Dra. Claudia Mangini |
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RESUMO
A preservação da rede venosa faz-se indispensável na assistência de enfermagem, pois o uso constante dessa via, para aplicação dos mais variados medicamentos, soros, antibióticos, sangue e seus derivados e para a coleta destinada à realização de exames laboratoriais leva a problemas cada vez mais sérios de visualização e acesso ao vaso. É competência e responsabilidade do enfermeiro a administração de medicação por via endovenosa, o que lhe confere autonomia profissional e exige conhecimento técnico-científico com relação aos cuidados com infusão venosa. Este trabalho foi realizado com o objetivo de avaliar as punções venosas em doentes adultos internados para tratamento médico-cirúrgico, identificando os agentes causais para a interrupção da terapia intravenosa. Utilizou-se o método de observação de campo com finalidade de monitorar as punções venosas. Neste acompanhamento, tivemos 32 intercorrências que levaram à interrupção da terapia intravenosa, como as infiltrações e flebites que traduzem a necessidade de uma sistematização da assistência mais apurada visando à prevenção de tais ocorrências.
Palavras-chave: Terapia intravenosa, assistência de enfermagem.
INTRODUÇÃO
A infusão de medicação endovenosa proporciona um acesso direto ao sistema circulatório para administração de fluidos e drogas a pacientes que não podem tolerar medicações orais ou que precisam da ação instantânea de drogas e finalização de administração de medicamento.(1)
As vantagens da infusão intravenosa sobre os acessos orais, intramusculares e subcutâneos são claras e se aplicam principalmente sobre as drogas que não podem ser absorvidas por outros acessos devido ao seu grande tamanho molecular ou por sua destruição pelos sucos gástricos; para as drogas com propriedades irritantes que podem causar trauma e dor, quando administradas por acessos subcutâneos ou intramusculares; para a necessidade de ação instantânea da droga em situações de emergência, na suspensão imediata da administração da droga frente a reações adversas ou de sensibilidade e no controle sobre a velocidade e a diluição em que as drogas são administradas.(2)
Apesar destas vantagens, há desvantagens associadas à infusão intravenosa, as quais não são identificadas em outras terapias medicamentosas e que se agravam à medida que aumenta-se o número de combinação e associação de drogas, devido à crescente produção de novas drogas e fluidos parenterais. As desvantagens específicas à administração de drogas venosas incluem: interação medicamentosa, perda de drogas devido à absorção em frascos e sistemas de administração endovenosa, erros em técnicas de associação, complicações do choque por hipervolemia, extravasamento de drogas vesicantes, flebites e dificuldades de prevenir erros.(2)
Há também as dificuldades inerentes aos dispositivos utilizados e execução da técnica de instalação e manutenção de acesso venoso, bem como as desordens locais, como rompimento de vasos com hemorragias, infiltrações e flebites. Em se tratando da via endovenosa, é necessário que o enfermeiro possua habilidade para o acesso ao sistema venoso, possibilitando sua utilização para ministrar soluções e medicamentos. Esta habilidade é uma aptidão esperada principalmente em setores específicos do campo de trabalho da enfermagem. É uma responsabilidade que engloba não só a realização da punção venosa com habilidade e técnica, mas também a seleção do local adequado para a punção e escolha do tipo de dispositivo a ser usado. Nestas escolhas há fatores que influenciam a decisão, como por exemplo o tipo de solução, o tempo de permanência provável da terapia endovenosa, as condições gerais do doente e a disponibilidade de veias.(1)
A preservação da rede venosa faz-se indispensável na assistência de enfermagem, pois o uso constante dessa via, para aplicação dos mais variados medicamentos, soros, antibióticos, sangue e seus derivados e para a coleta destinada à realização de exames laboratoriais leva a problemas cada vez mais sérios de visualização e acesso ao vaso. Associadas a isso, a fragilidade capilar, a desnutrição e a esclerose venosa decorrentes da própria doença ou do tratamento agravam o problema de acesso vascular. Mesmo no caso de pacientes com boa rede venosa periférica, pode haver prejuízo com o tratamento prolongado.(3)
É competência e responsabilidade do enfermeiro a administração de medicação por via endovenosa, o que lhe confere autonomia profissional e leva à necessidade de obter conhecimento técnico-científico sobre os mecanismos de administração de drogas utilizando esta via; conhecer as vias mais adequadas para obter um bom acesso venoso, adequado às necessidades da terapia prescrita pelo médico; utilizar fixações corretas para que haja uma vida mais longa do acesso venoso; identificar alterações locais decorrentes da infusão venosa e conhecer os efeitos adversos dos extravasamentos para garantir uma administração segura de medicamentos.
