Dr. Ernani Francisco de Sena Sampaio |
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RESUMO
O autor apresenta a análise retrospectiva de 6.023 casos de neoplasia de colo de útero (pré-invasivos e invasivos) matriculados e tratados nos três hospitais do Instituto Nacional de Câncer/INCA/ Ministério da Saúde no período de 1991 a 1999 e cadastrados nos Registros Hospitalares de Câncer das unidades, onde foram agrupados em diversos bancos de dados, com trabalho de coletas de dados executado por Técnicos em Registro de Câncer com larga experiência no assunto e supervisionados por Coordenador e pela Comissão Assessora, que avaliam e analisam todas as informações extraídas do processo.
Nesse período foram matriculados no Instituto Nacional de Câncer 6.791 pacientes com neoplasia de colo uterino, dos quais 768 casos (11%) foram excluídos do estudo por não terem sido estadiados clinicamente, ou por terem recebido tratamento anterior à chegada à instituição, não preconizado sob o ponto de vista oncológico, ou ainda por serem de tipos histopatológicos que não o carcinoma epidermóide.
Palavras-chave: neoplasias; carcinoma de colo uterino; estadiamento clínico; registro hospitalar de câncer; seguimento.
INTRODUÇÃO
O câncer do colo uterino constitui importante causa de morbidade no país e corresponde à terceira causa de óbito por câncer, com estimativa de cerca de 4.100 casos/ano, correspondendo a taxa bruta de mortalidade de 4,58/100.000. Com uma taxa bruta de incidência de 18,32/100.000, o que equivale a quase 17 mil casos/ ano, a neoplasia em questão se encontra entre os sete mais incidentes cânceres no Brasil e entre os três mais incidentes no sexo feminino. No Brasil, ao inverso do que acontece nos países mais desenvolvidos, as taxas de mortalidade por câncer de colo continuam altas, e sob o ponto de vista temporal vêm se elevando, visto que em 1999 a taxa era de 3,44/ 100.000, ao passo que em 2000 se apresentava como 4,59/100.000, correspondendo a uma variação percentual relativa de +33,1%.
O crescimento temporal de um câncer se constitui da fase pré-clínica (ou período latente ou tempo de indução temporal) que ocupa cerca de 75% do desenvolvimento tumoral, podendo durar em média de 15 a 20 anos, e que passa por cerca de 30 duplicações celulares até chegar ao volume de 1 cm3, que corresponde a 1 bilhão de células cancerosas. A partir daí surgem os sintomas e sinais, iniciando a fase clínica, que na maioria dos cânceres ocupa 25% do tempo da história natural de um tumor maligno. Os cânceres de colo uterino têm um tempo de indução que pode variar de 10 a 30 anos, e portanto sua evolução se processa na maioria dos casos de forma lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Sem dúvida, de todos os cânceres é o que apresenta a maior possibilidade de prevenção, detecção precoce e cura, principalmente por já se conhecer os seus principais fatores de risco, onde o vírus do papiloma humano (HPV), principalmente os subtipos 16, 18, 45 e 31 se destacam como responsáveis por mais de 95% dos casos. O conhecimento disso e dos outros fatores de risco, como multiplicidade de parceiros sexuais, precocidade do início de relações sexuais, multiparidade, dietas nutricionalmente carentes de vitaminas e de outros antioxidantes, tabagismo e fatores socioeconômicos e culturais, associados às dificuldades de acesso da população aos serviços de detecção precoce ou a inexistência deles, nos fornecem subsídios extremamente importantes para que se estabeleçam diretrizes objetivando os ensinamentos elementares e básicos à população leiga, criação de mais serviços de saúde que possam diagnosticar precocemente as lesões precursoras e as neoplasias em estádios clínicos iniciais, com capacidades amplas de cura, possibilidades do retorno das pacientes às suas atividades profissionais ou familiares habituais, otimizando e reduzindo o custo dos procedimentos médico-assistenciais e minimizando o surgimento de seqüelas e intercorrências clínicas.
TIPO DE ESTUDO, MÉTODOS E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO E INCLUSÃO
Análise retrospectiva de 6.023 casos de neoplasias de colo uterino, incluindo os pré-invasivos (NIC III ou Ca in Situ ou Displasia Acentuada) tratados nos três hospitais do Instituto Nacional de Câncer, no período de 1991 a 1999, e selecionados de acordo com normas convencionais de um Registro Hospitalar de Câncer no banco de dados analíticos por terem tido condutas diagnósticas e terapêuticas dentro de critérios oncológicos preestabelecidos. Os excluídos, 768 casos (11%), por não terem sido estadiados e por não terem seguido critérios oncológicos, foram arquivados em um banco de dados à parte.
