INTRODUÇÃO
O transplante de fígado teve início histórico na década de 1960 com Thomas Starzl,(1,2) só passando a ser largamente empregado em meados dos anos 80 após o advento da ciclosporina.(3,4) Atualmente, mais de 25 anos após essa chamada “era da ciclosporina”, com o advento de novas drogas e já tendo incorporado inúmeros avanços da medicina como um todo, o transplante de fígado tornou-se uma modalidade terapêutica absolutamente consolidada.
O transplante hepático é o único meio de resgatar a vida dos pacientes portadores de doenças hepáticas agudas ou crônicas em fase terminal. Há que se considerar, entretanto, o papel exercido pela crescente falta de órgãos para atender a demanda dos receptores, fato até o momento sem solução.(5) Quem deve ter prioridade para receber um órgão? Como deve ser feita essa seleção ou escolha? A quem cabe essa decisão? Quem deve escolher, dentre os candidatos, aqueles que devem ou não ter uma nova chance de vida?
Há vários anos vêm se tentando estabelecer índices ou escores prognósticos para definir o “momento” do transplante. Do ponto de vista prático, no entanto, é difícil precisar o exato momento da história natural da doença em que, já se tendo ultrapassado o degrau de progressão das complicações e a irreversibilidade das lesões orgânicas, compromete-se de forma inexorável o prognóstico da intervenção.
DADOS HISTÓRICOS – EUA
No passado, a política de alocação de órgãos nos EUA era feita com base em experiências anedóticas, muitas vezes em defesa de interesses próprios e nas opiniões de um único centro. Trabalhava-se com poucas evidências científicas, não havia modelos matemáticos de sobrevida e, portanto, não se dispunha de dados com validade que suportasse este tipo de política.(6) Até o início da década de 1980 havia limitado número de Centros com programas de transplante hepático ativos, tanto nos EUA como na Europa, e os fígados dos doadores eram alocados por compaixão, de maneira experimental e de forma absolutamente “não-profissional”.
A partir do Consenso promovido pelo Instituto Nacional de Saúde dos EUA, em 1983, o transplante hepático deixou de ser um procedimento de cunho experimental e passou a ter caráter “terapêutico” para doenças hepáticas agudas e crônicas.(7)
Com o crescente número de programas no país, ficou clara a necessidade do desenvolvimento de uma política de alocação de órgãos. O primeiro sistema de alocação de órgãos empregou, com base na deontologia médica, um princípio ético para alocação: o critério “sickest first”, ou seja, gravidade em primeiro lugar, ainda que tenha concedido, de forma pontual, certa prioridade ao tempo de lista.(8) Assim, empiricamente e como em qualquer outro procedimento médico, o esquema de alocação foi inicialmente baseado no grau da necessidade de cuidados médicos dos pacientes, ou seja, pacientes internados em UTI recebiam a primeira prioridade, seguida dos pacientes continuamente internados em hospitais e, por último, aqueles que recebiam atendimento domiciliar.(8)
Como a lista de espera apresentava crescimento exponencial, enquanto o número de órgãos crescia de forma insuficiente para atender a demanda de receptores, o tempo de espera passou a ser fator da maior importância como determinante da prioridade e, conseqüentemente, na escolha dos pacientes em lista. De modo geral, os pacientes passaram a ser listados com anos de antecedência, de forma a “assegurar lugar” nessa priorização.
Esta prática levou ao crescimento exagerado das listas de espera, muitas vezes com pacientes que não obedeciam à necessidade imediata do transplante quando de sua inclusão, o que gerou imediata falência do sistema de captação.(8) Gradualmente foram detectadas falhas graves por ausência de critérios uniformes para justificar a admissão nas unidades de terapia intensiva (UTI) ou mesmo uma internação hospitalar. Na verdade, muitas UTIs foram criadas com a finalidade de “priorizar pacientes na fila”, e muitas internações foram feitas desnecessariamente.(8)
A fraude potencial estava institucionalizada de forma oficial. Esses fatos originaram a Conferência de Consenso, em 1996, organizada pelas Sociedades Médicas “American Association for the Study of Liver Diseases, The International Liver Transplant Society e American Society of Transplantation”.
