Dr. Marco Antônio Ávila Vitória
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A Organização Mundial da Saúde está preocupada com a oferta mundial de anti-retrovirais, que pode ser insuficiente para atender às metas da iniciativa internacional chamada “3 by 5”. Essa estratégia da OMS prevê que, até o final deste ano, três milhões de portadores do HIV em países subdesenvolvidos tenham acesso ao tratamento, o que corresponde a aproximadamente metade da população que necessita de terapia anti-retroviral em todo o mundo. “Há um sério risco de haver falta de medicação no futuro. A atual capacidade de produção mundial de medicamentos para a infecção HIV/Aids não está crescendo na mesma proporção da demanda”, alerta Dr. Marco Antônio Ávila Vitória, médico responsável pelo setor de Anti-Retrovirais do Departamento de HIV/Aids da OMS, em Genebra, na Suíça.
A situação, segundo Dr. Vitória, poderá tornar-se ainda mais grave, uma vez que os planos da OMS prevêem, para os próximos anos, uma ampliação gradativa do número de pessoas HIV positivas que recebem tratamento. Até 2008, a organização espera que entre 6 e 7 milhões de portadores do HIV tenham acesso ao tratamento e em 2010 a meta é que 80% das pessoas que necessitam de terapia sejam atendidas. Esse percentual deve situar-se entre 9 e 10 milhões de pessoas.
Segundo Dr. Vitória, caso a capacidade de fabricação de matéria-prima não aumente substancialmente para a produção dos “trilhões de cápsulas e comprimidos” necessários para atender essa demanda progressiva, haverá um colapso por aumento da procura e falta na oferta. “Isso pode acarretar interrupção do tratamento, desmobilização do processo de controle da epidemia, câmbio negro de drogas e mesmo elevação rebote no preço dos esquemas anti-retrovirais, que vêm caindo substancialmente nos últimos anos”, prevê o médico da OMS.
Para atender a esta crescente demanda, o médico da OMS defende que os países subdesenvolvidos passem a produzir localmente versões genéricas desses medicamentos e até mesmo das substâncias ativas (sal base) necessárias para a fabricação dos anti-retrovirais. “É importante enfatizar que isso não diz respeito apenas à produção final do comprimido ou cápsula, mas principalmente do ingrediente ativo principal (conhecido pela sigla API em inglês), que hoje é produzido por poucas empresas farmoquímicas localizadas”, adverte Dr. Vitória. Ele acrescenta que a própria indústria farmacêutica reconhece o problema, pois duas empresas norte-americanas do setor advertiram recentemente para uma possível dificuldade em atender a demanda futura de anti-retrovirais nos países em desenvolvimento.
De acordo com Dr. Vitória, cerca de 30 a 40 empresas farmacêuticas atualmente fabricam pelo menos um anti-retroviral (incluindo produtores genéricos e de marca), mas existem somente 12 a 13 produtores de matéria-prima. Também ressalta que o episódio de falta de ARVs ocorrido em fevereiro no Brasil é um indício deste problema. “Apesar de isolado e aparentemente contornado, o episódio pode servir de alerta para o mundo, pois mostra que mesmo programas de vanguarda como o do Brasil estão sujeitos a problemas como esse e que poderão se tornar mais freqüentes e mais graves no futuro, se uma política sólida de produção local de medicamentos estratégicos como os anti-retrovirais não for implementada em países-chave.”
CRESCIMENTO DA EPIDEMIA
Atualmente, cerca de um milhão de pessoas em países em desenvolvimento e em torno de 500 mil nos países desenvolvidos estão em uso de anti-retrovirais. Este total representa apenas 15% das pessoas que necessitam de tratamento hoje no mundo. A meta da OMS de ampliar em 2005 o acesso à terapia para três milhões de indivíduos HIV positivos nos países pobres representa um aumento de três vezes da cobertura atual.
Nos países em desenvolvimento, somente o Brasil e mais seis países da América Latina e Caribe (Argentina, Cuba, Chile, Uruguai, Panamá e México), além de Botswana, na África, têm acesso considerado universal (perto de 100%) ou muito amplo (acima de 75% de cobertura). Em 2004, estimava-se que entre 5 a 6 milhões de pessoas necessitavam de tratamento com anti-retrovirais. No final de 2005 este número deverá crescer para 7-8 milhões e em 2015 estima-se que deverá ficar entre 10-15 milhões de pessoas (quadro 1).
Para fazer frente a esta expansão da epidemia, Dr. Vitória ressalta ser fundamental o esforço ativo e conjunto dos governos, da população dos países afetados e da comunidade internacional. Ele salienta que a situação é tão grave que alguns países assolados pela infecção HIV/Aids correm o risco de desaparecer nos próximos 20 anos, caso não sejam implementadas ações ágeis e eficazes. “Na Suazilândia, um pequeno país localizado próximo à África do Sul, por exemplo, 40% da população, que é de 1 milhão de habitantes, foi atingida pelo HIV. Isso gera um impacto profundo na própria estabilidade econômica e política do país, que pode desaparecer em poucas gerações”, analisa, acrescentando que Nigéria, Rússia e Índia também estão entre os países que necessitam de uma resposta mais enfática para o combate à epidemia (quadro 2).
