Dra. Maria Bernadete Lima (à esq.),
Dra. Maria Clara Padoveze e Dra. Eneida Campos.
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INTRODUÇÃO
A Gestão da Qualidade está baseada na filosofia de melhoria contínua criada na época do pós-guerra no Japão. Os valores pregados por esta filosofia geraram metodologias e ferramentas que atualmente são usadas no mundo todo, nas mais diversas áreas de atuação, capazes de gerar mudanças e, sempre que possível, por meio de evidências estatísticas, comprovar que essas mudanças resultam em melhorias na organização.
A Gestão da Qualidade segue dez princípios, segundo Deming (1982) vide tabela 1.
A filosofia de melhoria contínua implica estar permanentemente mudando. Um conceito muito difundido pela Gestão da Qualidade é o PDSA, acrônimo das palavras inglesas Plan, Do, Study, Act, que significam Planejar, Fazer, Estudar e Agir. O conceito do PDSA propicia um aprendizado em equipe e é excelente para validar ou modificar crenças institucionais. É a ferramenta mais importante para o aprendizado em equipe. A cada mudança pretendida pode-se realizar um PDSA.
Passamos a descrever, sucintamente, os passos de cada etapa do PDSA:
P – Planejar
- Descrever o objetivo da mudança;
- Relatar e quantificar as predições que se tem sobre o que acontecerá se a mudança for realizada;
- Selecionar quais indicadores conseguirão demonstrar que a mudança resultou em uma melhoria, colher os dados anteriores à implantação da mudança para cada indicador escolhido.
D – Fazer
- Responder às questões: o que será feito; quem fará; quando; onde e quanto custará.
S – Estudar
- Colher os dados após a mudança;
- Comparar os dados colhidos antes da mudança com os colhidos após a mudança;
- Confrontar o resultado com as predições feitas na etapa P (Planejar) e verificar em que porcentagem as nossas predições foram confirmadas ou negadas. Neste momento é que a equipe estará aprendendo. A equipe achava uma coisa e ela realmente aconteceu. Ou achava uma coisa e estava errada, ela não aconteceu.
A – Agir
- Sugerir novos ciclos de melhorias para novas mudanças que venham a surgir;
- Reavaliar as ações da etapa D(Fazer).
Durante a execução do PDSA várias ferramentas podem ser utilizadas, tais como: 5W2H, softwares estatísticos para confecção de gráficos (gráfico de Pareto, histograma, diagrama de dispersão, etc.), cronogramas de acompanhamento de projeto, diagrama de causa e efeito, diagramas de afinidades, fluxogramas, etc.
A ciência biológica é uma das que mais sofrem mudanças atualmente, mais até do que as áreas da engenharia e das ciências humanas. A começar pela própria assistência. A todo momento, novos protocolos são criados, novas tecnologias são utilizadas em prol da saúde do homem. Acrescente-se a isso uma população cada vez mais consciente em buscar cuidados junto aos profissionais formados nas ciências biológicas, aumentando significativamente a demanda para as organizações cujo negócio é a saúde.
O sistema de saúde, principalmente o SUS (Sistema Único de Saúde), vem ao encontro desta população criando redes de saúde locais que enfrentam o desafio de atender a esta demanda.
Na saúde, a grande maioria das práticas de trabalho é multidisciplinar, pois envolve vários atores: médicos de diversas especialidades, enfermagem, fisioterapeutas, serviço social, administradores, etc. Sem falar nas tecnologias de ponta que enriquecem o negócio saúde com a contribuição de físicos, engenheiros e estatísticos, entre outros. As combinações de todos esses profissionais em relação às práticas de trabalho nas quais estão envolvidos são essenciais para um atendimento integral ao paciente.
Essas características do negócio saúde – mudança contínua, necessidade de participação de profissionais de várias formações e competências – são plenamente atendidas pela Gestão da Qualidade.
