Anestesia no Cardiopata
Atualização


Dr. Israel Ferreira da Silva
Diretor do Serviço de Anestesiologia, Co-Responsável (TSA) pelo CET-SBA e
Presidente da Comissão de Residência Médica e Graduação do Hospital do
Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”.
Anestesiologista da Equipe de Cirurgia Cardiovascular do Prof. Dr. Sérgio Almeida de Oliveira,
no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês.
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e de Terapia Intensiva - INETI.

Dr. Israel Ferreira da Silva

INTRODUÇÃO

Foi estimado que entre os 27 milhões de pacientes anualmente submetidos a anestesias para procedimentos cirúrgicos nos EUA, aproximadamente 8 milhões tinham doença coronariana ou fator de risco associado. Cerca de 50 mil pacientes operados de cirurgias não-cardíacas sofreram infarto do miocárdio e 1 milhão padeceram de complicações cardíacas no período perioperatório. Anualmente, o custo destas complicações é superior a 20 bilhões de dólares.^(1,2)

As operações cardiovasculares em pacientes acima de 65 anos nos EUA, de 1980 a 1995, triplicaram e as co-morbidades associadas, inerentes a este grupo etário, aumentaram o risco cirúrgico.⁽³⁾ Similarmente, de 1987 a 1999, a média de idade dos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio (RM) aumentou de 62,7 para 65,6 anos e o percentual de pacientes acima de 80 anos subiu de 2,4% para 7,9%.^(4,5)

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Os objetivos da avaliação e do preparo pré-operatório são atenuar a morbidade e a mortalidade peri e pós-operatória. Além da história clínica e do exame físico pertinente ao problema do paciente, deve ser estudado o desempenho cardiovascular para o planejamento do tratamento anestésico-cirúrgico, com adequação das medicações, exames e procedimentos especializados.⁽⁶⁾

Assim, uma boa avaliação pré-operatória, com estratégias para diminuir o risco anestésico-cirúrgico e da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico e a otimização da condição clínica do paciente poderão reduzir a morbidade e a mortalidade.

Clínica

Avaliar o desempenho cardíaco através da história e dos exames físico e subsidiários. A dispnéia, cianose, edema, nictúria e fadiga com antecedente de infarto do miocárdio, febre reumática e bronquite recorrente com infecção pulmonar podem sugerir insuficiência cardíaca.⁽⁷⁾

Nos coronariopatas, a dor torácica deve ser analisada quanto à sua característica, associada à história de infarto, angioplastia e RM.

A doença aterosclerótica acomete as artérias carotídeas, aorta, renais e outras, além das coronárias, aumentando a probabilidade de complicações.

Antecedentes de síncope, tontura e palpitações podem ter como causa arritmias cardíacas. Relatos e sintomas de acidente vascular cerebral (AVC), claudicação, nefropatias, diabetes mellitus (DM) e embolia pulmonar podem estar associados à valvulopatia ou hipertensão.⁽⁷⁾

O estudo da reserva cardíaca é útil para direcionar a otimização pré-operatória, avaliar e propor estratégias de atenuação do risco cirúrgico (quadro 1).

Quadro 1. Indicadores de comprometimento da função ventricular

- Dispnéia Em repouso, aos esforços, noturna, com angina - Edema Edema periférico, roncos, bronquite ou pneumonia recorrente, hepatomegalia - Veias Distensão e engurgitamento - Hipoperfusão Oligúria, aumento da uréia e creatinina, fadiga, angina pectoris, anorexia, cianose com diminuição do enchimento capilar, confusão mental - Hipotensão Sinais de atividade autonômica simpática (taquicardia, diaforese) - Coração aumentado - Ritmo de galope B3 indica descompensação cardíaca - Eletrocardiografia Evidência de isquemia e infarto - Exames laboratoriais Área de hipocinesia, acinesia, discinesia, aneurisma ventricular Pressão ventricular esquerda no final da diástole > 15 mm Hg Fração de ejeção < 0,35 Índice cardíaco < 2,5 l/min/m2

As doenças não-cardíacas precisam ser avaliadas e tratadas adequadamente, como o controle de infecção, da hipertensão arterial e do DM, correção de coagulopatia e da anemia, terapia pulmonar visando atingir a máxima reserva, tratamento da insuficiência renal, redução da obesidade e suspensão do tabagismo.