Os dados foram colhidos diretamente do prontuário médico por técnicos de registro de câncer especializados e treinados dentro da própria instituição e com experiência de mais de dez anos na função, com coletas de 44 itens registrados em Ficha de Registro de Tumor, cerca de um ano após o término do primeiro tratamento. Utilizou-se para codificar a topografia e a histologia dos tumores a Classificação Internacional de Doenças para Oncologia – 2ª Edição (CID- 0/2). E, para o estadiamento, usou-se o TNM da União Internacional Contra o Câncer – UICC (5ª Edição). Em seguida, os dados são digitados e armazenados em programa de informática EPI-INFO versão 6.02 (U.S. Departament of Health and Human Service Public and Center of Disease Control-USA). O seguimento se faz a cada ano, durante os sete primeiros anos, e em seguida no 7º, 10º, 15º e 20º anos. Os resgates das informações são efetuados pelos membros do Serviço com possibilidades de cruzamentos de variáveis diversas e através de dados relativos e absolutos gerados em informes descritivos ou tabelas explicativas. A análise final é supervisionada pelo coordenador do RHC, que por ser cancerologista resgata e corrige dados, agilizando as diversas fases do processo. No presente estudo concentramo-nos nos estadiamentos clínicos relacionados aos anos-base analisados.
RESULTADOS
1. A análise mostrou que os casos de neoplasias de colo de útero pré-invasivos totalizavam 1.749, correspondendo a 29,0% de todos os casos matriculados e tratados no Instituto Nacional de Câncer no período de 1991 a 1999, a maioria oriundos de programas de detecção precoce normatizados pela instituição. Nesse estadiamento observou-se um aumento do número de casos entre 1992 e 1997 (17% e 39%, respectivamente, p < 0,0001), com estabilização a partir de 1998 (37%) e 1999 (40%); p = 0,4 (tabela 1).
2. Dentre os invasivos, os estadiados como IIIA aparecem com 1.775 casos (29,5%); no estádio IIB foram constatados 1.315 casos (22,0%); foram registrados no estádio IB 653 casos (11,0%); no estádio IA foram compilados 170 casos (3,0%); no IVA achou-se 136 casos (2,2%); no estádio IIA, 125 casos (2,0%) e no estádio IVB aparecem 33 casos (0,5%) (tabela 1).
3. Na avaliação comparativa, onde para melhor observação os casos foram agrupados simplificadamente sob forma gráfica apenas numérica, constatamos que os casos pré-invasivos apresentaram um importante aumento de diagnóstico a partir de 1992, passando de 17% a 40%. E a mesma observação se fez no estádio I, onde o diagnóstico passou de 12% em 1991 para 19% em 1999; (p < 0,0001). No estádio II, em 1991, o percentual que era de 28% caiu para 21% (p = 0,1). A observação que se fez em relação ao estádio III, que apresentava 38% em 1991 e 19% em 1999, evidencia redução do número de casos a partir de 1994 (p < 0,0001), fato coincidente com o aumento progressivo do ca in situ no mesmo período. Não houve modificações no estádio IV durante esse período (tabela 2 e gráfico).
CONCLUSÕES/DISCUSSÕES
O presente trabalho evidenciou o alto índice de diagnóstico das neoplasias pré-invasivas (NIC III) de colo uterino, com um percentual de 40,0% quando justificado pelos casos enviados à unidade através de acordos existentes entre Serviços de Patologia Cervical e a instituição. Além disso, a introdução da técnica de Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) na instituição a partir de 1992 provavelmente contribuiu para essa percentagem encontrada. A queda do número de casos estádio III a partir de 1974 pode ter sido relacionada a um melhor diagnóstico dos casos in situ ou NIC III, nesse período. Embora o número de casos estádio IV tenha sido pequeno para qualquer tipo de análise, a manutenção de casos neste estádio sugere que apesar do programa de diagnóstico precoce ter sido implantado há mais de uma década, ele não conseguiu contemplar a população-alvo.
Agradecimentos
A Fernando de Souza Paiva Filho e Iara Gomes de Souza, Técnicos em Registro de Câncer do RHC/HCII/INCA, a Alexandre Ferreira (RHC/HCIII/INCA), ao Dr. Paulo Rebelo (RHC/HCI/INCA), à Drª Cláudia Espanha (CEA/HCII/INCA) e a Alexandre Carvalho (CEA HCII/INCA) pela colaboração no Estudo.
REFERÊNCIAS
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