Dr. Eduardo Ronner Lagonegro |
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Poucos anos após a descrição da Aids como entidade nosológica e sua configuração como situação epidêmica, foi imposta ao país a necessidade de estruturar assistência às pessoas com essa deficiência. Naquela época, um enigma impunha-se na organização e sistematização dos serviços de saúde, tal como no mito da Esfinge frente às portas de Tebas: “Decifra-me ou devoro-te”. Decifrar a maneira como isto seria inicialmente operacionalizado não era simplesmente salvar a quantos não respondessem ao enigma, mas enfrentar racionalmente sem que se perdesse de vista o humanismo no atendimento dessa população. Nestes pouco mais de 20 anos da epidemia, temos observado várias mudanças, na própria epidemia e no modus operandi dos serviços especializados.
Atualmente vivemos um novo panorama da epidemia de Aids no país. A disponibilização e garantia de acesso universal e gratuito aos anti-retrovirais (ARVs) para os portadores de HIV/Aids brasileiros tem mostrado expressiva redução da morbidade e mortalidade associadas à Aids, e é prova de que a experiência brasileira tem alcançado pleno êxito. Temos paulatinamente incorporado os avanços tecnológicos desde sua criação na área da pesquisa até sua liberação no mercado, o que vem ocasionando mudanças profundas de atitude nos usuários dos serviços especializados e na equipe, com reflexos na prática da promoção das ações de saúde. No gráfico 1 podemos observar diminuições no coeficiente de mortalidade segundo o ano de ocorrência no Estado de São Paulo, no período de 1980 a 2002, coincidindo com a introdução dos medicamentos ARVs em uso associado, também conhecidos como terapêutica anti-retroviral altamente ativa.
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Com a Aids, o mundo experimentou o recrudescimento de posturas obscurantistas e discriminatórias, apesar de ultimamente ter havido evolução nesse terreno. A questão passou a penetrar na consciência brasileira como um dos mais sérios problemas de saúde pública da vida contemporânea. O aspecto sui generis dessa epidemia trouxe à tona questões de cunho cultural e moral de forma bastante acentuada, à medida que a transmissão do HIV expõe a intimidade da pessoa contaminada, trazendo portanto questionamento moral e social. O estigma social da doença é de certa forma tão intenso que agrava ainda mais a dignidade já ameaçada do indivíduo, e nos faz olhar frontalmente para nossos conceitos e atos, checando-os a partir do nosso julgamento moral. Incita-nos a refletir naquilo que achamos ser bom ou mau, certo ou errado.
Devido às características da configuração da Aids, observamos questões de ordem clínica, social e emocional. Isto faz com que, precocemente, nos deparemos com a inoperabilidade e ineficiência de atuarmos isoladamente. Desta forma, faz com que revisemos posicionamentos de conduta frente a um caso em atendimento ambulatorial. A abordagem interdisciplinar faz-se imperativa. Mais fácil para alguns, mais difícil para outros, vemo-nos obrigados a descompartimentar, sair dos nossos casulos profissionais e discutir o caso com profissionais de outras áreas.
Com pouca flexibilidade, os códigos de ética normativos não se mostram úteis para determinados problemas provenientes do atendimento. Identificam-se alguns alvos de demandas complexas, que quando referendadas aos códigos de ética profissional não conseguem ter uma melhor possibilidade de condução frente a algumas situações do cotidiano.
No ambiente da interdisciplinaridade podemos encontrar respostas devido à apresentação multifatorial dos casos. Discutir os casos entre os membros da equipe: médicos, assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros ou com qualquer outra modalidade profissional é de grande valia. Essa discussão não deve permear somente profissionais graduados e não deve existir preconceitos em buscar informações adicionais com funcionários de recepção, auxiliares de enfermagem, visando obter dados informais que possam ser valiosos. Sempre que possível é recomendável procurar uma forma individual para a melhor condução de cada caso. Vislumbrar alternativas e possíveis desdobramentos, fazendo opção por aquela que julgarmos mais adequada, norteados sempre pelo senso comum da equipe.