A ansiedade, uma constante nos pacientes submetidos à cirurgia, pode apresentar nível acentuado no cardiopata, causado pela conscientização dos riscos potencialmente fatais e pelo significado simbólico do coração, sendo essencial o bom relacionamento médico/paciente e o uso de medicações ansiolíticas pré-anestésicas.⁽⁷⁾

A terapia medicamentosa dos cardiopatas, especialmente os submetidos à cirurgia cardíaca, deve ser minuciosamente examinada. A interrupção do b-bloqueador pode desencadear episódios de angina e hipertensão. Estudos recentes demonstraram a capacidade do b-bloqueador (bisoprolol) de reduzir riscos de complicações cardíacas perioperatórias, como o infarto do miocárdio e morte de causa cardíaca, nos pacientes de alto risco submetidos a cirurgia vascular.^(2,6,8)

Estudo controlado, randomizado, em pacientes com risco elevado, operados de cirurgia não-cardíaca, apresentou incidência de isquemia perioperatória significantemente menor no grupo em uso de atenolol, 2 dias antes da cirurgia e até 7 dias no pós-operatório, do que aqueles do grupo placebo.⁽⁹⁾

Os bloqueadores de canal de cálcio, amplamente utilizados para tratamento de angina, arritmia e hipertensão, devem ser mantidos até o dia da cirurgia, embora o seu papel na prevenção de isquemia perioperatória seja questionado.⁽¹⁰⁾

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) são utilizados como anti-hipertensivos e como atenuadores da incidência de insuficiência cardíaca e mortalidade nos pacientes com disfunção ventricular após infarto do miocárdio.^(11,12) Existem, na literatura, relatos de casos de hipotensão irreversível durante cirurgia cardíaca (CC) nos pacientes em uso de IECA.⁽¹³⁾ A terapia com IECA aumenta a necessidade de droga vasoconstritora após CC com circulação extracorpórea.⁽¹⁴⁾ O tratamento crônico com IECA atenua a resposta adrenérgica sem alterar o controle das variáveis hemodinâmicas nos pacientes submetidos à CC.⁽¹⁵⁾ A medicação anti-hipertensiva deve ser mantida até a manhã da operação e contribui para a diminuição do estresse hemodinâmico perioperatório.

Estudos recentes têm examinado a função dos a2-agonistas (clonidina, mivazerol) na proteção cardíaca perioperatória. Têm ação central, promovem estabilidade hemodinâmica em resposta a intubação traqueal e estresse cirúrgico, reduzindo a necessidade de opióides e anestésicos, potencializando a sedação e analgesia. Estudo multicêntrico, controlado, randomizado com o uso do mivazerol perioperatório demonstrou redução de morte de causa cardíaca em relação ao placebo, nos pacientes coronariopatas ou com fator de risco alto, submetidos à cirurgia geral ou vascular e redução significativa da combinação morte/infarto do miocárdio.⁽¹⁶⁾

Outras pesquisas multicêntricas, duplo-cegas, randomizadas e controladas com uso do mivazerol perioperatório confirmaram os relatos anteriores.⁽¹⁷⁾

Dois estudos controlados em pacientes com uso de clonidina como protetora miocárdica, submetidos à cirurgia vascular e geral, demonstraram redução significativa de isquemia miocárdica.^(18,19)

A maioria dos medicamentos de uso crônico pode ser mantida até o dia da cirurgia e o anestesiologista deve conhecer os possíveis efeitos adversos e as interações medicamentosas com os agentes anestésicos.

Laboratório

O eletrocardiograma (ECG) pode auxiliar o diagnóstico de doença ou sobrecarga cardíaca. Na hipertensão pulmonar pode ser verificado desvio do eixo QRS para direita, onda P bifásica, sinais de hipertrofia ventricular direita e bloqueio de ramo direito (completo ou incompleto). O ECG identifica também outras arritmias que podem agravar o estado clínico. Os pacientes com história de angina e infarto devem ser avaliados quanto a função cardíaca e coronariopatias.

