prescrições apresentavam características farmacológicas propícias para o evento, sendo que destes, 60,0% (n = 12) eram objeto de IMs e 40,0% (n = 8) precipitadores. Entre os fármacos objeto destacaram-se os agentes de estreito índice terapêutico e ampla toxicidade, tais como amicacina, anfotericina B, citarabina, etoposide, idarrubicina e vancomicina com 50,0% do total, seguidos dos opióides (25,0%) com ação no sistema nervoso central. Observou-se que 50,0% dos precipitadores eram inibidores enzimáticos (alopurinol, metronidazol, hidrocortisona e cimetidina).
Perfil do aprazamento da prescrição
A equipe de enfermagem foi responsável pela administração de 8.297 doses de medicamentos, que ocorreram no turno da noite (58,8%), manhã (38,0%) e tarde (3,2%). Observou-se que 74,4% das doses concentraram-se em dois horários, às 10 h (34,8%) e às 22 h (39,6%) (tabela 4). No horário das 10 h e 22 h, a média de medicamentos administrada aos pacientes foi 3,56 (dp = 1,04) e 5,08 (dp = 1,27), respectivamente.
No horário das 10 h e 22 h, a administração combinada de medicamentos potencialmente interativos como o alopurinol, utilizado por todos os pacientes (100%), ocorreu com fármacos distintos, sendo que a associação alopurinol x SMZ + TM foi a mais freqüente, seguida pela cimetidina e analgésicos opióides (tabela 5). A exposição dos pacientes ao esquema combinado de alopurinol x SMZ + TM durou, em média, 19,5 dias.
Os pacientes foram expostos a nefrotoxicidade através de associações de antiinfecciosos, sendo que houve predomínio da amicacina x vancomicina (86,4) nos dois horários, seguida da amicacina x ceftazidima no horário das 10 h (54,5%) e 22 h (45,5%) (tabela 6). No horário das 22 h foram encontrados muitos pacientes (54,5%) submetidos a associações de três, quatro (27,3%) e até cinco antiinfecciosos administrados (18,2%) por via IV.
Em relação a mielotoxicidade, a associação alopurinol x amicacina x ceftazidima x metronidazol x vancomicina ocorreu em 31,8% dos pacientes, esteve presente nos dois horários, e durou em média 16,8 dias. A associação alopurinol x amicacina x cefotaxima x metronidazol x vancomicina, também verificada às 10 h e às 22 h, apareceu em 27,3% e 22,7% dos pacientes, respectivamente, por um período de 14,4 dias (tabela 7). Cabe ressaltar que nessas associações todos os antiinfecciosos apresentavam, também, toxicidade no sistema renal.
DISCUSSÃO
O perfil terapêutico identificado no presente estudo é característico de pacientes com LMA; no entanto, alguns achados merecem destaque, pois seguramente elevaram a possibilidade de ocorrência de IMs. Houve predomínio de cateteres venosos periféricos para infusão de medicamentos, a despeito da maioria dos fármacos prescritos, especialmente os quimioterápicos, produzirem irritação endotelial, e tornarem os pacientes mais suscetíveis a complicações como flebites, infiltrações ou extravasamento, principalmente na vigência da administração concomitante de agentes ou da utilização do mesmo acesso venoso por longo período.
O período de hospitalização dos pacientes foi longo, informação que combinada à fase da internação e número de medicamentos prescritos (tabela 3) sugere que, no curso do tratamento, é comum a piora clínica dos pacientes e a necessidade de suporte farmacoterápico mais agressivo. Esta situação certamente predispõe à ocorrência de IMs, e quanto maior o número de medicamentos prescritos, maior a possibilidade. A literatura(1-3,6) aponta a incidência de 20% para pacientes que recebem de dez a 20 medicamentos, permitindo inferir que a amostra investigada, certamente, encontrava-se exposta às IMs, especialmente na fase após a quimioterapia antineoplásica, em que 100% dos pacientes utilizaram mais de dez fármacos.
