Dr. Heitor Pons Leite |
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A Sociedade Paulista de Terapia Intensiva promoveu, entre os dias 14 e 16 de abril, em Santos, SP, o IX Congresso Paulista de Terapia Intensiva (COPATI), em que foram contemplados temas na área adulta, pediátrica, de enfermagem, nutrição e fisioterapia. Na oportunidade também ocorreram o IX Fórum Latino-Americano de Ressuscitação Cardiopulmonar e Emergências e o II Fórum Latino-Americano de Neuroemergências (LABIC). O tema central do evento foi “Integração Multidisciplinar em UTI”.
Uma das palestras apresentadas durante o Congresso abordou o tema “Novos Conceitos em Nutrição Enteral e Parenteral”, ministrada pelo médico da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM, Dr. Heitor Pons Leite. A revista Prática Hospitalar, que esteve presente ao evento, conversou com o Dr. Pons sobre a sua apresentação. Nesta entrevista, o médico comenta os progressos que aconteceram em relação à nutrição enteral e parenteral nos últimos anos e fala também sobre os cuidados e dificuldades da terapia enteral nos pacientes pediátricos graves.
Prática Hospitalar - Como vem evoluindo a área de nutrição enteral e parenteral em pacientes críticos?
Dr. Heitor Pons Leite - A nutrição parenteral, desde a sua utilização pela primeira vez de modo efetivo por Dudrick e Wilmore, em 1968, evoluiu bastante. Partindo de uma fase de euforia e utilização indiscriminada, houve no decorrer do tempo racionalização no uso da nutrição parenteral, tentando-se otimizar a relação custo-benefício. Atualmente, existem novas formulações de componentes, principalmente emulsões lipídicas, que estão ainda em estudos, aguardando evidências que permitam uma utilização clínica vantajosa em relação às demais, como é o caso das novas emulsões à base de óleo de oliva.
Em relação à nutrição enteral, também houve progresso importante nos últimos 30 anos. As diretrizes da moderna nutrição enteral foram estabelecidas na década de 70 por Dobbie e Hoffmeister e, desde então, houve avanços também nas medidas de segurança do procedimento, como manter o paciente em decúbito elevado de 45º, diminuindo-se assim os riscos de aspiração de conteúdo digestivo para a árvore brônquica e de pneumonia. O desenvolvimento maior foi em relação às novas formulações de dieta e nesse contexto merecem destaque as denominadas imunomoduladoras, que, além do efeito de prevenir e tratar a deficiência de alguns nutrientes específicos, podem atuar modulando a resposta imunológica.
P. H. - Há restrições na indicação dessas dietas imunomoduladoras aos pacientes?
Dr. Pons - Existem vários tipos de nutrientes de efeito imunomodulador; em geral, vários deles estão contidos em uma formulação específica de dieta, e por isso é difícil identificar o efeito isolado de cada um. A utilização clínica dessas dietas não pode ser aconselhada a todos os pacientes de uma forma geral; apenas alguns grupos específicos têm se beneficiado desse tipo de dieta, como os pacientes adultos cirúrgicos e os grandes queimados, mas outros não, havendo inclusive o risco de aumento da mortalidade em pacientes sépticos, provavelmente por exacerbação da resposta inflamatória. Por isso, precisamos de maiores evidências para a sua indicação em outras situações encontradas em terapia intensiva. No entanto, existem atualmente diferentes tipos de dietas no mercado, sendo muito mais fácil e seguro prescrever nutrição enteral em crianças hoje em dia do que há 20 anos. Contudo, temos de ser criteriosos na prescrição, pois nem tudo o que existe deve obrigatoriamente ser utilizado. Se algumas situações clínicas demandam alguns tipos de dietas específicas, em outras não é esperado nenhum benefício adicional. É preciso verificar sempre a relação custo-benefício.
P. H. - Quais os problemas mais freqüentes em relação à nutrição do paciente pediátrico grave?
Dr. Pons - Um aspecto importante de nutrição em paciente crítico pediátrico são os riscos da hiperalimentação ou síndrome da realimentação. O conceito de que devemos dar mais energia e mais nutrientes para o paciente que está em estresse metabólico mudou bastante nos últimos anos. A criança que está em estresse metabólico, ao contrário do que se pensava, não gasta mais energia do que aquela que está em condição normal de saúde, ela gasta menos porque não utiliza nutrientes para o crescimento e nem para a atividade. Uma vez que essa criança está restrita ao leito e a sua atividade está diminuída, mesmo que a sua taxa metabólica basal seja aumentada por conta da doença, há menor consumo de energia; portanto, a oferta de energia deve ser inferior àquela que seria utilizada se ela estivesse saudável. Este é um conceito importante para que evitemos o risco da hiperalimentação, que pode prejudicar a evolução do paciente, aumentando o risco de morbidade e até de mortalidade.
