Dr. Haggéas da Silveira Fernandes |
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TERAPIA INTENSIVA
A sepse grave e sua evolução para choque séptico têm sido a causa mais freqüente de óbito nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) do Brasil. Dados de um estudo clínico brasileiro também revelam que a incidência de sepse grave no país é em torno de 27% em pacientes com mais de 24 horas de internação em UTI. E a mortalidade em 28 dias de 47%.
Para falar sobre a gravidade do tema, a revista Prática Hospitalar convidou o Dr. Haggéas da Silveira Fernandes, Diretor Clínico da Unidade de Choque do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e chefe das Unidades de Terapia Intensiva Adulto de outros hospitais, com ampla experiência na área.
Em entrevista bastante abrangente, ele ressalta o impacto da sepse para a sociedade, a importância dos estudos epidemiológicos, os desafios do diagnóstico, além dos principais mecanismos fisiopatológicos da sepse e o papel da proteína C como marcador prognóstico e terapêutica para a sepse. Na opinião do especialista, todos os esforços de médicos intensivistas devem ser voltados para a detecção precoce do problema ainda na sala de emergência de hospitais e prontos-socorros e para a implantação de protocolos rigorosos de medidas que reduzam a mortalidade na sepse. Leia a seguir os destaques da entrevista.
Prática Hospitalar - Quais as atuais definições de termos de sepse, sepse grave, choque séptico e SIRS?
Dr. Haggéas da Silveira Fernandes - As definições seguem as orientações da Conferência de Consenso de 1992 da Society of Critical Care Medicine e da American Thoracic Society. SIRS:
- Temperatura > 38º ou < 36º C
- Freqüência cardíaca > 90 bpm
- Freqüência respiratória > 20 RPM ou PaCO2 < 32 mm Hg
- Leucócitos > 12000 ou < 4000 ou > 10% de formas imaturas (bastões).
É considerado portador de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) aquele que tiver dois ou mais desses critérios acima mencionados.
Sepse: Corresponde à presença de SIRS associada à infecção já diagnosticada ou fortemente presumida.
Sepse grave: Sepse associada a disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão arterial. Os sinais de hipoperfusão tecidual podem estar associados a acidose metabólica, com lactato elevado, alteração do estado mental, mas não estão limitadas somente a esses sinais.
Choque séptico: Fase evolutiva da sepse grave, onde o doente, apesar de adequada ressuscitação volêmica, persiste com sinais de hipoperfusão tecidual, sendo mandatório o início de drogas vasopressoras.
Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos: Refere-se a alterações orgânicas em doente grave que tem choque séptico. Fase avançada de um processo evolutivo que pode culminar na Insuficiência de Múltiplos Órgãos, irreversível e responsável pelo óbito do paciente.
Em 2001, durante a revisão da conferência de consenso de 1992, foi proposto o sistema PIRO (Predisposição, Infecção, Resposta inflamatória, Disfunção orgânica [do inglês Organ disfunction]) de classificação. Esse sistema inova, procurando abranger dados não relacionados à classificação prévia como fatores predisponentes, genéticos, uso de imunossupressores, local da infecção e microbiologia. Porém, em artigo posteriormente publicado na Critical Care Medicine (2003), ficou evidente que as classificações atuais permanecem “robustas” e são os conceitos que devem ser preservados na prática clínica diária.
P. H. - Qual o real impacto da sepse para a sociedade?
Dr. Haggéas - Dados epidemiológicos coletados por diversos autores em todo o mundo mostram que 10% a 27% dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva Geral têm choque séptico, com mortalidade que varia de 50% a 60%.
Em estudo publicado por Angus e col. (Crit Care Med 2001) foi mostrado que nos EUA ocorrem aproximadamente 750.000 casos de sepse por ano, com 215.000 mortes/ano. Nos últimos dez anos, dados epidemiológicos americanos mostram aumento de incidência de 91,3% de sepse nas UTIs daquele país. A mortalidade desta doença é maior que a de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, câncer de mama e cólon e Aids. Quase se equipara à mortalidade por síndrome coronariana aguda.
