Enfa. Lucimara Duarte Chaves |
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A analgesia controlada pelo paciente (ACP) é um conceito que possibilita ao doente complementar a analgesia, de acordo com as suas próprias necessidades, dentro de um padrão previamente estabelecido. A sua aplicação pode ser feita com o uso de drogas por qualquer via. No entanto, tem sido freqüentemente associada ao uso de uma bomba de infusão (BI) eletrônica.(1,2)
A ACP com uso de BI possibilita a auto-administração do analgésico de forma segura, de acordo com a necessidade do doente com dor que, ao apertar um botão, libera as doses de que necessita dentro dos limites da prescrição médica.(1,2,3)
O conceito de ACP data de 1968, quando Sechzer desenvolveu uma modalidade terapêutica na qual os pacientes, durante a recuperação pós-operatória, eram orientados a acionar um botão cada vez que sentissem dor, quando então seria administrada por um enfermeiro solução analgésica, e também seria realizada a avaliação da dor.(1,4) Posteriormente, novos equipamentos foram lançados no mercado, possibilitando a liberação das doses diretamente pelos pacientes; no Brasil, o uso da tecnologia deu-se em meados de 1996, com a entrada no país das primeiras bombas de infusão.(1)
A ACP por meio de BI foi desenvolvida com o objetivo de manter a concentração plasmática do analgésico com o mínimo de droga; além disso, a velocidade do pico de ação reduziria o período total de sofrimento e aliviaria a ansiedade, ao contrário da oferta tradicional de horário e doses complementares “se necessário”, comumente administrada pela via intramuscular (IM) e utilizada no pós-operatório, já que para se obter alívio do desconforto haveria uma espera relacionada com a resposta da enfermagem ao chamado do paciente, a avaliação da dor, o preparo da injeção, a administração da medicação e tempo de absorção; período que poderia ser prolongado com a ausência da prescrição médica de analgésico.(1,5,6)
O método é indicado preferencialmente para o controle da dor aguda pós-operatória, bem como pode ter aplicabilidade no controle da dor do câncer, tanto intra-hospitalar como no domicílio.(1,7)
O equipamento permite a infusão pela via intravenosa (IV), subcutânea (SC) e peridural, porém as vias IV e peridural são as mais utilizadas.(1,3,8,9)
Alguns critérios de seleção determinam a escolha dos pacientes, como nível de consciência e orientação, bem como capacidade de discernimento e compreensão, para que possa entender e participar do procedimento.(1,3,9) O método é impróprio para pacientes com comprometimento dos membros superiores, que não estejam capacitados a acionar o botão que libera as doses de analgésicos, bem como pacientes com déficit da memória também poderiam comprometer a utilização do sistema.(1)
Dentre as vantagens citadas no uso da ACP, temos: diminuição da ansiedade do paciente pela espera de analgésico, redução da demanda de tempo da enfermagem relacionada ao tratamento da dor, diminuição das complicações orgânicas causadas pela dor pós-operatória, promoção de analgesia adequada com o uso de uma quantidade menor de analgésicos, redução dos custos e do período de internação.(1,3,8,9) A quantidade menor de analgésico seria em conseqüência da titulação progressiva da dose analgésica mínima necessária. Isso evitaria efeitos colaterais indesejáveis, quedas da concentração sangüínea da droga e a lacuna normalmente existente entre o horário da solicitação de analgésico e o preparo e administração da droga, mantendo o paciente em uma janela terapêutica.(1,10,11)
O sistema de liberação de ACP se dá por uma sofisticada bomba eletrônica programável, que controla a infusão tanto de uma seringa como de uma bolsa com solução analgésica,(1,6,7) e depende de precisão em sua programação e clareza dos profissionais que supervisionam suas variadas funções. Assim, a educação continuada dos enfermeiros que prestarão assistência aos indivíduos com ACP se faz obrigatória.
A segurança em sua operação dependerá de quatro critérios:(1,8,12)
a - O cliente deverá compreender a correta operação do equipamento de ACP e estar apto a operá-lo adequadamente;
b - Somente a equipe treinada deverá programar e monitorar o uso da ACP no ambiente clínico;
c - Deverá existir diretrizes para o uso seguro e efetivo da ACP (incluindo o manejo das complicações); as diretrizes deverão ser validadas pela instituição hospitalar;
d - Os equipamentos de ACP devem ser armazenados seguramente quando não estiverem em uso e regularmente submetidos a manutenção preventiva e revisão.