A radiografia de tórax permite visualizar lesões anteriores e posteriores ao coração, assim como parte da coluna vertebral, das cúpulas diafragmáticas, anormalidades no gradil costal e partes moles, coluna vertebral, mediastino e parênquima pulmonar. Aumento da área cardíaca e congestão pulmonar são indícios de cardiopatia.

A visualização de infiltrados, nódulos e massas pulmonares requer estudo detalhado.

Elevação da cúpula diafragmática e diminuição volumétrica dos pulmões sugerem doenças restritivas pulmonares ou doenças neuromusculares. A imagem de espessamento pleural deve alertar o cirurgião quanto à dificuldade de acesso à cavidade torácica.⁽²⁰⁾

Os valores de hematócrito/hemoglobina podem indicar o grau de suprimento de oxigênio para o miocárdio e outros tecidos, além da viscosidade sangüínea, que é elemento importante da resistência vascular sistêmica. Se houver um hematócrito elevado deve-se considerar a hemodiluição com cristalóides ou colóides.

A contagem diferencial de leucócitos pode indicar infecção e reatividade imunológica.

O uso de diuréticos e anti-hipertensivos pode causar hipocalemia, gerando irritabilidade miocárdica com achatamento da onda T, onda U proeminente, prolongamento do intervalo PR e depressão do segmento ST. O conteúdo de potássio pode ser alterado com a ventilação, uso de cardioplegia e circulação extracorpórea (CEC).

Elevações enzimáticas de LDH, TGOs, CPK podem indicar isquemia miocárdica, sendo necessária a dosagem de isoenzimas específicas como CPK-MB e troponina.

A proteína total e a albumina podem estar reduzidas e diminuirão ainda mais na CEC. A uréia e creatinina séricas elevadas sugerem prejuízo da função renal, de causas pré-renais (hipovolemia, baixo débito cardíaco), renais e pós-renais.

A elevação da glicemia, potencializada pelo estresse cirúrgico, pode indicar diabetes, que dificulta o controle hidroeletrolítico e ácido básico.

O coagulograma é útil para diagnosticar os distúrbios de coagulação e orientar correções antes do ato cirúrgico.
A análise urinária permite diagnosticar infecção urinária, diabetes e função renal anormal.

Testes cardíacos

Têm o objetivo de complementar a história clínica e o exame físico. Antes de indicar testes cardíacos adicionais, é importante determinar se a informação proporcionada pelo mesmo será usada para modificar a assistência perioperatória. Além disso, os riscos devem ser considerados, apesar de algum benefício atribuível ao exame. Eagle e col⁽²¹⁾ usaram essa abordagem e identificaram cinco fatores de risco cardíacos: angina, diabetes, ondas Q no ECG, idade > 70 anos e atividade ectópica ventricular que requer tratamento. Ao combinar a condição clínica e os resultados das imagens obtidas com dipiridamol-tálio, demonstraram que a avaliação não era útil nos pacientes sem risco, por causa da baixa incidência de morbidade cardíaca perioperatória e, nos pacientes com pelo menos três indicadores de risco, por causa da alta incidência de morbidade cardíaca perioperatória. Se um ou dois fatores de risco clínico existirem, os resultados dos exames poderão estratificar o risco cardíaco.

Os testes cardíacos, como a angiografia coronariana, podem avaliar o risco de isquemia do miocárdio e a função ventricular (quadro 2).