No Brasil, dados coletados por Silva e col. (Crit Care 2004) mostram incidência de sepse grave em torno de 27% em pacientes com mais de 24 horas de internação em UTI e uma mortalidade em 28 dias de 47%.
De forma que a sepse grave e sua evolução para choque séptico são causa freqüente de óbito e todos os esforços de médicos intensivistas devem ser voltados para a detecção precoce do problema ainda na sala de emergência, implantação de protocolos rigorosos de medidas que reduzem a mortalidade na sepse, para que possamos ter no futuro melhores dados estatísticos.
P. H. - No Brasil há estudos epidemiológicos em sepse?
Dr. Haggéas - Conforme citado anteriormente, o estudo BASES (Brazilian Epidemiologic Sepsis Study), do Dr. Eliezer Silva e col., recentemente publicado no Critical Care Forum (2004), mostrou dados estatisticamente semelhantes aos da literatura mundial, levando em consideração a realidade de cinco Unidades de Terapia Intensiva do Sul e Sudeste do Brasil. Esse estudo está atravessando uma segunda fase, onde mais regiões do país são abrangidas, com o objetivo de avaliar a realidade brasileira envolvendo áreas onde teoricamente os recursos são mais escassos, como o Norte e o Nordeste.
P. H. - Qual a importância desses estudos?
Dr. Haggéas - Talvez a maior contribuição destes estudos não seja científica e sim a de chamar a atenção da população e dos responsáveis pela saúde pública e privada para um problema sempre minimizado e não estudado epidemiologicamente antes, que é responsável por mortalidade importante em ambiente de Terapia Intensiva.
No Brasil, por iniciativa do Dr. Eliezer Silva e de outros estudiosos do assunto, com a participação de vários profissionais envolvidos com a medicina intensiva no Brasil e na América Latina, foi criado o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS), órgão que será responsável pela implantação do “Surviving Sepsis Campaign”, um conjunto de protocolos e medidas que visa reduzir a mortalidade da sepse grave e do choque séptico.
Além do estudo BASES, o ILAS foi responsável pela formulação dos Estudos COSTS, de farmacoeconomia em sepse, cujos dados estão em avaliação e mostrarão a realidade brasileira em termos de quanto essa doença custa para a nossa saúde privada e pública.
P. H. - A representação da sepse em diferentes situações clínicas em uma mesma condição fisiopatológica dificulta o diagnóstico da doença?
Dr. Haggéas - Como é uma patologia com apresentação clínica ampla, o médico não consegue fazer o diagnóstico precoce. Conseqüentemente, com o retardo do tratamento, perde-se a “golden hour” para reverter o processo, que é na fase em que o doente recebe o atendimento ainda na sala de emergência do pronto-socorro.
P. H. - Quais os principais mecanismos fisiopatológicos da sepse?
Dr. Haggéas - Sepse por definição corresponde a uma resposta inflamatória desordenada em reação a um determinado microrganismo. Vários eventos ocorrem a nível de microcirculação levando a um estado pró-trombótico pró-inflamatório e antifibrinolítico. A formação de microtrombose na circulação endotelial leva à oclusão dessa microcirculação e a um estado de coagulopatia. A produção de citocinas a partir da ativação do fator nuclear KB, por meio de uma cascata desencadeada pelo reconhecimento de um germe por receptores específicos em parede de macrófagos e monócitos (toll like receptors), gera um estado inflamatório exacerbado com manutenção da produção de trombina (feedback positivo), ativação de neutrófilos, linfócitos e endotélio vascular, aumento da regulação da apresentação de moléculas de adesão, maior produção de óxido nítrico sintetase, e proteínas de fase aguda. Esse processo leva a febre, vasodilatação, síndrome de extravasamento capilar, com disfunção da microcirculação, reduzindo o aproveitamento de oxigênio nos tecidos, mantendo a tendência à hipotensão arterial, disfunção miocárdica e sua conseqüência final é a disfunção de múltiplos órgãos. Hoje se sabe também do envolvimento da apoptose celular patológica no mecanismo de disfunção de múltiplos órgãos.