De modo geral, os medicamentos apresentavam características potencialmente interativas, como estreito índice terapêutico (vancomicina, amicacina, citarabina, etoposide, idarrubicina), capacidade de inibir o metabolismo hepático (alopurinol, cimetidina, fluconazol, ciprofloxacina), grande ligação às proteínas plasmáticas (anfotericina B, cetoconazol, hidrocortisona), toxicidade em órgãos responsáveis pela biotransformação, excreção, além da mielotoxicidade. No que concerne aos aspectos clínicos, a introdução e a retirada de agentes com essas características nos regimes terapêuticos acarretam alterações nos níveis séricos de medicamentos co-administrados, requerendo ajuste de dose, muitas vezes, dos dois agentes.(1,2,4,5)
A ausência de planejamento do aprazamento, pela equipe de enfermagem, mostrou que esta atividade cotidiana pode representar um fator de risco para o surgimento de IMs e um importante erro de medicação. Durante o tratamento, dois horários (10 h e 22 h) concentraram 74,7% das doses de medicamentos aprazadas. Essa conduta de concentrar vários medicamentos tem componentes de natureza cultural e organizacional. Estudos mostram como falha no sistema de distribuição e preparo de medicamentos a colocação de vários agentes no mesmo horário, e o argumento da equipe de enfermagem face a essa situação é de que existe uma rotina institucionalizada.(16,17) Além disso, os profissionais afirmam que a possibilidade de esquecer de ministrar um medicamento é maior quando são aprazados em horários distintos, não previstos no sistema organizacional.(17) Parece que o cumprimento das prescrições, em horários preestabelecidos, atende a um sistema de distribuição funcional de tarefas, não priorizando a obtenção do resultado terapêutico.(7,18) Essa prática é invariável, ocorrendo do mesmo modo em diferentes serviços, conduta que, via de regra, visa muito mais atender às exigências institucionais do que às necessidades dos pacientes.
A maioria dos medicamentos (62,5%) era capaz de causar reações que ofereciam risco de vida para os pacientes (quadro 1). Vários deles apresentavam toxicidade no sistema hematopoiético, especialmente os quimioterápicos. As manifestações clínicas decorrentes da mielotoxicidade são expressas pela agranulocitose, anemia aplásica, trombocitopenia, leucopenia, sinais que no paciente com LMA são de difícil detecção, pois doença e complicações podem ser confundidas com o sinergismo tóxico dos medicamentos. Apesar disso, muitos desses agentes encontravam-se aprazados para o mesmo horário, possibilitando a ocorrência de eventos indesejáveis, principalmente pelo tempo de exposição prolongado de algumas associações, como alopurinol x SMZ + TM, que oferecem risco para trombocitopenia.(11-13)
O aprazamento concomitante da cimetidina - potente inibidor enzimático do sistema citocromo P450 e outros fármacos (tabela 5) - pode potencializar a depressão do SNC, expondo o paciente ao risco de depressão respiratória.(1,4,5,6) A amicacina foi aprazada com cefalosporinas e vancomicina (tabela 6) – fármacos que causam sua inativação - interferindo na eficácia terapêutica.(11,12,19)
A análise do aprazamento mostra, ainda, associações de dois ou mais fármacos nefrotóxicos e até de cinco agentes mielotóxicos. A combinação desses fármacos, freqüentemente, afeta o resultado terapêutico, podendo causar ineficácia terapêutica ou agravar a toxicidade. Esse panorama é indesejável e pode ter uma natureza danosa ou prejudicial ao paciente, comprometendo sua segurança.(20) Considerando que a segurança do paciente é responsabilidade de todos os profissionais, e entendendo que ela representa uma assistência livre de riscos e falhas, cabe dizer que a ausência de planejamento é um fator que certamente influencia esse indicador, a despeito do difícil rastreamento das conseqüências.(21)
Na prática, observa-se muitas vezes o despreparo profissional do enfermeiro, e que a execução de atividades, como por exemplo aprazar medicamentos, ocorre de modo automático e desatento, desconsiderando as conseqüências que um erro nesse processo pode desencadear. Na vigência da ocorrência de erros decorrentes de aprazamento não planejado, as repercussões são expressivas, podendo prolongar o período de hospitalização e aumento da morbidade do paciente. No que diz respeito aos profissionais, as conseqüências também são consideráveis, especialmente quando o erro resulta em processos administrativos e judiciais.(21)
A rotina da medicação ocupa, desta forma, posição estratégica na precipitação de erros e IMs. Ironicamente, a maioria da literatura relativa ao assunto é direcionada aos médicos e farmacêuticos, cujo foco principal de discussão é o medicamento, pouco ou raramente discorrendo sobre o processo da administração do medicamento e a importância da equipe de enfermagem.