Quadro 2. Classificação dos fatores de risco cardíaco6,25-30

Fatores maiores (presença de angina instável) - Infarto do miocárdio recente < 6 semanas - Angina grave ou instável (classe III-IV) - Isquemia residual após infarto do miocárdio - Isquemia clínica e insuficiência cardíaca congestiva - Isquemia clínica e arritmias malignas - Cirurgia cardíaca ou angioplastia < 6 semanas Fatores intermediários (presença de angina estável) - Infarto do miocárdio prévio > 6 semanas e < 3 meses - Angina estável (classe I-II) - Paciente assintomático pós-infarto com terapia máxima - Isquemia perioperatória prévia documentada - Isquemia silenciosa (monitorização com Holter) - Cirurgia cardíaca ou angioplastia > 6 semanas e < 3 meses, ou > 6 anos, ou com terapia antianginosa - Arritmia ventricular - Diabetes mellitus - Idade > 70 anos - Insuficiência cardíaca prévia ou compensada - Fração de ejeção < 0.35 Fatores menores (probabilidade aumentada de doença coronariana) - História familiar de doença coronariana - Estado polivascular - Hipertensão sistêmica não controlada - Hipercolesterolemia - Tabagismo - ECG anormal (arritmia, hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo) - Infarto >3 meses, assintomático sem tratamento - Cirurgia cardíaca ou angioplastia >3 meses e < 6 anos, e sem sintomas de angina e sem terapia antianginosa.

Os testes de estresse (ECG com exercício, cintilografia dipiridamol-tálio, ecocardiografia com estresse) são exames dinâmicos que podem demonstrar isquemia limiar, freqüência cardíaca máxima tolerada, localização e massa do miocárdio vulnerável. A interrupção da prova antes de alcançar a freqüência cardíaca máxima teórica identifica aumento de risco de eventos isquêmicos perioperatórios⁽²²⁾. O valor preditivo positivo destes é baixo (20-30%), enquanto o valor preditivo negativo é alto (95-100%).⁽²³⁾

ECG ambulatorial (HOLTER)

Tem baixo custo, mas pode ser de difícil análise, porque as anormalidades eletrocardiográficas impedem a interpretação adequada em mais de 50% dos pacientes.⁽²⁴⁾ Quando os critérios eletrocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda estão relacionados à depressão segmentar ST, o Holter pré-operatório tem significativo valor preditivo para eventos pós-operatórios.⁽²⁵⁾

ECG com exercício

É de fácil realização, barato, mas depende da capacidade de exercício do paciente e da qualidade do ECG. Os pacientes com doenças vasculares podem não atingir a freqüência cardíaca-alvo, por causa da claudicação dos membros. Recente estudo prospectivo com pacientes de risco intermediário confirmou que se houver depressão do segmento ST de 0.1mV ou mais durante o exercício, foi preditor independente de eventos isquêmicos perioperatórios.⁽²⁶⁾ Por causa da disponibilidade e baixo custo, deve ser considerado como um dos primeiros testes de estresse nos pacientes sem doenças vasculares com ECG normal e boa mobilidade.⁽²⁷⁾

Cintilografia dipiridamol-tálio

Quando a perfusão do miocárdio é aumentada por vasodilatação causada pelo dipiridamol (bloqueia a recaptação da adenosina), áreas infartadas aparecem como defeitos fixos, enquanto no miocárdio isquêmico os defeitos são reversíveis quando reperfundidos (isquemia em leopardo). Há aumento da probabilidade de eventos cardíacos pós-operatórios com o acréscimo destes defeitos.⁽²⁸⁾ Alterações reversíveis são eficientes marcadores de risco do miocárdio e estão associadas com eventos cardíacos adversos.⁽²¹⁾ Há forte evidência que a cintilografia dipiridamol-tálio tem bom valor preditivo para determinar se o risco operatório é baixo ou alto, quando aplicado a uma população de pacientes com doenças vasculares com risco clínico intermediário^(29,30) (figura 1).