Desse modo, fica evidente a importância do conhecimento, por parte do enfermeiro e equipe, acerca dos mecanismos que envolvem a instalação e manutenção do acesso venoso que possibilite segurança ao doente e a prevenção e detecção precoce de possíveis complicações e intercorrências.
Em nosso dia-a-dia da prática da assistência de enfermagem a doentes adultos, temos percebido falhas na administração do volume prescrito devido à interrupção da terapia por intercorrências, além de evidenciar lesões como flebites, infiltrações e hematomas, característicos de manejo inadequado de enfermagem nas situações de assistência durante infusão venosa.
Esse fato motiva este trabalho pela necessidade de avaliar a assistência prestada aos doentes em terapia endovenosa, visando à implementação de protocolos de enfermagem para essa necessidade.
OBJETIVO
Avaliar as punções venosas em doentes adultos internados para tratamento médico-cirúrgico, identificando os agentes causais para a interrupção da terapia endovenosa.
METODOLOGIA
Material e Método
Trata-se de um estudo exploratório descritivo com a utilização da técnica de observação de campo objetivando monitorar punções venosas para soroterapia endovenosa e avaliar a adequação dos dispositivos utilizados; o tempo de permanência; as condições da rede venosa durante o tratamento; as formas de fixação segura; os danos das substâncias irritantes e as intercorrências apresentadas.
A pesquisa descritiva preocupa-se com a descrição, classificação, análise e interpretação de situações.(4) A fase exploratória consiste em descobrir o campo de pesquisa, os interesses e estabelecer um primeiro levantamento (ou “diagnóstico”) da situação, dos problemas prioritários e de eventuais ações.(5) Ela permite ao investigador aumentar sua experiência em torno de determinado problema.(4)
A técnica adotada foi a observação de campo com visita diária ao local, inspecionando as punções feitas pelos funcionários, colhendo informações sobre as mesmas, fazendo o registro do início, transcurso da infusão e da finalização de cada inserção venosa e examinando o local para verificação de intercorrências. Neste sentido foram seguidos os principais passos:
- Identificação, através dos prontuários, dos doentes com prescrição para infusão intravenosa;
- Contato com os profissionais responsáveis pelas infusões venosas em cada setor, para acompanhamento dos casos, para além do horário de permanência da observadora;
- Contato com os doentes e explicação sobre o objetivo do trabalho e com seu consentimento realizar a observação da inserção;
- Registro das informações no diário de campo.
População
Foram monitoradas as terapias intravenosas dos doentes adultos internados em unidades clinicas e cirúrgicas, de segunda a sexta-feira e que aceitaram participar do estudo. Foram excluídos doentes das unidades de tratamento intensivo; doentes admitidos ou em alta nos finais de semana e feriados; em uso de bomba de infusão e que recusaram o acompanhamento.
Local
O trabalho foi desenvolvido num hospital de médio porte de uma cidade do interior do Estado de São Paulo, nos diversos setores do Sistema Único de Saúde, para tratamento de afecções clínicas e cirúrgicas, nos meses de agosto de 2001 a janeiro de 2002.
Instrumento para avaliação das punções venosas
Foi elaborado um instrumento contendo dados de identificação do doente (leito, setor de internação, data da internação, diagnóstico, condições físicas, medicações endovenosas em uso); condições da inserção venosa (membro e veia puncionados, área da punção, dispositivo utilizado, data, hora da punção e do seu término; número de punções recebidas, motivos da interrupção); exame físico local e observações complementares.