CONCLUSÕES
Os achados do presente estudo permitiram extrair as seguintes conclusões:
- Os medicamentos foram administrados quase que exclusivamente por via intravenosa (81,8%) em cateteres periféricos (91,0%);
- Os quimioterápicos (58,9%) representaram o grupo terapêutico mais utilizado nos pacientes e as cefalosporinas (13,5%), os antibióticos mais prescritos;
- Parte expressiva dos medicamentos (62,5%) apresentava reações que ofereciam risco de vida aos pacientes, destacando-se as toxicidades nos sistemas digestório (41,6%), hematopoiético (37,5%) e nervoso central (22,9%);
- A polifarmácia ocorreu durante todas as fases de internação dos pacientes, porém na fase pós-quimioterapia 72,7% dos pacientes receberam 14 ou mais medicamentos, nas 24 h;
- O aprazamento dos medicamentos ocorreu preferencialmente durante a noite (58,8%);
- Os horários de maior concentração de medicamentos foram 10 h (34,8%) e 22 h (39,6%);
- As associações de medicamentos mais freqüentes nos dois horários foram amicacina x vancomicina (86,4%) – nefrotóxicos, e alopurinol x amicacina x ceftazidima x metronidazol x vancomicina (31,8%) – mielotóxicos;
- A associação alopurinol x SMZ + TM, potencialmente interativa para trombocitopenia, esteve presente em 95,5% dos pacientes no horário das 10 h.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na prática clínica atual é tecnicamente impossível, sem um programa de computador, conhecer todas as possíveis IMs de todos os medicamentos. Além disso, as conseqüências decorrentes das IMs são pouco documentadas, inclusive em relação ao nível de gravidade. Por isso, é fundamental que a equipe profissional (médico, enfermeiro, farmacêutico) compartilhe conhecimentos e saiba identificar os medicamentos interativos, no intuito de implementar medidas preventivas de IMs, como por exemplo monitorização do paciente, ajuste de dose, mudança de horário de administração de medicamentos, entre outras. A presença de uma equipe treinada para identificar as IMs pode, certamente, ajudar a reduzir a incidência potencial desse evento indesejável.
Assim, apesar do aprazamento ocorrer em muitos hospitais brasileiros de modo taylorista, burocrático, faz-se necessário que os enfermeiros redirecionem essa prática alienada para outra, pautada em conhecimentos científicos, buscando um modelo de aprazamento que contemple as necessidades terapêuticas dos pacientes, as características farmacológicas dos medicamentos e que principalmente possa garantir a segurança do processo.
A ausência de fundamentação teórica sobre os medicamentos administrados pode causar prejuízo ao paciente, ainda que nem sempre passíveis de identificação e mensuração. Há que se ressaltar que dependendo do grau de dano sofrido pelo paciente poderá haver, inclusive, repercussões para o profissional de enfermagem, na esfera administrativa, profissional, ética e legal que envolve o exercício profissional.(21)
Finalmente, cabe apontar as contribuições e limitações do presente estudo, no intuito de que outras investigações possam confirmar, complementar ou contestar os resultados obtidos. A análise crítica do aprazamento, realizada pela equipe de enfermagem, é pioneira a discutir essa questão do ponto de vista farmacológico, considerando as características farmacocinéticas e toxicidade dos medicamentos. Todavia, trata-se de um estudo retrospectivo, em que as autoras restringiram-se a trabalhar com os dados previamente registrados nos prontuários. Soma-se, ainda, a amostra pequena e a dificuldade de analisar caso a caso as IMs, devido a quantidade e diversidade de medicamentos co-administrados.
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