Figura 1. Cintilografia para avaliar perfusão miocárdica

Fração de ejeção ventricular esquerda

A avaliação da fração de ejeção (FE) por ecocardiografia transtorácica, apesar de ser útil na insuficiência cardíaca mal controlada, não é bom exame preditivo, individualmente, da ocorrência de isquemia nos pacientes cardiopatas.^(6,31,32) A FE reduzida indica disfunção ventricular esquerda pós-operatória e se correlaciona com eventos cardíacos pós-operatórios precoces e tardios.^(33,34) A angiografia radioisotópica com tecnécio 99 confere maior acurácia, mas não é o melhor preditor de eventos isquêmicos.⁽³⁵⁾

Ecocardiografia com estresse (dobutamina)

O aumento do consumo de oxigênio com a dobutamina (40 µg/kg/ min) distingue mais e pode induzir anormalidade de motilidade da parede ventricular, patognomônico de isquemia miocárdica. A ecocardiografia com estresse com dobutamina oferece melhor predição de eventos perioperatórios, com valor preditivo negativo de 0 a 100% e valor preditivo positivo acima de 38%, em paciente de risco alto ou intermediário, mas não apresenta discernimento adicional em pacientes sem marcador clínico de doença coronariana.^(36-41) Pacientes que apresentam extensa isquemia sob a estimulação com dobutamina (> 5/16 segmentos ventriculares esquerdos envolvidos) têm 10 vezes mais probabilidades de ter eventos cardíacos que os pacientes com limitada isquemia sob estresse (< 4 segmentos envolvidos).⁽³⁶⁾

Angiografia coronariana

É procedimento invasivo, com mortalidade de 0,01 a 0,05% e morbidade de 0,03 a 0,25%.⁽⁴²⁾ É indicada em pacientes com angina instável, com alto risco, submetidos a grandes cirurgias e com testes de estresse inconclusivos, ou quando há uma possível indicação de RM.⁽⁶⁾ A angiografia coronariana tem pouca validade quando a doença coronariana é difusa, com isquemia subendocárdica sem alterações da motilidade da parede e se o paciente não for candidato a RM.⁽⁴³⁾

Capacidade funcional

A tolerância ao exercício é o maior determinante de risco perioperatório.^(6,27,44,45) É usualmente estimada pelo requerimento de energia para atividades diversas e grau de equivalente metabólico de acordo com a escala de Índice de Atividade de Duke⁽⁴⁶⁾ (quadro 3).

Quadro 3. Escala de índice de atividade de Duke

1 - 4 Equivalente metabólico Atividades caseiras diárias. Caminhar ao redor da casa. Caminhar com 1-2 obstáculos no plano a 3-5 km/h. 5 - 9 Equivalente metabólico Subir escadas, caminhar no morro. Caminhar no plano > 6 km/h. Correr curtas distâncias. Atividades moderadas (golfe, dançar, caminhar na montanha). > 10 Equivalente metabólico Esportes extremos (natação, tênis, bicicleta). Trabalho pesado.

Um equivalente metabólico representa consumo metabólico de oxigênio de 3,5 ml/kg/min. Quando o teste ergométrico indicar isquemia com baixo nível de exercício (< 5 equivalente metabólico ou freqüência cardíaca < 100/min) significa grupo de alto risco. Ausência de isquemia com mais de 7 equivalente metabólico ou freqüência cardíaca > 130/min identifica grupo de baixo risco.⁽⁴⁷⁾ A incapacidade de subir dois degraus de escada está associada com valor preditivo positivo de 89% para complicações cardiopulmonares.⁽⁴⁴⁾ Pacientes com boa capacidade funcional e ausência de sintomas podem ser considerados livres de doença coronariana.⁽⁴⁸⁾

Fatores de risco associados à cirurgia

Os procedimentos cirúrgicos são estratificados em três categorias, de acordo com o estresse fisiológico perioperatório.^(6,27) Condutas para reduzir o risco têm sido aplicadas, como manutenção da normotermia, evitar anemia extrema, controle da dor pós-operatória e uso de b-bloqueadores no perioperatório^(49-51) (tabela 1).