Numa fase avançada, o paciente apresenta um estado de incompetência imunológica, com predomínio de um estado de imunossupressão muitas vezes irreversível.
Vale frisar que a produção dos três principais anticoagulantes endógenos está diminuída. Em particular a proteína C, que além de propriedades anticoagulantes, tem efeitos antiinflamatórios, uma vez que interfere no bloqueio da migração do NF-KB para o interior do núcleo.
P. H. - Qual o papel da proteína C como marcador prognóstico da sepse?
Dr. Haggéas - A proteína C ativada, como mencionado, tem atividade anticoagulante e antiinflamatória opondo-se aos dois eventos principais da fisiopatologia da sepse (coagulação excessiva e inflamação). Em estudo apresentado por Yan e col. no Chest em 2001, ficou evidente que níveis basais reduzidos de proteína C estão associados a prognóstico ruim na sepse grave. Esses dados são corroborados por Dhainaut e col., que no congresso da SCCM em 2004 relacionaram níveis reduzidos de proteína C ativada com mortalidade precoce (nos primeiros quatro dias de evolução) na sepse grave.
A drotrecogina alfa ativada é uma substância com efeitos anticoagulantes, antiinflamatórios e pró-fibrinolíticos. Consegue atuar evitando a perpetuação dos mecanismos de cascata (inflamação, coagulação e antifibrinólise) que levam à disfunção orgânica.
P. H. - Como deve ser o diagnóstico de sepse nos pacientes?
Dr. Haggéas - Em primeiro lugar, é fundamental a detecção precoce, ainda no atendimento feito na sala de emergência. Os critérios citados da conferência de consenso devem ser seguidos, em seguida acompanhados pela procura de um foco infeccioso o mais rápido possível, para que a abordagem terapêutica seja completa, inclusive se necessário com intervenção cirúrgica.
P. H. - Quais os principais fatores de risco para sepse?
Dr. Haggéas - Os pacientes que têm maior suscetibilidade à infecção são obviamente os que têm maior risco para sepse. Idade avançada, desnutrição, exposição a patógenos em diversas situações, imunossupressão, predisposição genética (ainda em estudo), abusos alcoólicos são fatores associados a aumento de incidência de sepse.
P. H. - Como deve ser a abordagem desses doentes?
Dr. Haggéas - É fundamental o conceito da “golden hour”, ou seja, a hora ouro, o momento em que a intervenção precoce faz a diferença, no sentido de se evitar o desencadeamento total dos fenômenos responsáveis pela evolução para a disfunção de múltiplos órgãos. Uma verdadeira corrida contra o tempo, que deve se iniciar na sala de emergência, com o diagnóstico da SIRS e a procura por um foco infeccioso.
P. H. - Qual a importância da avaliação laboratorial?
Dr. Haggéas - O diagnóstico clínico é fundamental. Alguns marcadores laboratoriais como a proteína C reativa, a procalcitonina, estão sendo usados como marcadores de evolução e a plaquetopenia, bem como a persistência de hiperlactatemia, se correlacionam com mau prognóstico.
P. H. - E da avaliação microbiológica?
Dr. Haggéas - Como a sepse é uma doença cujo prognóstico está relacionado ao tratamento precoce, o diagnóstico microbiológico serve para uma espécie de ajuste da antibioticoterapia. Entretanto, a detecção o mais rápido possível de um foco infeccioso, com a administração ainda na primeira hora de antibioticoterapia adequada, está relacionada a redução de mortalidade. Em outras palavras, não devemos esperar o resultado de uma cultura ou de qualquer exame para a introdução de antibioticoterapia empírica efetiva, intervenção agressiva que salva vidas. A cultura deve ser utilizada para um deescalonamento se possível, de antibióticos, no sentido de evitar pressão seletiva em determinado grupo dessas drogas, ou escolha do antibiótico ideal se a terapêutica inicial não estiver adequada.
