Prof. Dr. Cármino Antonio de Souza |
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A evolução técnica e científica da medicina moderna é inesgotável. O desenvolvimento em todo o mundo dos transplantes de órgãos sólidos e do transplante de medula óssea, hoje denominado transplante de células progenitoras hematopoiéticas (TCPH), vem proporcionando a muitos pacientes, cujo prognóstico era bastante sombrio, a possibilidade de maior sobrevida com melhor qualidade de vida e mesmo a possibilidade de cura de sua doença de base. Neste artigo faremos uma abordagem genérica das diversas possibilidades do TCPH na prática da hematologia e oncologia modernas. Deixaremos de lado aspectos históricos no sentido de não alongar o texto. Porém, o TCPH como conhecemos hoje é uma conquista recente posterior à década de 70. Até esse período, as tentativas foram poucas e, em geral, desastrosas. O procedimento tornou-se factível em grande escala e pôde ser difundido por todo o mundo a partir dos conhecimentos de imunogenética, particularmente dos antígenos de histocompatibilidade humanos (HLA), maior disponibilidade de imunossupressores, particularmente da ciclosporina-A, e melhoria dos Hospitais e Serviços de Hemoterapia que propiciaram melhor suporte clínico e hemoterápico aos pacientes transplantados.
Em 2004, o Brasil comemorou o seu jubileu de prata (25 anos) da implantação do TCPH. O Prof. Ricardo Pasquini e sua equipe, na Universidade Federal do Paraná, foi o responsável pela implantação do primeiro Centro e realizou o primeiro transplante, em 1979. Hoje acumulamos um número próximo a 5.000 TCPHs em nosso país, com resultados semelhantes ao de importantes países do Primeiro Mundo. Intenso intercâmbio nacional e internacional, com programas de treinamento de profissionais da Saúde de diversas áreas permitiu que o TCPH se tornasse uma área de extremo interesse assistencial, científico e educacional. Dezenas de teses e centenas de trabalhos científicos e comunicações nacionais e internacionais criaram uma massa crítica de profissionais de alto nível, a ponto de termos, anualmente, o Congresso Brasileiro de Transplante de Medula Óssea, com a participação de profissionais de todo o mundo, já em sua 9a edição, neste ano de 2005. O TCPH é uma atividade multiprofissional e as ações complementares dos vários especialistas permitem que o paciente possa ter todo o suporte necessário, mesmo em momentos de extrema gravidade. Compartilham desta modalidade de tratamento os médicos, os enfermeiros, os fisioterapeutas, os terapeutas ocupacionais, os psicólogos, os psiquiatras, os nutricionistas, os biólogos, dentre muitos que, próximos do paciente ou a distancia, dão o suporte adequado e específico ao procedimento.
As indicações gerais do TCPH vão desde a substituição do tecido hematopoiético ou imunológico ausente ou defeituoso; proteção do paciente à quimioterapia de alta dose que é realizada nos transplantes autólogos, até a manipulação do enxerto buscando um efeito imunológico antitumoral através dos linfócitos normais do doador, no sentido de erradicar neoplasias hematológicas ou não (efeito enxerto-versus-neoplasia).
Os TCPH podem ser classificados a partir do tipo de doador e seu grau de parentesco, como alogênico aparentado (em geral irmão), não aparentado (a partir de grandes registros de doadores de medula, nacional ou internacional) ou autólogos (o paciente é doador dele próprio), do grau de compatibilidade, isto é, completa ou parcialmente compatível e pela fonte de célula progenitora que pode ser a clássica medula óssea, o sangue periférico ou o sangue de cordão umbilical.
Cada tipo de fonte de células tem suas vantagens e desvantagens, bem como suas limitações, o que faz com que um programa eficiente de TCPH deva contar com as várias modalidades e várias fontes de células disponíveis. É claro que as indicações para cada uma destas modalidades de transplante estão diretamente relacionadas com a doença de base, com os protocolos vigentes nas instituições onde o paciente será tratado e da disponibilidade de doador, tanto na família como fora dela.
O primeiro grande desafio neste campo é ter o doador ideal, que às vezes é o próprio paciente, apresentar o timing adequado para o transplante e ter à disposição do paciente leito hospitalar nos poucos hospitais que realizam estes procedimentos no Brasil. Não sabemos exatamente qual o número de transplantes de medula óssea que deveriam ser feitos no Brasil. Calculamos, baseados em dados populacionais e pela freqüência das doenças que mais se beneficiam do procedimento, que deveríamos estar realizando algo como 7 a 8 mil transplantes por ano. Pois bem, dados atualizados mostram que estamos fazendo apenas em torno de mil e, o que é pior, não há qualquer possibilidade de um crescimento significativo do número de leitos e conseqüentemente de transplantes, nos próximos anos.
