Prof. Dr. Raymundo Paraná
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INTRODUÇÃO
Aproximadamente 350 milhões de indivíduos no mundo estão infectados pelo vírus da hepatite B (VHB). Acima de 40% destes indivíduos desenvolverão complicações hepáticas graves. Apesar da vacinação, das triagens em bancos de sangue e dos programas de aconselhamento para controle das doenças sexualmente transmissíveis, a existência de um grande numero de indivíduos infectados em todo o mundo chama a atenção para a gravidade da situação.(1) A América Latina, por apresentar regiões de baixos índices de desenvolvimento socioeconômico, exibe até os dias atuais elevado número de casos de hepatite B.(2)
Dra. Delvone Almeida
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A hepatite B é uma doença de distribuição universal. Existe uma variabilidade das taxas de infecção (de 0,1% a 20%) em função das diferentes regiões do globo terrestre.(3) Em função disso, as regiões do mundo são divididas em regiões de alta endemicidade, endemicidade intermediária e baixa endemicidade (figura 1).
Nas regiões de baixa prevalência do VHB, a freqüência de portadores crônicos é menor que 2%. O risco de infecção durante a vida é 20%. Dentro dessas áreas são encontrados grupos étnicos particulares, com taxas de infecção pelo VHB maiores que na população geral.
Em áreas de endemicidade intermediária, a prevalência de portadores crônicos do VHB varia de 2% a 7%; 20% a 50% da população tem evidência sorológica de infecção passada. As taxas mais altas de infecção estão entre as crianças mais velhas, adolescentes e adultos jovens.
Em áreas de alta endemicidade, o risco de infecção pelo VHB é maior que 60% e a maioria das infecções ocorre no nascimento ou precocemente na infância. Todas as crianças dessas populações têm risco elevado de adquirir infecção crônica antes dos cinco anos. Nessas áreas, a taxa de portadores crônicos varia entre 8% e 25% e a prevalência de anti-HBs é de 60 a 85%.
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Na América Latina (tabela 1) há uma grande variabilidade na seroprevalência da hepatite B.(4) Regiões de elevada endemicidade são encontradas na Bacia Amazônica, região norte da América Latina, em contraste com áreas de baixa prevalência encontradas nas regiões sudeste de clima temperado. Observa-se tendência a aumento progressivo da seroprevalência desta virose quando avançamos da região sul ao norte da América do Sul.(5)
Estudos epidemiológicos realizados em diferentes partes do mundo demonstram que diversos aspectos populacionais determinam diferenças na distribuição da hepatite B em todo o mundo.(6,7) Na América Latina, vários fatores socioeconômicos e culturais influenciam a variabilidade desta distribuição. De um lado, o intenso fluxo migratório das populações rurais para os grandes centros em busca de melhores oportunidades, o que influencia a disseminação da doença. De outra forma, pela escassez de recursos assistenciais ainda encontramos a manutenção de práticas médicas e sexuais de risco, a despeito das campanhas mundiais despertadas após a descoberta do vírus HIV. Além disso, a colonização desta região por diferentes povos com patrimônio sorológico diverso determina essa distribuição variável e em algumas regiões bastante elevada.(8)
Com o advento da vacinação para o VHB nos países da América do Norte e Europa, a partir de 1985 houve uma redução significativa da endemicidade da doença. Nem todos os países da América Latina puderam implementar os programas nacionais de vacinação. A vacina é indicada para aqueles indivíduos que se deslocam para regiões endêmicas, profissionais de saúde, usuários de drogas seronegativos, presidiários, homossexuais, profissionais do sexo, doentes psiquiátricos hospitalizados e pacientes que necessitam do uso freqüente de sangue e derivados. A OMS recomenda que em populações com prevalência crônica pelo VHB acima de 2% seja feita a vacinação precoce infantil.(9) Para populações com taxa de prevalência inferior, as recomendações da OMS incluem a triagem em gestantes e vacinação dos recém-natos de mães infectadas.
O estudo das hepatites virais ainda constitui um campo aberto na área da Medicina Tropical, porque são escassos os estudos de prevalência com base populacional. Aspectos diversos existentes nessa área relacionados a região geográfica, situação socioeconômica, diferenças raciais e culturais, entre outros, permitem supor que diferenças significativas existem na prevalência dessas viroses.
A maior parte dos estudos epidemiológicos realizados nos países da América Latina foi realizada a partir da análise de populações de bancos de sangue, o que conduz a distorções analíticas significativas.(10)
Entre 1996 e 1997 foi conduzido um estudo soroepidemiológico em seis países da América Latina: Argentina, Brasil, Chile, República Dominicana, México e Venezuela.(11) Esse estudo incluiu 1.200 participantes, que tiveram determinado o anticorpo para o core do vírus da hepatite B (anti-HBc). Entretanto, esse estudo incluiu apenas homens e mulheres entre 1 e 40 anos. O estudo mostrou que a República Dominicana apresentou a maior seroprevalência do anticorpo (21,4%), seguida pelo Brasil (7,9%), Venezuela (3,2%), Argentina (2,1%), México (1,4%) e Chile (0,6%).
Não houve diferenças na seroprevalência entre os sexos, exceto no Brasil, onde houve predomínio no sexo masculino e na República Dominicana, onde houve predomínio no sexo feminino.
