Dr. Wagner Kuriki |
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INTRODUÇÃO
A tromboprofilaxia visa diminuir a incidência da trombose venosa profunda (TVP) e sua principal complicação, que é o tromboembolismo pulmonar (TEP),(1,2) podendo-se chegar à diminuição de até 64% na incidência da TVP e queda de 0,9% para 0,3% nos casos de TEP fatal.
Quando associada a anestesia regional do neuroeixo, pode propiciar a formação de um hematoma espinhal com efeito catastrófico.(1,3-9) Devido a este fato e ao seu uso prolongado no pós-operatório(3,4) (por até 30 dias) houve a necessidade de se estabelecer diretrizes que otimizassem a relação bloqueio e tromboprofilaxia.(10-17)
Dr. Adilson Hamaji |
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Apesar de existirem condutas definidas para o bloqueio do neuroeixo, o bloqueio periférico e sua associação com a tromboprofilaxia permanece uma incógnita.
Terese T. Horlocker, em 2003,(17) definiu as condutas em relação ao bloqueio do nervo periférico como sendo as mesmas tomadas para os bloqueios centrais, com a ressalva de que seria uma conduta mais restritiva que necessária: “Conservatively, the Consensus Statements on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation may be applied to plexus and peripheral techniques. However, this may be more restrictive than necessary”.
Assim sendo, urge analisarmos o risco-benefício da realização dos bloqueios periféricos do membro superior e membro inferior em pacientes com alteração da crase sangüínea, pois é freqüente se acreditar que estas técnicas seriam inócuas ao paciente.
BLOQUEIOS DO PLEXO BRAQUIAL
Infelizmente, não há até o momento relatos de casos ou estudos para que possam ser definidas regras quanto a sua realização nos pacientes sob tromboprofilaxia.
Entretanto, se levarmos em consideração a anatomia do plexo braquial, podemos dividir as técnicas em bloqueios acima (bloqueios supraclaviculares) e abaixo (bloqueios infraclaviculares) da clavícula. Desta maneira podemos realizar uma análise dos possíveis efeitos de um hematoma de acordo com o local da punção (quadro abaixo).
Bloqueio do Plexo Lombar Via Posterior
Apesar de não existir uma diretriz, existem relatos de casos da utilização do bloqueio do plexo lombar via posterior em pacientes anticoagulados com resultados satisfatórios do ponto de vista neurológico.(18,19,20) Entretanto, o sangramento demonstrou ser importante, a ponto de ser necessária a reposição com hemoderivados. Desta maneira, torna-se questionável se é válida a exposição do paciente aos eventos adversos de uma transfusão sangüínea. Além disso, existe a possibilidade de punção inadvertida da cápsula renal,(21) que se no paciente sem distúrbio da coagulação tende a ter uma evolução satisfatória, na presença de uma discrasia sangüínea pode evoluir para uma insuficiência renal devido à formação de um hematoma subcapsular renal extenso.
Não devemos esquecer também que a punção peridural ou intradural são eventos adversos da técnica de bloqueio do plexo lombar pela via posterior; portanto, podemos ter o infortúnio destes pacientes evoluírem com hematoma espinhal.
Bloqueio do Plexo Lombossacral Via Parassacral
Não há até o momento descrição de complicações devido a sua associação com a tromboprofilaxia. Porém, a punção da artéria ou veia ilíaca é possível nesta técnica, podendo portanto ocasionar um hematoma extenso na região parassacral, com compressão do plexo lombossacral.
CONCLUSÃO
Uma vez que não há um consenso a respeito das condutas a serem tomadas nos bloqueios periféricos, acreditamos que a melhor conduta seja a proposta por Terese T. Horlocker. Respeitando-se cada caso de maneira individual e levando-se em consideração o risco-benefício da técnica empregada. Teoricamente, quanto mais distal o bloqueio, menor a possibilidade de eventos adversos sérios.
Esperamos que em um futuro próximo possamos estabelecer diretrizes para os bloqueios periféricos, da mesma maneira que há para o bloqueio do neuroeixo.
No momento, a toda vez que nos deparamos com um caso dúbio, surge a pergunta:
“Existe uma contra-indicação absoluta, somente à anestesia geral?”
REFERÊNCIAS
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2. Bullingham A, Strunin L. Prevention of postoperative venous thromboembolism. Br J Anaesth 1995;75(5):622-630.
3. Mantilla CB, Horlocker TT, Schroeder DR, Berry DJ and Brown DL. Frequency of miocardial infarction, pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and death following primary hip or knee arthroplasty. Anesth 2002;96:1140-6.
4. Mantilla CB, Horlocker TT, Schroeder DR, Berry DJ and Brown DL. Risk factors for clinically relevant pulmonary embolism and deep venous thrombosis in patients undergoing primary hip or knee arthroplasty. Anesth 2003;99:552-60.
5. Ralley FE. Neuroaxial anesthesia is contraindicated in patients undergoing heparinization for surgery. J Cardioth And Vasc Surg 1996;10-7:957-960.
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7. Owen EL, Kasten GW and Hessel II EA. Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncter and heparinization: A case report, review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg 1986;65(11):1201-1207.
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10. Horlocker TT and Wedel DJ. Anticoagulation and neuroaxial block: historical perspective, anesthetic implications and risk managemenl. Reg Anesth Pain Med 1998;23(6):129-134.
11. Horlocker TT and Wedel DJ. Neuroaxial and low-molecular weight heparin: Balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain Med 1999;23(6):164-177.
12. Horlocker TT. Regional aesthesia and coagulation. 1998;ASA26-7.
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