O Preparo do Paciente e da Equipe de Enfermagem
A oferta de informações ao paciente que será submetido a um procedimento cirúrgico é importante na redução de dúvidas, aumentando as expectativas positivas quanto à cirurgia, provendo assim elementos que implementam a sensação de controle da situação vivenciada.(1,8,12,13)
Quando tratamos de pacientes que utilizarão equipamentos para ACP é adequada a apresentação do sistema no pré-operatório, propiciando uma adaptação mais rápida e apropriada. Assim, o mecanismo de ativação deve ser demonstrado, bem como o paciente deve ser estimulado, sob supervisão, a manusear o botão (disparador) que libera as doses de solução analgésica.(1,8,12)
Um folheto de orientação sobre os princípios básicos da ACP pode ser oferecido ao paciente na avaliação pré-operatória ou ambulatorialmente, reduzindo a ansiedade sobre a técnica que à primeira vista pode ser intimidadora. Deve também esclarecer questões e preocupações comumente presentes, como as relacionadas com o medo do “vício” ou da “overdose” na utilização do sistema, bem como quanto a alarmes gerados pelos equipamentos.(1,8,12)
Os familiares mais próximos também devem receber explicações sobre o sistema, para que não se surpreendam ao encontrar o paciente conectado a um equipamento que será considerado desconhecido e sofisticado.(1,12)
A introdução da ACP com opióide no cenário clínico exige um programa de educação e treinamento que deve ser cuidadosamente estruturado, que pode ser conduzido por aulas, estudos de casos, seminários ou no ensino e treinamento “um a um” à beira do leito do cliente.(1,8)
A base do treinamento e as atualizações seguidas pela equipe dependerão de diretrizes bem definidas e a ênfase na educação para ACP será a familiaridade com o equipamento, monitorização do paciente, reconhecimento dos sinais e sintomas dos efeitos colaterais e o manejo dessas complicações.(1,8)
Nesse contexto, o enfermeiro desempenha um importante papel, já que permanece com o paciente mais tempo do que qualquer outro profissional de saúde e está em condições de avaliar e reavaliar constantemente a eficácia dos métodos de manejo da dor.(1,14)
O Equipamento para ACP
Após o preparo e instalação da solução analgésica na bomba de infusão, será realizada sua programação conforme dados previamente estabelecidos em prescrição médica. A forma de se programar poderá variar de acordo com as especificações dos fabricantes, porém as principais chaves de controle são similares entre os equipamentos para ACP.(1)
As bombas para ACP liberam uma dose analgésica em bolo quando o paciente aciona um botão de controle, que pode estar no próprio equipamento ou em um cabo para operação a distância.(1)
Na maioria dessas unidades eletrônicas, um microprocessador coordena os controles, telas, alarmes e mecanismos de operação.(1,7)
As principais funções de bombas para ACP serão descritas a seguir:(1)
Loading dose (dose de ataque): doses suficientes para atingir uma concentração analgésica mínima efetiva (CAME) antes de iniciar a ACP, que também pode ser administrada ao mesmo paciente na vigência de episódios de dor intensa não aliviada no decorrer do tratamento.
Modo de infusão: a solução analgésica será liberada pela programação de um dos três modos de infusão, que são: doses analgésicas em bolo, de acordo com a demanda do paciente; doses em bolo associadas a uma infusão contínua, assim haverá uma infusão basal contínua de analgésico associada a doses liberadas quando houver demanda do paciente; somente infusão contínua.
Dose de demanda: a dose de analgésico administrada cada vez que o paciente acionar o disparador da BI.
Lockout (intervalo): tempo programável entre as doses, durante o qual o paciente não receberá doses analgésicas mesmo que acionar o disparador.
Limite de 4 horas: limite de dose máxima permitida em um período de 4 horas.
Os equipamentos de ACP demonstram por uma tela o seu modo de operação, os valores das doses acumuladas liberadas, as doses programadas (em mL/h ou mg/h), as taxas basais contínuas (em mL/h ou mg/h) e os alarmes acionados durante o seu uso.(1,7)
A bomba de ACP possui outras características específicas, como: reservatório de segurança para o analgésico, trava do teclado, alarmes para detecção de: ar no sistema, término da solução, obstrução na infusão e uso de baterias na falta de energia elétrica.(1)
Monitorização do Paciente
A utilização de uma BI para ACP não deve criar uma barreira entre o paciente e a enfermeira que o assiste, tornando-se uma justificativa para uma monitorização e supervisão inadequada.(1,8)
A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico da intensidade da dor são fundamentais para que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realizem os ajustes necessários durante o tratamento.(1,15)
Na monitorização é adequada a utilização de um protocolo de avaliação que contemple a intensidade da dor, o nível de sedação, o registro dos sinais vitais e a presença de efeitos colaterais. Os dados avaliados devem ser registrados demonstrando um panorama da situação.(1,8,12,13)
Os efeitos colaterais no uso da ACP estarão relacionados com os fármacos utilizados. No uso da ACP peridural, as soluções freqüentemente utilizadas são de opióides, que podem ou não estar combinados a anestésicos locais e pela via IV soluções preparadas com opióides.(1)
O enfermeiro deve ser preparado para a monitorização, a identificação e o controle dos efeitos adversos dos opióides e anestésicos locais. Segundo Nogueira,(1,16) os efeitos colaterais esperados na utilização da ACP são descritos no quadro 1.
Considerando-se os efeitos indesejados mais comuns, faz-se necessária a utilização de protocolos específicos e uma equipe preparada para minimizar essas complicações.
Recomenda-se em casos de:(1,8,16)
> Depressão respiratória
- Desligar a BI;
- Providenciar terapia de suporte ventilatório;
- Ofertar oxigênio suplementar;
- Administrar naloxona 0,1 a 0,4 mg IV;
- Comunicar anestesiologista.