Tabela 1. Classificação de risco para cirurgias não-cardíacas6,25

Procedimentos menores (complicações cardíacas < 1%) Procedimentos endoscópicos Cirurgia ambulatorial Procedimentos superficiais e mama Cirurgia oftálmica Cirurgia reconstrutiva e plástica Procedimentos intermediários (complicações cardíacas 1 - 5%) Cirurgia vascular menor, incluindo endarterectomia carotídea Procedimento torácico e abdominal Neurocirurgia Cirurgia ortopédica Prostatectomia Procedimentos maiores (complicações cardíacas > 5%) Procedimentos maiores e relativa emergência Cirurgia vascular maior e aorta Procedimentos prolongados, desvios grandes de fluido, perda sangüínea Situações de instabilidade hemodinâmica

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DE RISCOS CIRÚRGICOS

Cirurgia cardíaca

A incidência de complicações pulmonares após cirurgia cardíaca é alta (40%) e estão incluídos pneumonia, broncoespasmo ou colapso pulmonar, ventilação mecânica prolongada (5 a 10%) e disfunção respiratória na maioria dos pacientes submetidos à CEC.⁽⁵²⁾ A CEC também promove alterações importantes. Após 24 horas da cirurgia há redução da tensão arterial de oxigênio (< 30%), aumento do gradiente alvéolo-arterial (> 150%) e aumento do shunt pulmonar (3% para 19%). Estes parâmetros melhoram parcialmente no fim da primeira semana e podem retornar aos valores pré-operatórios após 6 semanas.⁽⁵²⁾

O gelo derretido tópico para proteção do miocárdio pode causar paralisia do nervo frênico em mais de 30% dos casos e pode estar associado com o colapso de lobo inferior esquerdo (> 80%).⁽⁵³⁾

A primeira classificação de risco anestésico e cirúrgico foi proposta pela American Society of Anesthesiology, consistindo em 5 classes. Era subjetiva e incapaz de predizer com exatidão a morbimortalidade cardíaca.

Em 1977, Goldman et al desenvolveram um modelo capaz de predizer o risco de complicações cardíacas através de nove fatores associados à morbidade e mortalidade cirúrgica.⁽⁵⁴⁾

Em 1986, Detsky et al modificaram o índice de risco cardíaco desenvolvido por Goldman et al, incluindo angina, infarto do miocárdio pregresso, insuficiência cardíaca congestiva, estenose aórtica e cirurgia de emergência, validando seu índice para cirurgias vasculares e não-vasculares.⁽⁵⁵⁾

Em 1996, a ACC/AHA avaliou o risco cardiovascular nas cirurgias não-cardíacas,⁽²⁷⁾ os grupos foram reclassificados segundo critérios clínicos, tipos de cirurgias e alterações relacionadas ao esforço físico.

Em 2002 houve atualização baseada nos melhores níveis de evidência, com o objetivo de otimizar a condição clínica do paciente, evitando exames desnecessários.⁽⁶⁾

Durante o exercício, as atividades cardíaca e pulmonar aumentam para suprir a demanda metabólica da musculatura. O teste cardiopulmonar é realizado em esteira ou cicloergômetro e são monitorizados: fluxo respiratório, consumo de oxigênio, produção de CO2, eletrocardiografia, pressão arterial e gasometria arterial. Em conjunto com os dados clínicos, estas variáveis permitem caracterizar doenças cardíacas e pulmonares. O cálculo de consumo de oxigênio no exercício máximo (VO2) correlaciona-se com a gravidade de diversas doenças. Normalmente, um VO2 baixo significa piores resultados cirúrgicos.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Clínico

Arritmias: Estudos recentes indicam incidência de até 20%, com predomínio da fibrilação atrial, e os principais fatores são idade superior a 65 anos, pneumectomia direita, pneumectomia intrapericárdica e extrapleural e doença cardíaca prévia.

A literatura tem demonstrado que o uso de b-bloqueador (metoprolol) e bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem e verapamil) no período pré-operatório reduz a incidência de arritmias atriais, sem efeitos colaterais significativos.^(56-58)
Cor pulmonale: A incidência aumenta com a gravidade da DPOC, nos pacientes com hipoxemia, retenção de CO2 e policitemia. O tratamento consiste no uso de broncodilatadores, fisioterapia respiratória, suplementação de oxigênio e correção da disfunção cardíaca.⁽⁵⁹⁾

