As infecções bacterianas permanecem como uma das complicações mais freqüentes e preocupantes nos pacientes com cirrose.
Sendo a hepatopatia crônica, provavelmente, uma das formas mais comuns de imunodeficiência adquirida, no senso genérico do termo, não é de surpreender que as infecções bacterianas sejam eventos comuns em sua história natural. Quando avaliamos 541 internações consecutivas em nosso hospital, dos 426 pacientes com cirrose hepática, observamos a presença de infecção em 25% dos casos. Destas, as mais freqüentes foram a infecção do trato urinário, a PBE, a broncopneumonia e as infecções de pele.(1) No entanto, entre as infecções que acometem os pacientes com hepatopatia crônica, a de maior importância é a peritonite bacteriana espontânea (PBE).
Entende-se por PBE a infecção do fluido de ascite, sem haver um foco intra-abdominal aparente causador da infecção.(2)
Em nosso meio, na última década a prevalência da PBE girou ao redor de 11%, com uma mortalidade de 22%.(3) A probabilidade de um paciente com cirrose e ascite desenvolver PBE em um ano é de aproximadamente 10%.(4)
A forma de apresentação clínica da PBE é extremamente pleomórfica, variando desde os pacientes assintomáticos até aqueles com quadro de peritonite franca.(5) No entanto, entendemos que a maior parte compreende aqueles casos com manifestações oligossintomáticas.
Com freqüência, os pacientes se apresentam com manifestações frustas do tipo febre de origem obscura, encefalopatia porto-sistêmica, dor abdominal incaracterística, falta de responsividade da ascite à terapêutica utilizada ou simplesmente um quadro de deterioração clínica.
Tendo em vista as manifestações clínicas da PBE serem muitas vezes atípicas e o prognóstico reservado que apresenta, caso não seja tratada de forma precoce,(6) é muito importante que seu diagnóstico seja feito de forma rápida e adequada.(7) Para tanto, é fundamental o estudo do líquido de ascite, motivo pelo qual todo paciente com ascite, admitido em hospital, deve realizar paracentese diagnóstica. Embora, por razões óbvias, seu esclarecimento esteja centrado no exame bacteriológico, em decorrência dos resultados falsos-negativos e da demora em obtermos seu resultado, é importante que tenhamos a princípio outros índices diagnósticos.
Dos parâmetros bioquímicos, parece-nos relevante a dosagem de proteínas. Os pacientes com níveis de proteínas inferiores a 1 g/dl, pela dificuldade em destruir as bactérias, parecem ter dez vezes mais chances de desenvolver infecção do líquido de ascite.(8) Assim, sua determinação pode selecionar possíveis candidatos a desenvolver um quadro de PBE, permitindo, então, que nesta população sejam utilizadas medidas profiláticas, como consideraremos mais adiante.
Na realidade, o grande parâmetro prático no diagnóstico da infecção do líquido peritoneal parece ser o exame citológico do fluido de ascite, através da contagem dos polimorfonucleares (contagem maior do que 250 células por mm3).(9) Recentemente, foi publicado um estudo(10) sugerindo um papel de importância para as fitas que detectam esterases leucocitárias no exame de urina, quando elas são utilizadas no exame do líquido ascítico. Assim, este exame proporcionaria um diagnóstico extremamente ágil de PBE, permitindo o inicio da antibioticoterapia empírica. No entanto, como foi demonstrado que a contagem automatizada de células, à semelhança do que ocorre no sangue, proporciona resultados semelhantes ao método manual clássico,(11) é possível que a utilização de testes de triagem não ganhe um maior prestígio. Ressalve-se a necessidade da validação destes resultados por outros autores.(7) Da mesma forma, entendemos ser de interesse um aprofundamento na utilização de técnicas de biologia molecular(12) na avaliação diagnóstica do líquido de ascite.
Um outro critério que deve ser levado em conta no diagnóstico da infecção do líquido de ascite é a diminuição do número de PMN com a terapêutica instituída.
O exame bacteriológico é realmente o gold standard da PBE. A maior parte dos microrganismos responsáveis pela PBE é integrante da flora aeróbica normal do intestino, sendo que 60 a 80% são bactérias aeróbicas Gram-negativas. A bactéria que mais freqüentemente é isolada nos casos de PBE é E. coli. Outras bactérias como K. pneumoniae, S. pneumoniae e espécies de estreptococos são também encontradas com relativa freqüência, sendo descrito, no entanto, um espectro muito grande de bactérias.(2,5,13-16)
Em recente reunião do International Ascites Club (IAC),(9) foi estabelecido, como consenso, que deveriam ser tratados todos os pacientes com hepatopatia crônica que tivessem mais de 250 polimorfonucleares (PMN) por mm3 no líquido de ascite. Pacientes assintomáticos, em acompanhamento ambulatorial, mesmo que com celularidade elevada no líquido de ascite, por apresentarem melhor prognóstico,(17) poderiam ser considerados exceção a esta regra.
