Prof. Dr. Marcelo L. Bendhack |
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Fundamentado em recentes encontros urológicos, sobretudo o IV Simpósio Internacional de Uro-Oncologia, em novembro de 2004, em Curitiba, apresento dados resumidos para futuras aplicações clínicas.
BIÓPSIA
Quando a próstata atinge determinado volume (maior) há necessidade de maior número de amostras. De modo geral, no entanto, 6, 10 ou 12 amostras estão habitualmente indicadas.
Quando se realiza comparação entre 6 amostras (35% de detecção) e 8 a 14 amostras (65%), as diferenças passam a ser bastante significativas (p = 0,002).
Quantas amostras são necessárias?
1 – depende do volume da próstata.
2 – 6 amostras com distribuição apropriada (mínimo).
3 – 10 – 12 amostras.
4 – aguardar nomograma dependente da idade e do volume (fig. 1).
Caso uma biópsia seja negativa, o que se pode recomendar?
A designação de “biópsia de saturação”, introduzida pela Clínica Mayo (Rochester) e que significa “a retirada de um número maior de amostras (14 a 45) sob anestesia geral – numa mesma sessão”, é comentada na literatura como ideal quando temos uma biópsia negativa e a permanente suspeita através de análise dos valores de PSA. As indicações para a biópsia de saturação são as seguintes:
1 – 2 biópsias negativas e
2 – PSA progressivamente aumentando ou
3 – PIN/atipia nas biópsias anteriores.
Como deve ser realizada?
1 – Basal, apical, zona média.
2 – Zona de transição parassagital e lateral.
Temos um padrão ouro de biópsias, que é a sextante modificada, 10 ou 12 amostras – e aqui se deve comentar que a literatura não é consensual, mas não se deve submeter os pacientes a mais de duas biópsias com técnica habitual, mas sim (no terceiro nível) recomendem a biópsia de saturação se o PSA permanecer alto ou progressivamente aumentando.
PROGNÓSTICO E NOMOGRAMAS
Prognóstico é fator difícil de definir, especialmente para o carcinoma de próstata (CaP). Isto representa um sonho da uro-oncologia.
Sobre o valor preditivo do PSA:
- entre 2,5 e 4 ng/ml, o de risco da presença de CaP é superior a 20%;
- se o PSA total se encontra abaixo de 1 ng/dl, então a probabilidade de se encontrar câncer é muito baixa.
Apesar das crescentes descobertas com relação ao PSA, o número de overdiagnosis se encontra na faixa de 50%.
Overtreatment:
- O CaP nem sempre determina o óbito.
- 1 em cada 6,5 homens poderia ter evitado o CaP como causa de óbito.
- CaP insignificante = 0,5 ml – considerem que esta definição não deixa de ser duvidosa. Talvez doença com 1 ml ou 2 ml possa não determinar o óbito destes pacientes. Assim, devemos realmente ponderar quais os pacientes que de fato precisam de tratamento.
Os fatos são os seguintes:
1 – PSA não necessita imediatamente determinar uma biópsia (Bx) – precisamos considerar idade, velocidade do PSA e seus derivados.
2 – Bx positiva não precisa determinar automaticamente um tratamento.
3 – O homem pode viver melhor com seu CaP, se ele o conhece – sabe que tem.
Até o momento não temos nada mais refinado do que TNM, PSA, Gleason, margem, idade e co-morbidade. Ou seja, esta continua como forma grosseira com a qual ainda trabalhamos para definir o prognóstico.
Dois fatos são necessários:
1) Expectativa de vida: i) 63 anos de idade = 16,1 anos; ii) 70 anos de idade = 11,8 anos; iii) 75 anos de idade = 8,9 anos. Se analisarmos os trabalhos de Wait-and-see, demonstra-se que possivelmente somente após 20 anos há risco elevado de progressão do CaP.
2) A co-morbidade (pulmão, coração, fígado e outros órgãos) deve ser avaliada para decidir corretamente.
Sobre os nomogramas, podemos considerar as tabelas de Partin (2001) e estádio patológico como bem conhecidos. Outros fatores prognósticos de alta relevância devem ser considerados, como, na biópsia, a proporção de Gleason 4 e 5, bem como os nomogramas de Kattan.