Os governos estaduais e federal deveriam, conjuntamente, fazer um extraordinário esforço no sentido de implantar o procedimento na Região Norte do Brasil, onde não existem Centros transplantadores, aumentar os Centros nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sul e investir no sentido de elevar o número de leitos na Região Sudeste, onde se concentra o maior número de Centros. No entanto, o número de leitos ainda é pequeno para atender à elevada e crescente demanda.
Outro assunto de grande interesse é quanto aos registros de doadores e a administração das listas de pacientes a serem transplantados. O REDOME (registro de doadores de medula óssea), neste momento, está atingindo um número de voluntários que provavelmente o tornará mais eficiente. Dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), que administra este programa, mostram uma elevação no número de doadores voluntários que atingiu a marca de 100 mil no final de 2004. Este número, apesar de ainda não ser o ideal, é bastante razoável e o encontro de doadores brasileiros para pacientes brasileiros será gradualmente mais freqüente.
Em relação às listas, infelizmente elas continuam longas e de difícil administração. O TCPH não é como os outros transplantes de órgãos sólidos em relação à estratégia de execução dos procedimentos, isto é, não há sentido pensar em “fila” única. A decisão de quem e quando transplantar deve ser do Centro transplantador e deve ser baseada em critérios eminentemente técnicos e de urgência médica. As listas são geridas no dia-a-dia de acordo com a gravidade e disponibilidade de leitos. Este é um trabalho que nenhum técnico gosta de fazer, mas, no momento, não há outra alternativa. Para que este panorama se modifique, as Unidades devem elevar o número de leitos e novos Centros devem ser criados. Além disso, Unidades e Hospitais que hoje praticamente só fazem TCPH autólogos devem se adequar para realizar transplantes alogênicos.
No plano educacional, infelizmente o MEC deu um passo para trás, acabando com a Residência Medica opcional em transplante de medula óssea. Como sabemos, de longa data a Residência Medica é o melhor mecanismo formador do médico, particularmente para aqueles que vão atuar em procedimentos de alta complexidade. Rever esta decisão é crítico para o futuro desta atividade, sem o que ficaremos sem um mecanismo formador estável e eficiente.
Quanto ao financiamento do TCPH, há mais de sete anos o SUS não reajusta os valores de ressarcimento das entidades que realizam esse procedimento e os valores que originalmente eram de aproximadamente US$ 45 mil hoje não atingem US$ 15 mil para os transplantes alogênicos. Esse valor é dez vezes inferior ao que se paga na Europa e cerca de 30 vezes inferior aos valores pagos nos EUA. É claro que este também é um fator de desestímulo às Instituições que poderiam elevar o número de transplantes ou implantar o procedimento.
Outro fator inaceitável no Brasil foi a exclusão dos transplantes de medula óssea da lei que regula os planos de saúde e a disponibilidade dos transplantes a seus beneficiários. Este fato gera uma grande distorção, já que promove uma sobrecarga no sistema público de saúde, onde a maioria dos transplantes, particularmente os alogênicos, é executada.
A participação da comunidade organizada, através das Associações de Pacientes, exercendo pressão direta juntos aos governantes ou através dos meios de comunicação, e o trabalho das entidades que representam a comunidade que executa os transplantes, como a Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea, a Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia e o Colégio Brasileiro de Hematologia vem criando um ambiente mais favorável e algumas portas começam a se abrir em âmbito governamental.
Hoje, em nosso país, as questões técnicas e tecnológicas ligadas ao TCPH já não são tão relevantes. O Brasil conta com um grupo técnico reconhecido em nível nacional e internacional. O grande fator de estrangulamento do sistema é a indisponibilidade de leitos e, ainda, a de doadores. Há um esforço por parte do Governo Federal para se credenciar novas unidades para realizar os transplantes não-aparentados. Este é um fato importante e necessário, mas poderá acarretar um maior estrangulamento dos transplantes habitualmente já realizados no Brasil se não crescer o número de leitos disponíveis.
É fundamental, portanto, que façamos um planejamento de curto e de longo prazo para acomodar todos os avanços neste campo da ciência e da medicina com os recursos e a estrutura necessária, sem o que frustraremos mais uma vez as nossas expectativas e de nossa comunidade. O TCPH é uma realidade no Brasil, apesar de todas as dificuldades e limitações. Porém, um país de dimensões continentais como o nosso precisa descentralizar e oferecer ao paciente o que ele necessita o mais próximo de sua casa. O papel das Universidades e dos Hospitais Universitários e de referência é nuclear para vencermos mais este desafio. Cuidar dos doentes deve ser o mote de nosso trabalho, mas gerar conhecimento e ensinar nos diversos níveis é fundamental para garantirmos um futuro de qualidade, com incorporação de novas técnicas e novos profissionais a este mundo fascinante da medicina que é o mundo dos transplantes.