P. H. - Que tipos de terapias são utilizados no tratamento dos pacientes com sepse?
Dr. Haggéas - A base do tratamento da sepse grave e do choque séptico é guiada pela Surviving Sepsis Campaign. Através de uma série de intervenções, orientadas por evidências científicas, esse “guideline” mostra uma série de terapêuticas que reduzem a mortalidade na sepse. São relevantes as intervenções surgidas de grandes trials que se mostraram eficazes em aumentar a sobrevida do doente séptico:
- Early Goal Directed Therapy: Uma série de intervenções precoces, ainda na sala de emergência cujo objetivo é manter a perfusão tecidual adequada e a otimização de parâmetros hemodinâmicos; para isso é atingida com uso de reposição volêmica agressiva e, se necessário, uso de vasopressores, inotrópicos, transfusão de concentrado de hemáceas, além de suporte ventilatório.
- Utilização da proteína C recombinante Ativada: Validada pelo PROWESS Study (Bernard et al., NEJM 2001), a drotrecogina alfa reduziu em 19,4% a mortalidade relativa dos doentes com sepse grave e choque séptico. Seu uso é baseado no conhecimento da fisiopatologia da sepse grave, onde é evidente o benefício dos efeitos anticoagulantes e antiinflamatórios da proteína C ativada, bem como no reconhecimento de que os níveis séricos da proteína C ativada estão reduzidos nos doentes sépticos e isso se correlaciona com aumento da mortalidade.
- Uso de corticoterapia nos doentes com insuficiência adrenal secundária a sepse grave.
- Antibioticoterapia precoce e controle do foco infeccioso.
- Controle glicêmico rigoroso, mantendo a glicemia sérica entre 80 e 110 mg/dL.
- Utilização de baixos volumes correntes quando da ventilação mecânica em doentes que desenvolvem injúria pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo, como apresentação da disfunção respiratória da sepse.
P. H. - Quando deve ser feita a investigação para infecção fúngica?
Dr. Haggéas - Em doentes com fatores de risco para infecção fúngica: aqueles internados em UTI por mais de quatro dias, com febre persistente, uso de cateter venoso central, nutrição parenteral total, uso de antibióticos de largo espectro, infecções bacterianas abdominais, pancreatite aguda grave, diabetes mellitus.
P. H. - Qual o principal desafio para os intensivistas que tratam de pacientes com sepse e sepse grave?
Dr. Haggéas - São muitos os desafios, como o conhecimento profundo dos mecanismos fisiopatológicos com entendimento de todos os protocolos de terapêutica que reduzem mortalidade e familiarizar-se com a Surviving Sepsis Campaign. Conscientizar todos os profissionais médicos, não apenas intensivistas, mas também os que trabalham na sala de emergência, clínicos, cirurgiões que lidam com doentes que potencialmente podem desenvolver sepse grave, para a necessidade do diagnóstico precoce e do tratamento dentro da golden hour.
Mostrar aos órgãos privados e públicos de saúde a importância das intervenções terapêuticas e da drotrecogina alfa ativada, efetivamente a primeira droga específica para sepse que reduziu mortalidade.
Deixar a população alerta para o problema, possivelmente com programas de alerta por meio da mídia, mostrando os fatores de risco e que uma infecção pode estar escondendo um processo patológico muito mais complexo, que se não resolvido pode levar à morte.
Manter-se sempre informado sobre os avanços nas áreas de imunologia e genética que no futuro poderão ditar medidas preventivas com o melhor conhecimento da suscetibilidade de determinado grupo de pessoas ao evento séptico.
P. H. - Quais as perspectivas para o tratamento da sepse?
Dr. Haggéas - O melhor conhecimento da fisiopatologia, a associação de intervenções terapêuticas, novas drogas que bloqueiam a cascata pró-inflamatória, terapêutica genética e principalmente a tentativa no futuro de obtenção de marcadores eficazes para uma possível prevenção são as perspectivas para uma nova era no tratamento da sepse.
P. H. - Gostaria de acrescentar mais alguma informação?
Dr. Haggéas - O Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) é o órgão que no Brasil concentra as informações mais recentes e os estudos mais importantes do assunto em nosso país.
O conteúdo do trabalho do ILAS pode ser acessado na página da Internet www.sepsisnet.org, onde brevemente será possível a obtenção de informações sobre o programa de treinamento e implantação da Surviving Sepsis Campaign no Brasil.