Tratamento dos dados
Os dados levantados foram analisados utilizando cálculos matemáticos simples e percentuais.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
1 - Caracterização da clientela
Foram acompanhadas 80 punções venosas em 62 doentes, sendo a maioria (37) do sexo masculino. Nove deles tinham até 30 anos de idade, 18 com idades entre 31 a 45 anos, 11 entre 46 e 60 anos e 24 tinham mais que 60 anos. Como se pode observar, é alto o número de internação de idosos, na sua maioria, devido a doenças degenerativas e aos acidentes domésticos. Chama a atenção esse número de idosos internados, dada a dificuldade de acesso venoso, que na maioria das vezes apresenta a pessoa idosa e principalmente a fragilidade cutânea, as veias escleróticas e os distúrbios circulatórios, que solicitam uma maior cautela na punção venosa e na manutenção dessas punções.
As causas das internações foram tanto clínicas quanto cirúrgicas e estão mais bem detalhadas no quadro 1.
Com relação ao motivo da internação, temos que a maioria das internações estava relacionada a distúrbios gastrintestinais,(10) seguidos por traumas ortopédicos, sendo incluídos aqui os acidentes e as fraturas.(8) Em seguida temos as afecções obstétricas ligadas ao aborto em sua maioria(8) e as doenças crônico-degenerativas, responsáveis pela grande incidência de internações.
2 - Acompanhamento da terapia intravenosa
Ao chegar na unidade de internação era contatado o funcionário responsável pela terapia intravenosa para soroterapia para identificar quais doentes haviam recebido ou tinham suspendido as punções intravenosas para soroterapia. Quando possível era feito o acompanhamento do funcionário durante o procedimento para realizar o registro dos casos novos que a partir de então passavam a ser monitorizados. Os doentes recebiam uma visita diária de segunda a sexta-feira para acompanhamento e verificação das condições das inserções venosas, observando a presença de anormalidades no local e queixas sobre dor ou incômodo. Também eram verificados os registros de enfermagem constantes dos prontuários. Todos os dados coletados foram anotados no instrumento de coleta de dados e organizados para análise.
Algumas dificuldades de acompanhamento dos casos estiveram relacionadas a: arquivamento dos prontuários em local inacessível ao pesquisador, transferência do doente para setores fechados onde não era permitida a presença de pessoas estranhas e ausência de identificação nas punções. No quadro 2 vemos os dispositivos mais utilizados nas punções observadas.
Com relação ao tipo de dispositivo usado, vimos que houve preferência pelo uso do dispositivo tipo cateter plástico em detrimento do dispositivo tipo agulha com asas, sendo que o cateter plástico mais utilizado foi o de número 22, por se tratar de um cateter mais fino, o que amplia a possibilidade de utilizar em veias de calibre menor. No entanto, tivemos ainda a utilização de vários cateteres de aço, o que é pouco indicado para infusão de longa permanência.
A seleção da cânula precisa estar adequada à veia que será puncionada, isto é, uma cânula de menor calibre, mas suficiente para a administração de volume e medicações necessárias e a escolha de uma veia reta de maior calibre, distante da articulação que permita que haja um fluxo maior de sangue ao redor da cânula, diluindo rapidamente drogas irritantes e diminuindo o contato do cateter com a parede da veia; essas são formas de prevenir flebites e infiltrações.(6)
Dos 62 doentes acompanhados, 18 deles receberam duas punções, 3 receberam três punções e 1 recebeu cinco punções, todos por intercorrências com a venopunção. Em 15 desses doentes o tempo de permanência da primeira punção não atingiu 48 horas. No tratamento hospitalar é freqüente que pacientes com administração de soluções endovenosas, por infusão, apresentem interrupções precoces de modo que o volume fluídico desejado ainda não tenha sido administrado.(7) Como percebemos neste trabalho, podemos considerar alto o número de reinserções, principalmente em se considerando o tempo médio de permanência do tratamento que está detalhado no quadro 3.
Chama a atenção que dez doentes permaneceram com cateter além do tempo recomendado, o que os deixa vulneráveis a desenvolver complicações. Pelas normas do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição, o tempo de permanência do cateter venoso periférico, na mesma punção, não deve exceder mais do que 72 horas e deverá ser trocado caso o tratamento com soroterapia continue. No caso de punções em situação de risco, o cateter deve ser trocado assim que possível dado o perigo de infecções.