O Brasil foi o único país que apresentou associação entre elevada prevalência e baixos níveis socioeconômicos.
Todos os países apresentaram aumento da seroprevalência após os 16 anos, sugerindo a atividade sexual como provável fonte de transmissão. Na República Dominicana e no Brasil, a seroprevalência foi elevada na infância, implicando a transmissão vertical como potencial forma de transmissão. Outras fontes potenciais de transmissão encontradas foram procedimentos dentários e cirúrgicos e tatuagens.
A investigação de portadores crônicos do VHB identificados a partir da determinação do AgHBs foi realizada na República Dominicana (1,9%), Argentina (0,2%) e México (0,1%).
Quando comparamos esses dados com um outro estudo conduzido há quase duas décadas em 13 países da América Latina,(4) observa-se que, apesar do atraso econômico e social que predomina em boa parte das cidades dessa região, ainda assim foi observada uma redução acentuada nas taxas de prevalência do VHB (tabela 2).
Estudo recente na parte brasileira da Região Amazônica, onde é elevada a prevalência do VHB, foi encontrado aumento significativo de casos entre os familiares de mães infectadas, quando comparados aos familiares de mães não-infectadas. Entre as formas de transmissão implicadas encontrou-se o uso compartilhado de objetos de higiene pessoal, como a escova de dentes.(12)
Na Região Amazônica há mais de meio século surtos epidêmicos de hepatite fulminante ocorrem, sobretudo entre comunidades indígenas. Em 1984, pesquisadores americanos e venezuelanos identificaram o vírus da hepatite D como agente de superinfecção responsável por estes surtos entre os portadores de hepatite crônica pelo VHB.(13) Estes casos são conhecidos como febre de Labrea, que também foi descrita na Floresta Equatorial Africana.(14) Comunidades indígenas, não situadas nessa região, apresentaram baixa prevalência de infecção pelos vírus das hepatites B e C, como demonstraram Aguiar et al.(15) que encontraram 2,2% de anti-HBc em 312 indivíduos de uma população indígena em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, região Centro-Oeste do Brasil.
DISTRIBUIÇÃO DOS GENÓTIPOS DO VHB NA AMÉRICA LATINA
Os genótipos do VHB são denominados com as letras do alfabeto de A a H. Este último, mais recentemente descrito na América Central.(16) O estudo de três determinantes antigênicos, entre os quais o determinante "a" das proteínas de superfície viral, permitiu definir nove subtipos, que correspondem a cada uma das áreas geográficas de repartição do vírus: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq- e adrq (tabela 3). A distribuição geográfica dos oito genótipos e subtipos virais conhecidos varia em todo o mundo.(17)
Na América Latina encontramos predominantemente o genótipo,(18) subtipos adw4 e adw2. Os genótipos A, B e D já foram descritos na Argentina.(19) Estudos mais recentes, utilizando técnicas mais sensíveis na detecção dos genótipos e subtipos do VHB, demonstram haver grande variabilidade genética na distribuição geográfica do vírus,(20-22) com a presença também de genótipos A e D em populações antes não suspeitadas.
Nas populações de origem indígena há predomínio do genótipo F.(21,23) A presença dos genótipos A e D sugere a influência da afro-descendência, ocorrida por conta do período da escravidão passada, além da influência da colonização européia.
Atualmente, o grande desafio para as políticas de saúde na América Latina é criar um sistema de vigilância e informação, além da implementação das práticas mundiais de controle das endemias, já recomendadas pelas grandes agências de saúde internacionais. Dessa forma, poderemos reduzir os índices das doenças infecto-contagiosas e dentro desse contexto a hepatite B, além de proporcionar um conhecimento mais amplo da ocorrência dessas endemias na população.
REFERÊNCIAS
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2. de Paula VS, Arruda ME, Vitral CL, Gaspar AM. Seroprevalence of viral hepatitis in riverine communities from the western region of the brazilian amazon basin. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 2001;96:1123-8.
3. Shapiro CN. Epidemiology of hepatitis B. Pediatric Infectious Disease Journal 1993;12:433-7.
4. Mazzur S, Bastiaans MJ, Nath N. Hepatitis B virus (HBV) infection among children and adults in the Solomon Islands. American Journal of epidemiology 1981;113:510-9.
5. Fay OH. Hepatitis B In Latin America: epidemiological patterns and eradication strategy. The Latin American regional Study Group. Vaccine 1990;8(Suppl):S100-6.
6. Tavares-Neto J, Almeida D, Soares MC et al. Seroprevalence of hepatitis B and C in the Western Brazilian Amazon region (Rio Branco, Acre): a pilot study carried out during hepatitis B vaccination program. Braz J infect Dis 2004;2:133-9.
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8. Leon P, Venegas E, Bengoechea L, Rojas E, Lopez JA, Elola C et al. Prevalence of infection by hepatitis B, C, D and E viruses in Bolívia. Revista Panamericana de Salud Pública 1999;5:144-51.
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13. Echevarria J, Leon P. Epidemiology of viruses causing hepatitis among populations from the Amazon Basin and related coystems. Cadernos de Saúde Pública 2003;19:1-10.
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