Assim, mesmo sem formalmente estar estabelecido, já está sendo iniciado o exercício da bioética. As reflexões coletivas sobre posicionamentos individuais provenientes da discussão de caso são particularmente úteis para a equipe toda. Esse expediente tem se mostrado bastante produtivo, permitindo que assuntos considerados tabu, e que são tratados no limbo da prática diária, possam ter uma condução mais clara e eficiente.
O conceito de bioética, surgido nos EUA no início dos anos 70, tem a finalidade de fazer refletir sobre questões e dilemas morais, oriundos da prática médica, com enfoque interdisciplinar para proteção das pessoas, sejam elas pacientes, profissionais ou membros da comunidade. A bioética não é normativa, ela integraliza ou completa a ética corporativa ou da prática profissional; dá abrangência à problemática relacionada com a vida e a saúde, configurando-se como uma ética aplicada ou ética do cotidiano. As antíteses entre pode versus não pode, permitido versus vetado, diluem-se numa gama extremamente variada de possibilidades a serem apresentadas.
A Aids traz uma riqueza adicional de desafios à bioética, a começar pelo pluralismo moral, que nos obriga a olhar diretamente para nossos próprios preconceitos. Além disso, nos conduz a reflexões sobre a conduta e a diversidade nos padrões morais de comportamento.
Definida por Potter como “a ciência da sobrevivência humana”, a bioética é uma ponte numa perspectiva de promover e defender a dignidade humana e a qualidade de vida. É um desdobramento da filosofia moral no capítulo da “ética aplicada” que trata de uma nova sensibilidade humana de cuidar, zelar, promover dignidade e qualidade de vida. Ela é uma ferramenta que auxilia na reflexão crítica sobre dilemas, vai muito além e extrapola os limites definidos pelos códigos de ética profissional.
Na intenção de nortear o exercício profissional nos Serviços de Assistência Especializada (SAEs) em DST/Aids, reconhecendo seus conflitos potenciais, suas demandas e a necessidade de priorizá-las de acordo com cada caso, podemos nos valer dos Princípios da Bioética:
1 - Princípio da Autonomia - o direito de que as pessoas têm de decidir sobre o que é melhor para elas mesmas.
2 - Princípio da Beneficência ou não-maleficência - oferecer o que é melhor ou menos prejudicial ao paciente. Não causar, prevenir e retirar danos que porventura tenham ocorrido.
3 - Princípio da Eqüidade - direito do paciente de ter acesso a todos os recursos disponíveis.
Devemos nos precaver, conseqüentemente, para não confundirmos as abordagens éticas com abordagens legais. Nem sempre o que é legal é ético e vice-versa. De certa forma, a bioética veio resgatar ou reforçar o exercício humanístico da questão ética.
Utilizando os códigos de ética normativos para sustentar determinados problemas oriundos da prática e fazer valer a máxima “cumpra-se a lei”, poderemos correr o risco de manejar situações de uma maneira que não dê conta do fato em si. Na prática, não temos apenas o preto ou o branco. Na maioria das vezes, identificamos matizes dos mais variados tons, que remetem não só às origens da discussão, mas também às atitudes que venham a ser tomadas, devendo seu equilíbrio oscilar entre a prudência e a ousadia, diálogo e tolerância.
Alguns dilemas apontados, e que freqüentemente costumam gerar conflito nos SAEs, são: quebra do sigilo para comunicante sexual, gravidez planejada e não planejada, atendimento a menores, alcoolismo, dependência química, adesão aos ARVs. São exemplos de situações que requerem amplas discussões conjuntas da equipe de saúde, relacionadas ao usuário e seu universo, fato fundamental para o sucesso do tratamento e uma boa e bem-sucedida condução do caso.
Outros pontos de discussão mais simples e algumas vezes até mesmo óbvios, também são identificados e nem por isso deixam de ser menos importantes. A manutenção do sigilo, o preconceito, a discriminação e adequação frente à diversidade de comportamento da população atendida, encontro de pessoas conhecidas em unidades do SAE, podem ser alvo de questionamento de como a equipe deve se portar, pois não raramente o paciente toma a atitude de procurar atendimento em outro local para evitar tais confrontos.