A ela traz valores, metodologias e ferramentas que auxiliam nas combinações entre os profissionais sobre o trabalho a ser realizado para atender aos pacientes e seus familiares e acompanhantes. Cria-se um espírito de empatia entre as diversas áreas clientes e fornecedoras responsáveis por gerar a assistência necessária. Desta forma, um conhece a limitação do outro e se ajudam a superá-las. Respeitando essas limitações, combinam formas de trabalho em benefício do paciente. Essas combinações são os processos de trabalho padronizados e documentados em manuais de normas e rotinas. Em seguida, definem-se alguns indicadores importantes para a Gestão do Processo, a partir dos quais são sugeridas ações capazes de manter as combinações, por meio de uma ajuda mútua. Assim, são criados processos de trabalho que, independente das áreas do organograma que permeiam, garantem um atendimento horizontal com foco no serviço prestado ao paciente e a seus familiares e acompanhantes.
A Qualidade em Saúde deve ser uma forma de incentivar um espírito de indagação em relação aos processos da instituição, com a finalidade de implantar uma filosofia de melhoria contínua nas práticas de trabalho, com ampla participação dos envolvidos, independentemente de nível hierárquico ou competências, visando à integração multidisciplinar inerente aos processos, para reduzir desperdícios e eliminar o retrabalho, a racionalização por meio de protocolos e controles comparativos entre custos/produção e a criação de indicadores que evidenciem quanto os processos estão se aproximando ou se distanciando das metas a ser alcançadas.
Pretende-se alcançar com a aplicação da Gestão da Qualidade nas Organizações de Saúde:
- Uma maior garantia da qualidade da assistência através dos padrões;
- O aumento da confiança do cliente interno/externo, bem como da comunidade em geral;
- O aprendizado contínuo da organização;
- Uma estratégia e plano de trabalho para garantir o envolvimento de todos, e a obtenção dos resultados necessários e esperados.
PADRÕES DE QUALIDADE
A Gestão da Qualidade definiu padrões específicos para cada tipo de processo de trabalho, que, quando cumpridos pelas organizações, transformam-se em selos internacionalmente reconhecidos. Atualmente, muitos clientes exigem esses selos para adquirir os produtos e serviços das empresas fornecedoras. Na saúde, um dos selos mais difundidos é o da “Acreditação”.
O modelo de Acreditação define padrões, elaborados segundo três níveis:
- Nível 1 – Segurança (dos pacientes e profissionais), por meio da avaliação da infra-estrutura (física, de equipamentos, de recursos humanos);
- Nível 2 – Organização, pela existência de normas e rotinas e uma lógica de melhoria de processos na instituição;
- Nível 3 – Práticas de Gestão e Qualidade, pela evidência de ciclos de melhoria nas áreas e o uso de um sistema de informação baseado em indicadores.(6)
O trabalho das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) permeia todos os níveis dentro do modelo de Acreditação. No nível de Segurança temos a necessidade de um trabalho integrado da CCIH com os membros da equipe multidisciplinar de saúde, promovendo ações no sentido de prevenir as ocorrências infecciosas no âmbito da assistência à saúde.
No nível de Organização, a participação ativa da CCIH na elaboração de normas e rotinas é elemento essencial de garantia de qualidade do atendimento prestado. E, finalmente, no nível de Práticas de Gestão e Qualidade, a CCIH utiliza os clássicos instrumentos de vigilância epidemiológica baseados em indicadores, para promover ações de melhoria no cuidado ao paciente.
SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES E O CICLO PDSA
A demonstração da qualidade nos cuidados de saúde inclui a documentação dos resultados obtidos no atendimento ao paciente. Entre os resultados passíveis de ser mensurados estão as infecções hospitalares (IH). As IH são consideradas eventos adversos que afetam aproximadamente dois milhões de pessoas anualmente e, como tais, são situações indesejadas que requerem estratégias de controle.(2) Para a avaliação destes resultados, as CCIH devem adotar um sistema de Vigilância Epidemiológica como um dos métodos de trabalho, que inclui todos os elementos do PDSA (planejamento, execução, análise, ação).