A droga de eleição no tratamento é uma cefalosporina de terceira geração, preferencialmente a cefotaxima.(9,10) A dose preconizada é de 2 g de 8/8h; nos pacientes com creatinina sérica superior a3 mg/dL; o intervalo de administração pode ser prolongado para 12 horas. A despeito de eventuais variações na conduta, a dose mínima a ser utilizada seria de 2 g de 12/12 horas, e a duração mínima do tratamento de cinco dias.(9) Tem sido nossa rotina a manutenção da antibioticoterapia por um período nunca inferior a dez dias.(18)
Em estudo de nosso grupo,(18) quando comparamos a cefotaxima com uma associação de antibióticos (gentamicina e ampicilina ou cefalotina), observamos uma maior eficácia com a utilização da cefalosporina de terceira geração, o que se refletiu em uma menor mortalidade (28% x 61%).
A resposta ao tratamento deve ser avaliada pela repetição da paracentese 48 horas após o início do tratamento. Quando este for eficiente, a contagem de PMN deve cair em 25-50%, e as culturas tornam-se negativas.(2,9)
Embora seja de fundamental importância no tratamento da PBE a utilização de antibioticoterapia adequada, diversos autores têm demonstrado a importância da função renal como fator preditivo no prognóstico desses pacientes.(19) Quando avaliamos 109 episódios de PBE, observamos uma mortalidade de 36% e 6,8% nos pacientes com e sem insuficiência renal, respectivamente.(20)
Sort et al,(21) baseados no fato de que a PBE pode estar associada com um déficit da função renal, e ao partirem da premissa de que a expansão do volume plasmático preveniria esta disfunção, realizaram estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, utilizando infusão de albumina endovenosa (1,5 g/kg de peso no 1o dia e 1,0 g/kg de peso no 3o dia) na profilaxia dos doentes. Constataram não só uma menor presença de hipovolemia e de déficit da função renal, como também uma queda na taxa de mortalidade no grupo que usou albumina, quando comparado ao grupo controle. Embora se necessite de outros estudos para confirmar estes achados, é provável que a sobrevida desta população de pacientes possa ser aumentada com a utilização de expansores plasmáticos. Os pacientes com bilirrubina elevada (superior a 4 mg/dL) e aqueles com déficit renal seriam os mais beneficiados.(7)
No que tange ao tratamento, é importante salientar que a sobrevida observada nos pacientes com PBE é substancialmente mais curta do que aquela relatada em pacientes com cirrose submetidos a transplante hepático. Assim, o transplante hepático deve sempre ser considerado naqueles pacientes que sobrevivem a um episódio de PBE.(22,23)
Como a infecção contribui para piorar o prognóstico dos pacientes hepatopatas, entendemos ser fundamental o estabelecimento de medidas profiláticas para evitar sua ocorrência.
A PBE, a bacteremia e outras infecções tendem a ocorrer com mais freqüência nos cirróticos após hemorragia digestiva. Por outro lado, a probabilidade de recorrência da PBE em cirróticos é de 69% em 1 ano, e os pacientes com doença hepática mais grave e/ou concentração baixa de proteínas no líquido de ascite são aqueles que apresentam maior risco de desenvolver um episódio de PBE.(24-26)
Na reunião de consenso do IAC,(9) ficou acordado que a profilaxia deveria ser sempre realizada nos pacientes cirróticos com hemorragia digestiva (fato confirmado na elegante metanálise realizada por Bernard et al.(24)) e naqueles que já tiveram um episódio de PBE. A droga de escolha para a profilaxia foi a norfloxacina.
Classicamente, a dose preconizada para doentes que apresentaram PBE e para pacientes com baixas taxas de proteína no líquido ascítico é de 400 mg/dia, e, para aqueles que apresentaram hemorragia variceal, 400 mg duas vezes ao dia, durante sete dias.
No estudo do IAC,(9) para os pacientes com um nível de proteínas no líquido de ascite inferior a 1 g/dL, não houve consenso sobre realizar ou não a profilaxia. O uso de antibióticos, de forma rotineira, nestes casos poderia favorecer o surgimento de resistência bacteriana.(27) Esta matéria, no entanto, é polêmica. Nas recomendações da AASLD é indicada a profilaxia em tais circunstâncias.(28) Existe estudo(29) que ao avaliar pacientes com proteínas baixas no líquido de ascite demonstrou que aqueles com hiperbilirrubinemia e com plaquetopenia eram os que tinham maior risco de desenvolver PBE. Talvez, então, seja esta a população que se beneficiaria com a antibioticoprofilaxia.
REFERÊNCIAS
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