Observar a utilização do membro não dominante para colocação de punção venosa oferece ao doente maior autonomia para o autocuidado e maior durabilidade da punção. Embora essa deva ser uma preocupação da enfermagem, vemos que nem sempre esse princípio foi respeitado, já que a maioria das punções [46%] ocorreu no membro dominante. Também com relação ao critério de início das inserções vemos no quadro 5 que ele foi pouco respeitado.
No quadro apresentado vemos que a maior preferência para local de punção foi para o antebraço; vale lembrar que todos os doentes (62) foram acompanhados em todas as punções recebidas, o que significa que a maioria destas foi a primeira punção. Sabe-se que a forma correta para iniciar as punções é pelas veias mais distais e superficiais, com exceção em situações de emergência, cirurgias e lesões locais.(2) Embora nos casos observados tenhamos alguns pacientes que se encontram dentro desses critérios, não foi encontrado nenhum indício claro para essa conduta.
Dentre as 80 punções acompanhadas, 48 delas foram interrompidas devido ao término do tratamento endovenoso; as demais, 32, ocorreram por intercorrências que estão detalhadas no quadro 7.
As 32 [40%] punções foram interrompidas por infiltração, obstrução e flebites. As infiltrações tiveram uma maior ocorrência, com 16 casos, seguidos pelas obstruções e pelas flebites, com oito casos cada. Esse é um número significativo, que traduz a necessidade de reciclagem dos conhecimentos sobre esse assunto para os funcionários como forma de prevenção de tais ocorrências.
A tromboflebite por infusão é provavelmente a condição iatrogênica mais comum em pacientes hospitalizados e o desconforto que causa pode ser tão severo que alguns doentes sofrem mais da dor local da infusão do que a dor de uma intervenção cirúrgica. Além disso, o doente pode virtualmente perder todas as veias superficiais e isto pode trazer transtornos para outras terapias endovenosas que porventura ainda se fazem necessárias.(8)
Mais de 70% dos pacientes hospitalizados recebem terapia endovenosa e em torno de 80% destes desenvolvem algum grau de inflamação na veia e em aproximadamente 25% o fluido extravasa para o tecido adjacente. No entanto, o fato de serem comuns essas intercorrências não significa que sejam males necessários da terapia endovenosa, pois podem ser prevenidos ou pelo menos detectados precocemente para evitar complicações sérias, como embolia pulmonar ou necrose tecidual.(6)
A flebite caracteriza-se por uma inflamação na veia, em que as células endoteliais da parede venosa tornam-se inflamadas e ásperas, permitindo que as plaquetas alojem-se e fiquem aderidas na região, facilitando a formação de um processo inflamatório, que se denomina flebite. A área lesada fica sensível ao toque e pode ficar dolorida. Portanto, ao primeiro sinal de vermelhidão ou queixa de sensibilidade, o local da inserção deve ser checado. Caso não seja tratada precocemente, a flebite pode prolongar a hospitalização.(2)
Do total de 32 ocorrências de interrupção, dez delas aconteceram nas primeiras 24 horas, sendo que seis foram por infiltração, levando à necessidade de novas reinserções. A infiltração ou extravasamento se constitui num dos principais motivos que induzem a interrupção da terapia venosa.(9)
As flebites, por sua vez, apareceram mais após 48 horas do início da infusão. A formação da flebite é um processo que envolve um aumento na permeabilidade capilar, assim permitindo que as proteínas e fluidos extravasem para o espaço intersticial. O tecido traumatizado continua a ficar inflamado mecânica ou quimicamente. O sistema imunológico causa acúmulo de leucócitos no local inflamado. Quando os leucócitos estão diminuídos, pirógenos estimulam o hipotálamo a aumentar a temperatura corporal e também estimulam a medula óssea a liberar mais leucócitos. Dessa maneira, a vermelhidão e sensibilidade se intensificam em cada fase da flebite. Ao microscópio, quando uma inflamação local for identificada, mudanças histológicas são observadas, com perda de células endoteliais, edema e presença de neutrófilos na parede da veia.(2)
Os fatores que influenciam o desenvolvimento de flebite incluem, mas não são limitados à técnica de inserção, estado do doente, condições da veia, tipo e pH da medicação ou solução, filtração inadequada, calibre, tamanho, comprimento e material do cateter. A flebite classifica-se de acordo com fatores causais, que podem ser químicos, mecânicos ou bacterianos.(2) Dentre os fatores mencionados tivemos oportunidade de avaliar os tipos de solução que os doentes recebiam, mencionados do quadro 9.