P. H. - Existem mais alguns cuidados especiais em relação à terapia nutricional dos pacientes críticos?
Dr. Pons - Os pacientes críticos de uma forma geral não conseguem manipular os nutrientes que lhes são administrados; eles têm limitação na manipulação de substrato pelo fato de estarem em estresse metabólico. O excesso pode ser prejudicial às funções respiratória, cardíaca e imunológica, entre outras. Um exemplo disso é o efeito da hiperglicemia em aumentar a mortalidade em pacientes internados em UTI. Em estudo recente demonstrou-se que o controle rígido da glicemia diminuiu a mortalidade de pacientes adultos, sugerindo-se que, neste particular, ele seja até mais importante do que a via de administração de nutrientes.
Uma parte desses pacientes, quando em estado muito grave, apresenta instabilidade hemodinâmica ou alteração funcional importante do trato digestivo, não tolerando dieta por via enteral. Sabemos que a nutrição pela via digestiva é preferida em relação à parenteral, entre outras razões por estar associada a menor incidência de infecção hospitalar. Entretanto, a gravidade do quadro clínico aliada ao rápido processo de desnutrição que pode ocorrer – cuja repercussão é catastrófica se o paciente já era previamente desnutrido – tornam mais preocupante e limitam muito a terapia nutricional. Acredito que o melhor entendimento da fisiopatologia, a aplicação de novos conceitos em nutrição e metabolismo (como o controle mais rígido da hiperglicemia) e a atuação nos hospitais de equipes multidisciplinares de terapia nutricional permitirão melhorar esse cenário e melhorar a qualidade da intervenção nutricional. Isso provavelmente contribuirá para a diminuição das taxas de morbidade e de mortalidade dos pacientes com desnutrição grave, que constituem o grupo mais beneficiado pela intervenção nutricional.
P. H. - Quais são as vantagens de uma equipe multidisciplinar no acompanhamento desses pacientes?
Dr. Pons - A participação de uma equipe multidisciplinar acompanhando esses pacientes é fundamental para a qualidade da assistência. Na UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, tivemos recentemente a tese de mestrado da Dra. Gisele L. Gurgueira, que descreveu a evolução histórica da terapia nutricional na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica. A implementação progressiva de um programa de educação continuada em terapia nutricional iniciado há 13 anos, que culminou com a formação de uma equipe multidisciplinar atuante, associou-se ao aumento do uso de nutrição enteral, redução do uso de nutrição parenteral e da mortalidade. Consideramos este trabalho importante por não haver, até o momento, nenhum estudo pediátrico avaliando o efeito de uma equipe de terapia nutricional sobre a mortalidade de crianças internadas em UTI. Nesse estudo, a ser publicado em maio próximo no JPEN - Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, também é mostrada a importância da integração desta equipe com a equipe assistencial.
P. H. - Como o senhor analisa a área de nutrição enteral/parenteral no Brasil em comparação aos países mais desenvolvidos?
Dr. Pons - Creio que do ponto de vista assistencial não diferimos dos países mais desenvolvidos, pois temos todos os recursos que eles dispõem. Ficamos a dever na área de pesquisa, porque eles têm mais recursos financeiros para produção científica. Mesmo assim, progredimos bastante. Temos a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, muito atuante, e colegas com produção científica e publicações em periódicos importantes. É uma área que atualmente está atravessando um grande desenvolvimento.
P. H. - Quais são as perspectivas em relação à nutrição enteral?
Dr. Pons – Voltando à questão do uso de dietas enterais de efeito imunomodulador, pela análise dos resultados dos estudos publicados percebe-se haver diferenças entre os pacientes quanto às respostas clínicas e eficácia dessas dietas; em alguns houve melhora da resposta inflamatória e da evolução e em outros não, ocorrendo até piora em alguns casos. Nem todos os pacientes respondem à terapia nutricional do mesmo modo e intensidade; em outras palavras, para um determinado tipo de nutriente há bons e maus respondedores. Tem-se sugerido que o entendimento de como o genótipo do indivíduo influencia a resposta aos nutrientes poderá permitir que a eficácia dos nutrientes seja avaliada com maior precisão do que é feita atualmente. Este conceito nos é trazido por um novo ramo da ciência, a Nutrigenômica, que representa a interface entre os nutrientes e os processos celulares e genéticos.
Isto sugere haver um polimorfismo genético, ou seja, variabilidade dos genes que determinam a formação de citocinas e outras moléculas que atuam nos processos inflamatórios. Um aspecto interessante é que, sob certas condições, a dieta pode ser um fator de risco para uma série de doenças. Estudos recentes têm demonstrado que a variabilidade de resposta aos nutrientes pode influenciar a produção de mediadores inflamatórios associados à maior gravidade de algumas doenças crônicas, como por exemplo a doença de Alzheimer.
Em nutrição enteral há um campo aberto à investigação de como o polimorfismo genético pode afetar a eficácia das dietas ditas imunomoduladoras. Em termos práticos, o novo conceito acena com a perspectiva de que no futuro a nutrição, além de basear-se no estado nutricional e necessidades individuais, também leve em conta o padrão genotípico de resposta aos nutrientes, com o objetivo de prevenir ou curar doenças.