Vigilância epidemiológica é definida como “a contínua e sistemática coleta, análise e interpretação de dados essenciais para o planejamento, implementação e avaliação de práticas de saúde, perfeitamente integrada com a disseminação em tempo real para aqueles que precisam saber destes dados”.(4) A vigilância epidemiológica é um componente essencial de programas clínicos efetivos que atendam o objetivo de reduzir a freqüência de eventos adversos.(5)
Objetivos de um sistema de vigilância epidemiológica
É importante ressaltar que a coleta e análise de dados de vigilância devem ser realizadas em conjunto com estratégias de prevenção. É vital identificar e definir claramente os objetivos da vigilância antes de elaborar um sistema e implementá-lo. Embora existam outros motivos legítimos para realizar a vigilância das IH, o principal objetivo é atingir as metas de redução das taxas de IH e, conseqüentemente, a morbidade, a mortalidade e os custos associados. Muitas das IH, talvez entre 90% e 95%, são endêmicas e não caracterizáveis como surtos. Portanto, as atividades de vigilância devem ser consideradas como um método para reduzir as taxas endêmicas.
Elementos de um sistema de vigilância epidemiológica
Cada organização de saúde deve estabelecer seu sistema de vigilância de modo a maximizar recursos, focando nas características da população, priorizando resultados a ser observados (outcomes) e objetivos organizacionais. Para assegurar a qualidade do sistema de vigilância, os seguintes elementos devem ser incorporados:(5)
- Qualquer programa de vigilância deve possuir um plano escrito para o desenvolvimento do trabalho. O plano deve destacar os objetivos importantes e elementos do processo de vigilância, de modo que os recursos possam ser apropriadamente direcionados.
- A atenção ou intensidade da vigilância em uma área de interesse deve ser mantida no mesmo nível ao longo do tempo, caso contrário, flutuações nas taxas de vigilância podem não apresentar nenhum significado – as mudanças podem não ter ocorrido de fato, mas apenas como efeito de variações no sistema de coleta.
- Todos os elementos de vigilância devem ser usados com consistência ao longo do tempo. Isto inclui a aplicação de definições de vigilância e métodos de calcular as taxas.
- Os recursos humanos devem ser apropriados ao tipo de vigilância que estiver sendo realizado. Isto inclui o treinamento de profissionais que compreendam epidemiologia e que tenham acesso a oportunidades de educação profissional continuada.
- Outros recursos essenciais para manter a qualidade do sistema de vigilância epidemiológica incluem suporte de computador, serviços de tecnologia de informação e apoio administrativo.
- Como uma medida de controle de qualidade e para assegurar a acurácia, os dados e todo o processo de vigilância devem ser periodicamente avaliados e validados.
As medidas que servem para referenciar os níveis de qualidade são elementos fundamentais no processo de avaliação. Para as infecções hospitalares, a seleção cuidadosa dos indicadores a ser utilizados na mensuração dos resultados irá permitir a adequada interpretação dos dados e a proposição de medidas a ser implementadas.
De modo geral, um indicador pode ser definido como “um sensor que auxilia a verificar se os objetivos de algum sistema estão ou não sendo alcançados”.(1) No caso das IH, a maioria dos indicadores está ligada aos processos de atendimento à saúde e seus resultados em geral, selecionando procedimentos e populações críticas reconhecidamente mais sujeitos à aquisição de processos infecciosos.
Para a análise e interpretação de dados deduz-se que será feito um juízo de valor, comparando resultados obtidos com parâmetros previamente definidos, por quaisquer critérios.(1) No que se refere aos indicadores de infecção hospitalar, as avaliações podem considerar tanto o histórico dos resultados obtidos em um mesmo serviço (ou procedimento) ao longo do tempo, como também utilizar a pesquisa de literatura, comparando com os mesmos indicadores obtidos em outros serviços com características similares de população e tipo de atendimento (“benchmark” de taxas de IH). Entretanto, estas comparações somente podem ser feitas se: os indicadores forem específicos por localização topográfica, as definições empregadas forem as mesmas, os protocolos de vigilância semelhantes e os riscos da clientela similares ou pelo menos se as taxas forem ajustadas através de métodos de estratificação de riscos.