EXEMPLO BRASILEIRO
Dr. Vitória adverte, porém, que a experiência brasileira no combate à Aids não pode ser aplicada integralmente por estes países, devido às diferenças culturais, econômicas e sociais existentes. Ele exemplifica, informando que, ao contrário do Brasil, em muitos países da África Subsaariana não há um número de médicos e profissionais de saúde suficiente para atender a população em suas necessidades de saúde básica. “Por essa razão, nestes países devem ser implantadas estratégias simplificadas de tratamento para que a própria comunidade possa monitorar os pacientes, o que não ocorre no Brasil”, explica Dr. Vitória.
Porém, ele reconhece que os princípios que regem o programa nacional de Aids podem servir de “inspiração” para os demais países subdesenvolvidos. São condições como a universalidade do acesso ao tratamento e prevenção, o envolvimento ativo do governo e das ONGs e o respeito aos direitos humanos, que, segundo o médico, devem nortear qualquer estratégia frente à epidemia.
Para ampliar o número de pessoas que recebem tratamento, a OMS adotou uma linha na qual estes princípios também são seguidos, sem perder de vista a diversidade cultural de cada nação. “É preciso enfatizar que a infecção HIV/Aids possui um componente antropológico, e portanto não pode ser analisada apenas do ponto de vista biológico ou epidemiológico”, ressalta Dr. Vitória. Dentro desta estratégia, a organização tem um papel normativo, ao estabelecer parâmetros do tratamento, que devem ser adaptados pelo governo e sociedade civil de cada país. Foi criado um consenso terapêutico internacional que é ajustado à realidade local.
A OMS também coordena os diversos atores envolvidos neste trabalho, como governo, sociedade civil, profissionais de saúde e comunidade internacional, de maneira que as atividades se desenvolvam de forma harmônica. A organização também garante um suporte técnico, treinando e capacitando as pessoas que atuam no atendimento ao paciente. Essa capacitação é importante, porque o acesso ao tratamento da infecção HIV/Aids não se resume ao fornecimento da medicação anti-retroviral. “Na verdade, abrange desde o diagnóstico até os cuidados paliativos”, acrescenta Dr. Vitória.
RESISTÊNCIA E VACINA
A resistência do HIV aos anti-retrovirais, segundo Dr. Vitória, ainda não constitui um problema significativo dentro desta política de disponibilizar a terapia anti-retroviral a um número maior de pessoas. Ele se baseia no próprio exemplo do Brasil, onde o aceso à medicação é universal e os níveis de sensibilidade do vírus aos medicamentos ainda são satisfatórios. “A resistência é pequena diante dos benefícios proporcionados pelo programa brasileiro de Aids”, compara o médico, salientando, porém, ser fundamental a adesão do paciente ao tratamento para que não sejam desenvolvidas cepas resistentes do HIV.
Uma das maneiras de estimular a adesão, segundo o médico, é reduzir do esquema terapêutico a quantidade de comprimidos e de tomadas. Neste sentido, a indústria farmacêutica tem-se esforçado para dar a sua contribuição. O médico da OMS informa que atualmente dois laboratórios norte-americanos lançaram no mercado dos EUA e da Europa duas novas combinações em doses fixas.
Atualmente, cerca de 30 produtos foram aprovados para uso clínico e estão disponíveis no mercado para o tratamento da infecção pelo HIV (quadro 3). A lista inclui 17 anti-retrovirais em formulações convencionais isoladas (oito análogos de nucleotídeos, três não-análogos de nucleo-tídeos, seis inibidores da protease e um inibidor de entrada). Apesar deste número expressivo de medicamentos disponíveis e da resistência ainda não ser um grande problema, Dr. Vitória afirma ser necessário o desenvolvimento de novas drogas anti-HIV com melhor perfil em termos de potência, eficácia mais durável, diferentes padrões de resistência, posologia mais confortável e menor toxicidade.
Mais de 20 produtos experimentais encontram-se em desenvolvimento (a maioria em fases de estudo I ou II), incluindo medicamentos de classes farmacológicas já existentes ou com foco em novos alvos terapêuticos. “Entretanto, alguns destes produtos tiveram seus estudos interrompidos nos últimos meses por questões técnicas, como efeitos colaterais inesperados, problemas de potência, estabilidade de formulação ou mesmo mercadológicas”, ressalva Dr. Vitória.
A vacina anti-HIV, que está em desenvolvimento, terá, segundo o médico, um grande impacto no controle da epidemia. “Da mesma maneira como ocorreu com a pólio e a varíola”, compara. Entretanto, adverte que não basta desenvolver a vacina, mas também torná-la acessível às populações residentes nas mais longínquas regiões. “Isso requer uma política e uma logística de distribuição muito bem estruturadas”, enfatiza. Neste caso, mais uma vez o Brasil, de acordo com o médico, poderá servir de fonte de inspiração, devido ao sucesso de suas grandes campanhas nacionais de vacinação. Mas ressalta ser necessário planejar de forma precoce o acesso à vacina anti-HIV. “Desde já precisamos de pessoas capacitadas planejando como levar a vacinação às regiões mais remotas”, alerta o médico.