Quais são as limitações dos nomogramas?
1- Eles têm o que se chama de intervalo de confidência, probabilidade de que o número obtido com os nomogramas seja de 90%: a chance de ser correta oscila 10% para cima e 20% para baixo. Para cada nomograma, isto pode variar.
2 - Nomogramas não foram feitos para comparar resultados de tratamentos diferentes. Nomogramas foram feitos para analisar um grupo de pacientes submetidos ao mesmo tratamento.
Ao interpretar os nomogramas, devemos então considerar:
1 – não se prestam para comparar tratamentos diferentes;
2 – intervalo de confidência;
3 – auxílio na definição de tratamento adjuvante;
4 – prognóstico aos 5 e 7 anos;
5 – parâmetros substitutos;
6 – melhor ferramenta disponível no presente.
Interessante foi o artigo publicado no The New England Journal of Medicine, julho de 2004, “Velocidade PSA pré-operatório e o risco de morte por CAP após tratamento cirúrgico”:
- tudo que está abaixo de 2 ng/ml/ano, se considera muito parecido.
- se maior de 2 ng/ml/ano – significante risco de morte por CaP. Aqui o tratamento adjuvante estaria bem indicado.
Outras possibilidades são sistemas de avaliação do risco, disponíveis na Internet, porém não foram validados.
O nomograma de Kattan utiliza parâmetros sujeitos a falhas:
1 – Palpação (TNM clínico): 50% de superestimativa e 50% são subestimados;
2 – PSA: também tem variações importantes;
3 – Gleason da biópsia: até 2 pontos, i.é, 30% da histologia pode ter modificação quando o escore de Gleason é reavaliado.
1+2+3 juntos - erro enorme pode ser verificado, o que foi avaliado por Kattan e revalidado em outros nomogramas.
Assim, devemos utilizar ambos: nomograma e nossa própria expe-riência.
Os nomogramas não deveriam, assim, ser apresentados diretamente aos pacientes. Se isto ocorre e se considera apenas o nomograma, perde-se experiência e profissionalismo. A decisão de tratamento de um paciente será sempre uma questão pessoal, individualizada. 3
REFERÊNCIAS
1. Chrouser KL, Lieber MM. Extended and saturation needle biopsy for the diagnosis of prostate cancer. Curr Urol Rep. 2004 Jun;5(3):226-30
2. D’Amico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):125-35.
3. Graefen M, Haese A, Pichlmeier U, Hammerer PG, Noldus J, Butz K, Erbersdobler A, Henke RP, Michl U, Fernandez S, Huland H. A validated strategy for side specific prediction of organ confined prostate cancer: a tool to select for nerve sparing radical prostatectomy. Urol. 2001 Mar;165(3):857-63.
4. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989 Jul;142(1):71-4.
5. Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT. A preoperative nomogram for disease recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 1998 May 20;90(10):766-71.
6. Mariappan P, Chong WL, Sundram M, Mohamed SR. Increasing prostate biopsy cores based on volume vs the sextant biopsy: a prospective randomized controlled clinical study on cancer detection rates and morbidity. BJU Int. 2004 Aug;94(3):307-10.
7. Philipp L. Ross, Peter T. Scardino And Michael W. Kattan. A Catalog of Prostate Cancer Nomograms. The Journal Of Urology Vol. 165. May 2001: 1562-1568.
8. Potter SR, Horniger W, Tinzl M, Bartsch G, Partin AW. Age, prostate-specific antigen, and digital rectal examination as determinants of the probability of having prostate cancer. Urology. 2001 Jun;57(6):1100-4.
9. Sobreiro B, Tâmbara Filho R, Bendhack M. Nomograma Preditivo do Estágio Patológico: Estudo de Validação das Tabelas de Partin em Pacientes Brasileiros. Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná. Curitiba, 2004. 170p.
10. Stewart CS, Leibovich BC, Weaver AL, Lieber MM. Prostate cancer diagnosis using a saturation needle biopsy technique after previous negative sextant biopsies. J Urol. 2001 Jul;166(1):86-91.