Aplicações dos métodos de vigilância epidemiológica para resultados não-infecciosos da assistência à saúde
Praticamente todas as considerações feitas sobre o sistema de vigilância epidemiológica das IH podem ser aplicadas aos outros eventos adversos que se deseje monitorar em instituições de saúde. As características que permitem o sucesso de qualquer sistema de vigilância epidemiológica incluem uma atitude não punitiva, confidencial, independente, imediata, orientada às metas a ser atingidas e requerem profissionais treinados e especializados na análise dos dados obtidos.(4,2)
Eventos não-infecciosos podem também ser excelentes indicadores da qualidade da assistência prestada ao cliente, e muitos deles podem estar indiretamente relacionados com os resultados infecciosos (ex.: úlceras de pressão em pacientes acamados; lesão de pele em recém-nascidos, complicações do acesso vascular, etc.).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Muitos serviços hospitalares utilizam a coleta de dados como um componente isolado do processo de vigilância epidemiológica, obtendo taxas de infecção e outros indicadores, porém sem dedicar tempo suficiente para sua análise e divulgação. Apenas realizar a coleta de dados e a construção de taxas não é o mesmo que possuir um sistema de vigilância epidemiológica. Este só pode ser considerado como completo se incluir a análise, a interpretação e a retroalimentação dos dados para os profissionais que poderão propor e implementar mudanças necessárias para a redução das taxas identificadas.
Ao contrário, se todos os elementos de um sistema de vigilância não são implementados, a “contagem” de casos passa a se transformar em uma prática exaustiva e sem sentido e os profissionais da CCIH tornam-se insatisfeitos, passando a crer que a vigilância epidemiológica de resultados não é uma estratégia apropriada para o controle de IH. Enquanto a instituição aplica apenas a “contagem” de casos, os profissionais da saúde tendem a enxergar a CCIH como um elemento meramente burocrático. No entanto, se o sistema de vigilância inclui as fases de análise, interpretação e retroalimentação, a CCIH passa a ser vista como um agente provocador de mudanças necessárias para atingir as metas da qualidade de assistência.
REFERÊNCIAS
1. Burmester H, Malik AM. Controle de qualidade no atendimento médico-hospitalar. In: Rodrigues EA, Mendonça JS, Amarante JMB, Alves Filho MB, Grinbaum RS, Richtmann. Infecções hospitalares - prevenção e controle. São Paulo: Sarvier, 1997;(cap 5):46-54.
2. CDC. Centers for disease control and prevention. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety - United States 1990 -1999. MMWR 2000;49(8):149-53.
3. Deming WE. Qualidade: a revolução da administração. Rio de Janeiro Marques – Saraiva, 1982.
4. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall, CG. Hospital epidemiology and infection control. William & Wilkins, Baltimore 1996;94:1659-1702.
5. Lee TB, Baker OG, Lee JT, Scheckler WE, Steele L, Laxton CE. Recommended practices for surveillance. Am J Infect Control 1998;(26)3:1-16.
6. ONA. Organização Nacional de Acreditação. Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares. Ed. Educat, Pelotas – PR 2001.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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- Assessoria de Qualidade do HC-Unicamp – Documentação padrão de Redesenho de Processos 2001.
- Assessoria de Qualidade do HC-Unicamp – Relatório de 00/01 e Planejamento 2002 do Programa de Qualidade do HC-UNICAMP 2001.
- Assessoria de Qualidade do HC-Unicamp – Relatório de 02 e Planejamento 2003 do Programa de Qualidade do HC-UNICAMP 2002.
- Assessoria de Qualidade e Núcleo de Informática do HC-Unicamp – Projeto de Manualização de Normas e Rotinas do HC-Unicamp 2002.
- Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J. – Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e de saúde. Ed. Makron Books 1995.
- Campos ER, Lima MBBPB, Martinez MHSL, Monticelli NAM. Gepro – metodologia de gestão de processos. Unicamp - Universidade Estadual de Campinas 2003.
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- Fernandes AT, Noca CRS. Do controle de infecção ao controle de qualidade. In: Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro FN. Infecção hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Atheneu, 2(102):1706-1721.
- Grupo de Facilitadores da Qualidade do HC-Unicamp – Relatório de 98/99 e Planejamento 2000 do Programa de Qualidade do HC-Unicamp 1999.
- Juran JM. Juran na liderança pela qualidade. São Paulo: Pioneira, 1989.
- Langley JG, Nolan MK, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement guide – A practical approach to enhancing organizational performance. São Paulo: Ed. Books International, 1996.
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