> Prurido
- Tranqüilizar o paciente;
- Administrar um anti-histamínico: difenidramina 40 mg IV ou IM, conforme protocolo de tratamento do prurido;
- Caso persista, analisar a possibilidade de troca do analgésico opióide.
> Náuseas e vômitos
- Tranqüilizar o paciente;
- Administrar antiemético: metoclopramina 10 mg IV de 6/6 h ou ondansetrona 4 mg IV de 6/6 h, conforme protocolo de tratamento de náuseas e vômitos;
- Descartar outras causas de náuseas e vômitos;
- Caso persista, analisar a possibilidade de troca do analgésico opióide.
> Retenção urinária
- Palpar a região suprapúbica para detectar distensão vesical;
- Avaliar desconforto e dor causados pela retenção urinária;
- Realizar cateterismo vesical de alívio.
Quando se obtém analgesia adequada acompanhada de efeitos adversos, pode ser que a dose de analgésicos esteja um pouco acima da janela terapêutica. Nestes casos, podem ser recomendadas: a redução da dose de demanda, o prolongamento do lockout e a redução ou suspensão da infusão contínua.(1)
Fatores de risco para o paciente na utilização de BI para ACP
Vários são os fatores de risco que podem levar o paciente a complicações graves, que são inerentes ao uso de ACP, e medidas de proteção devem ser adotadas para uma prática segura.(12)
Para evitar as principais complicações, deve-se considerar:(1)
- Erros de programação: A programação da prescrição deve ser restrita a profissionais treinados, bem como a padronização das soluções, os regimes de infusão e um rigoroso regime de checagem são as melhores formas de proteção.(1,12) Rotinas de checagem de programação devem ser estabelecidas pelos enfermeiros no início da terapêutica e a cada manuseio do teclado de programação, bem como a cada troca de plantão, de preferência sempre por dois profissionais.(1,12)
- Comprometimento analgésico relacionado ao acesso venoso: Interrupção do fluxo da solução pelo acesso venoso (ex.: posicionamento inadequado do membro puncionado) pode levar a um acúmulo de doses de analgésico que foram solicitadas pelo paciente na extensão do equipo. Caso retorne a infusão, sem que haja desconexão do equipo, as doses de bolo anteriormente acumuladas podem ser injetadas de uma só vez, ocasionando uma infusão de dose com concentração bem maior do que a prescrita. Ainda, extensões nos equipos de soros de pacientes com ACP no modo bolo não são recomendadas, pois a dose solicitada poderá ficar parada na extensão, já que o mecanismo de propulsão da bomba levará em consideração a capacidade de volume do equipo, que é próprio para o equipamento.(1,12)
- Erros no preparo das soluções: O cálculo matemático para ajuste de concentrações e a diluição do fármaco, se realizados de maneira incorreta, podem ocasionar problemas sérios ao paciente após a infusão. A padronização das bolsas e seringas de analgésicos e o preparo e armazenagem em farmácias hospitalares podem minimizar significativamente a ocorrência de tais complicações.(1,12)
O paciente que utiliza ACP freqüentemente necessita deixar a unidade para a realização de exames e outros procedimentos terapêuticos. Nestes casos, a terapia não deve ser interrompida, pois além de propiciar efeito analgésico aos movimentos e manipulações que podem ser dolorosos, mantém o nível sérico do analgésico dentro dos valores planejados.(1)
CONCLUSÃO
Discute-se que o uso de alta tecnologia no controle da dor poderia acarretar desconforto pelos métodos e estar acompanhado de aumento de custos, do uso de dispositivos invasivos e de maior morbidade, podendo gerar complicações.(2,17)
Pesquisa que comparou o uso de ACP pela via IV e peridural com a via peridural por meio de injeções de doses em bolo com seringa apresentaram diferenças estatisticamente significativas na intensidade da dor e ocorrência de efeitos colaterais, porém tais diferenças foram consideradas de pequena expressão na clínica. No entanto, foram observadas diferenças significativas de custos entre os métodos. Na pesquisa, o método peridural com seringa correspondeu à metade do preço do método peridural com BI para ACP.(2)
Há interesse em comparar os métodos disponíveis para analgesia, denotando preocupação em comprovar os reais benefícios da técnica de escolha.(1,2) Porém, independente de tais controvérsias e da necessidade de novos estudos sobre a utilização da ACP, o enfermeiro deve estar preparado para atuar frente a sua utilização.(1,2)
Ressalta-se que apesar dos avanços tecnológicos na analgesia, os métodos convencionais (baixa tecnologia) continuam sendo efetivos, acessíveis e de menor custo. Assim, não se justifica uma analgesia inadequada na “ausência de recursos tecnológicos”; desculpa às vezes utilizada para a inadequação da avaliação e tratamento da dor.(1)
A segurança e a eficácia do uso da alta tecnologia para o manejo da dor têm como alicerce a monitorização padronizada, os protocolos para uso de analgésicos e controle dos efeitos colaterais, e do treinamento dos profissionais que serão responsáveis pela analgesia.(1,15)
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