A bioética nem sempre responderá a todas as perguntas, ela tentará buscar a representatividade no pluralismo moral para iluminar conflitos. As situações conflitantes tratadas do ponto de vista do humanismo e respeito aos valores do próximo podem ser conduzidas com muito mais conforto e eficiência. No entanto, não existe receita estabelecida, cada local tem seus padrões de funcionamento, seus valores morais e suas regras sociais estabelecidas.
Vale lembrar a grande importância de que esses conceitos primordiais da bioética sejam apresentados e discutidos com a equipe inteira para propiciar a modificação no processo pessoal e coletivo de trabalho. Atenção adicional deve ser tomada com os profissionais não universitários, que devem ter sua participação assegurada neste movimento. Dessa forma, podem ser reforçadas as atitudes que as equipes venham a assumir e colocar a questão dentro de uma esfera mais técnica.
Afinal, o que define nossa cultura? O Brasil é um país multirracial, multicultural, permeado por vários credos religiosos e de amplos valores de moralidade. Convivemos com a pluralidade nas formas de ser e de estar no mundo. Como podemos lidar com essas questões, respeitando as particularidades de cada uma?
A possibilidade de que membros da equipe entrem em contato com esses temas cria possibilidades na elaboração da argumentação nos desafios do dia-a-dia. Na verdade, caminhar por toda essa trajetória não deixa de ser um processo de reapropriação de algo que na verdade nunca saiu das mãos dos profissionais: o exercício de seus próprios princípios éticos.
“Botar o assunto na roda”, recorrendo à discussão ampliada e possibilitando o compartilhamento de responsabilidades, são cuidados que se deve ter com a equipe e devem ser sempre considerados, uma vez que lidar com padrões de moralidade e conduta individuais pode gerar algumas outras situações adicionais de conflito dentro das equipes.
Como já descrito, o excelente impacto no Brasil produzido pelo acesso e uso dos ARVs expõe uma nova face da Aids. Se por um lado esses aspectos são extremamente positivos, por outro lado temos observado, com certa freqüência, toxicidade acumulada e por vezes deformidades desencadeadas por medicamentos. Somadas a isso, as tendências apresentadas hoje pela epidemia, tais como a heterossexualização, a feminização, a interiorização e pauperização, constituem novos desafios a ser encarados por nós.
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Com intenção de ilustrar essas mudanças, na tabela acima podemos observar através de série histórica de casos notificados de Aids, no Estado de São Paulo, no período de 1980 a 2004, um número progressivamente maior de mulheres afetadas. Em 1985, a proporção era de 27 casos em homens para cada mulher; em 2004, esta proporção transformou-se em aproximadamente dois homens para cada mulher.
Neste panorama bastante dinâmico que a epidemia da Aids nos mostra, a construção e aplicação desta modalidade da abordagem bioética, evidencia-se a responsabilidade que cada um tem no manejo coletivo para a manutenção de uma boa saúde no funcionamento de serviços de saúde que lidam com as DSTs e Aids.
REFERÊNCIAS
1. ABIA. Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids. Editorial. Boletim 17. Ano 6. Rio de Janeiro, 1992.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. O perfil da Aids no Brasil e Metas de Governo para o Controle da Epidemia. Brasília, 2004. Disponível em < URL: http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/metas/metas.pdf
3. Conselho Federal de Medicina. Parte II - Conceitos Básicos. In: Iniciação a Bioética. Brasília, 1998.
4. Garrafa, V. Bioética, saúde e cidadania. O mundo da saúde. Edição especial, São Paulo 1999;5(23):263-269.
5. Herbert, D & Parker, R. A Terceira epidemia: o exercício da solidariedade. In: Aids, a Terceira Epidemia. Ed. Iglu 1990.
6. Pessini, L. Bioética: horizonte de esperança para um novo tempo. O Mundo da Saúde. Edição especial, São Paulo 1999;5(23):259-262.
7. São Paulo - Secretaria de Estado da Saúde -Programa Estadual DST/Aids/CVE/CRT-DST/Aids. Raça/cor e mortalidade. Boletim Epidemiológico 2003;11-12.
8. São Paulo - Secretaria de Estado da Saúde - Programa Estadual DST/Aids/CVE/CRT-DST/Aids. Vigilância de óbitos por Aids. Boletim Epidemiológico 2004;04-05.