Apnéia do sono: A síndrome da apnéia obstrutiva do sono, que tem a hipertensão arterial e a obesidade como fatores de risco, também pode ser potencializada por agentes sedativos, analgésicos e anestésicos. O uso de sedativos e analgésicos que deprimem o sistema nervoso central pode causar hipoxemia e, conseqüentemente, arritmias, isquemia e morte. Recomenda-se a pressão positiva contínua (CPAP) nasal, no mínimo, 4 a 6 semanas antes da cirurgia.⁽⁶⁰⁾
Diretrizes para reduzir o risco de complicações pulmonares nos pacientes submetidos à cirurgia torácica são resumidas em:⁽⁶¹⁾

No pré-operatório:
- Promover a suspensão do tabagismo pelo menos oito semanas antes da cirurgia;
- Tratar a obstrução da via aérea nos pacientes com DPOC e asma;
- Administrar antibiótico e adiar a cirurgia caso haja infecção respiratória;
- Iniciar orientações quanto às manobras de expansão pulmonar.

No intra-operatório:
- Tempo cirúrgico menor que 3 horas;
- Uso de anestesia espinhal e epidural concomitantes;
- Evitar uso de pancurônio ou pipecurônio;

No pós-operatório:
- Incentivo a espirometria;
- Uso de CPAP;
- Uso de analgesia epidural;
- Uso de analgesia controlada pelo paciente (ACP)

Manobras de expansão pulmonar são consideradas fundamentais na prevenção de complicações pós-operatórias, tais como atelectasia e pneumonia, em pacientes de alto risco. O emprego destas manobras reduz em até 50% o risco de complicações pulmonares.⁽⁶²⁾ Educação e orientações de expansão pulmonar, no período pré-operatório, reduzem as complicações pulmonares.⁽⁶³⁾ O CPAP é menos efetivo que as manobras de respiração profunda e incentivo aos exercícios respiratórios.⁽⁶⁴⁾ A principal vantagem do CPAP é a não dependência do esforço do paciente. O uso do CPAP pode ser útil nos pacientes que têm dificuldade de realizar exercícios respiratórios.

A analgesia epidural reduz a freqüência de complicações pulmonares nos pacientes de alto risco, como os estudos têm demonstrado.

Hemodinâmico

Pacientes de alto risco são beneficiados com a otimização hemodinâmica pré-operatória, com expressiva redução da mortalidade, em vários tipos de procedimentos, como mostram os estudos da tabela 2 (resultados comparativos de mortalidade em %).

Tabela 2. Mortalidade (%) nos grupos controle e tratamento (otimizados)

Estudos Tipos de cirurgia Controle (%) Tratamento (%) Shultz et al, 1985 Vascular 29 2,9 Shoemaker et al, 1988 Geral 33 4 Berlauk et al, 1991 Vascular 9,5 1,5 Fleming et al, 1992 Trauma 44 24 Boyd et al, 1993 Geral e vascular 22.2 5,7 Bishop et al, 1995 Trauma severo 37 18 Sinclair et al, 1997 Quadril 10 5 Ziegler et al, 1997 Vascular periférica 9 5 Wison et al, 1999 Geral efetiva 17 3 Polonen et al, 2000 Cardíaca 3 1 Estudos prospectivos e randomizados de otimização hemodinâmica pré-operatória: resultados em porcentagem da mortalidade encontrada nos grupos controle (não otimizados) e grupos tratamento (otimizados) e tipos de cirurgias.

De acordo com Jack et al,⁽⁶⁵⁾ a meta de otimização pré-operatória nos estudos foi atingir uma DO2 igual ou maior a 600 ml/min/m2 e a abordagem utilizada foi adequação da pré-carga com solução cristalóide fisiológica e se necessário dobutamina, de acordo com os dados obtidos da monitorização do débito cardíaco e cálculos oximétricos.

Todos esses estudos objetivaram maximizar a oferta de oxigênio aos tecidos, antes da disfunção orgânica com a otimização da condição clínica, do desempenho cardíaco e respiratório como metas prioritárias em todos os pacientes para reduzir a morbimortalidade em pacientes submetidos à cirurgias eletivas de alto risco.

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