Alguns dos doentes que apresentaram flebite recebiam solução com cloreto de potássio ou antibióticos; no entanto, não há explicação para o fato de nem todos desenvolverem essas intercorrências. Não foi possível avaliar junto aos funcionários se a diluição das medicações administradas durante as 24 horas estava sendo feita adequadamente, por isso esse item apresenta lacunas de análise, não podendo ser considerado conclusivo.
Outro aspecto observado e que careceu de maior aprofundamento foi a técnica de fixação. Sabemos ser esse um ponto também importante para oferecer segurança e estabilidade ao dispositivo inserido. Nesse aspecto não foi possível concluir a análise dada a variabilidade de formas de fixação encontrada, sendo que algumas delas inclusive deixavam o sistema frouxamente preso, o que resultava em provável deslocamento do cateter dentro da veia e possivelmente causar lesões venosas.
Embora não tenha sido objeto deste trabalho, a análise do cuidado de enfermagem prestado à rede venosa lesada, após a retirada do dispositivo, não podemos deixar de mencionar que foi observado que, na maioria das vezes, não foi tomada nenhuma conduta de recuperação de vaso, tais como: aquecimento úmido ou seco, pomadas ou cremes e enfaixamentos.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Foram monitoradas 80 infusões venosas, em 62 doentes adultos com afecções clínico-cirúrgicas internados em um hospital geral de médio porte. A maioria das inserções [45-56%] ocorreu em membros dominantes e a maioria [56-70%] em antebraço, contrariando os princípios de início com veias distais e de local de infusão, mostrando que está havendo desconhecimento da equipe de enfermagem com a preservação e manutenção das inserções. Como motivo de interrupção precoce da terapia intravenosa tivemos 32 casos [46%], que ocorreram por intercorrências do tipo infiltração 16 [20%], 8 [10%] por flebite e 8 [10%] por obstrução. Dez das intercorrências aconteceram nas primeiras 24 horas, sendo que seis foram por infiltração, indicando que talvez tenha havido problemas mecânicos (local, fixação) para isso. As flebites, por sua vez, apareceram em maior número após 48 horas do início da infusão. Apenas dez desses doentes recebiam soluções consideradas irritantes como antibióticos e solução de cloreto de potássio, indicando que provavelmente houve outras causas para essas intercorrências.
Estes dados confirmam a necessidade de organizar protocolos de assistência de enfermagem para inserções venosas e mostram a importância de se instituir um programa de educação continuada nesse item da assistência tanto para os profissionais pertencentes ao quadro quanto para os novos profissionais da equipe de enfermagem.
REFERÊNCIAS
1. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan. 2002. v.1,cap. 14, p. 203-211.
2. Phillips LD. Manual de terapia intravenosa 2.ed., Porto Alegre: Artmed, 2001.
3. Bonassa EMA. Enfermagem em quimioterapia. 1ª reimpressão da 1ª ed., São Paulo: Atheneu, 1996.
4. Triviños ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1987.
5. Thiollent M. Metodologia da pesquisa-ação. 6ª ed. São Paulo: Cortez,1994.
6. Feldstein A. Detect phlebitis and infiltration before they harm your patient. Nursing, 1986;16(1):44-7.
7. Nascimento EMF e Col. Efeito de padrões para a prática de terapia intravenosa incluindo inovações tecnológicas na sobrevida de inserções intravenosas periféricas. Acta Paul Enf São Paulo 2000;13(3):66-75.
8. Hecker JF. Failure of intravenous infusions from extravasation and phlebites. Anaesth Intens Care 1989;17(4):433-39.
9. Nascimento EMF, Souza MF. Infiltração em terapia intravenosa através de veia periférica. Acta Paul Enf São Paulo 1996;9(1):53-60.