Como conclusão do evento, definiu-se que o critério de Child-Turcotte-Pugh (CTP) seria adotado como forma de medir a gravidade na alocação dos pacientes em lista de espera para transplante hepático.(6,9) Uma categoria à parte, denominada “Status 1”, foi criada para priorizar os pacientes com insuficiência hepática aguda grave (IHAG), ou seja, hepatite fulminante, o mesmo se aplicando à falência primária do enxerto, trombose de artéria hepática diagnosticada dentro de sete dias após o transplante e a doença de Wilson em sua forma aguda de apresentação.(10) Conseqüentemente, os pacientes com “Status 1”, isto é, os casos agudos, receberam a mais alta prioridade.
Em 1997, o governo americano criou a “Organ Procurement and Transplantation Network” (OPTN), entidade não-governamental incumbida de desenvolver a política de captação e distribuição de órgãos naquele país. Desde então, a OPTN opera, por meio de contrato federal, em conjunto com a United Network for Organ Sharing (UNOS).(8)
Houve adições de critérios (como os relacionados ao hepatocarcinoma), adaptações e novas mudanças, mas o número de pacientes em lista de espera nos EUA continuou aumentando, bem como o tempo médio da lista de espera e, infelizmente, a mortalidade na lista.(10)
Por determinação do Senado americano, então questionado pela sociedade, solicitou-se ao “Institute of Medicine” (IOM), entidade com a mais alta credibilidade na área da ciência médica naquele país, um estudo detalhado que justificasse as discrepâncias. O IOM, após este estudo da lista de espera com 18.000 receptores, concluiu que “o tempo de espera não tem relação com o número de óbitos em lista e sim com a gravidade”.(11) Estudos subseqüentes comprovaram, da mesma forma, que o risco relativo dos pacientes em lista não é em função do tempo em lista e sim da gravidade dos mesmos.(12) Adicionalmente, observou-se que o critério de CTP, por ter duas variáveis subjetivas (ascite e encefalopatia), por agrupar pacientes em apenas três categorias e por não ter sido validado em pacientes com doença hepática crônica, poderia ser facilmente superestimado, não se prestando para alocar com acurácia os pacientes na lista de espera para transplante hepático. De fato, cite-se o exemplo prático de um paciente com valor das bilirrubinas de 3,1 mg/dl, que recebe os mesmos três pontos nesse quesito que outro com bilirrubinas de 31 mg/dl, certamente em situação muito mais grave.
Finalmente, em 1998 o governo americano publicou o “Final Rule Mandate”, determinando que o tempo de espera em lista fosse desconsiderado e descontinuado como fator para alocação de órgãos.(13,14)
Então, a OPTN encomendou à Clinica Mayo a elaboração de um novo modelo que estimasse a mortalidade precoce em lista com as seguintes características: de ser aplicado à beira do leito, de ter poucas variáveis objetivas e padronizadas, e que fosse passível de fácil auditoria.
Desenvolveu-se, assim, um modelo matemático, inicialmente descrito para predizer sobrevida de pacientes cirróticos submetidos a shunt porto-sistêmico intra-hepático (TIPS), utilizando-se apenas três variáveis: dosagem sérica da bilirrubina total, dosagem sérica da creatinina e o tempo de protrombina, representado pelo INR. Como se percebe, este modelo prevê a mortalidade do paciente no prazo de três meses e também em um ano, com escala de 10 a 40 de forma linear. Foi denominado de Model of End-Stage Liver Disease (MELD) para os adultos e PELD para as crianças. Antes de sua implementação pela OTPN em 27/02/2003, este modelo foi testado e validado em 2.278 pacientes cirróticos. Note-se que algumas mudanças foram feitas à formula original no sentido de adaptá-la a alocação, para tanto arredondando-se para o valor 1,0 os dados com valor inferior, e limitando-se a creatinina ao máximo de 4. A fórmula (logarítmica) final é 11,2 log n (INR) + 3,78 log n (bilirrubina total) + 9,57 log n creatinina) + 6,43, arredondando-se o valor para o próximo número inteiro.
O critério MELD/PELD é o critério utilizado para alocação de fígados para transplante nos EUA desde fevereiro de 2002.
DADOS HISTÓRICOS – EUROPA
A política de alocação de órgãos na Europa teve evolução bastante diversa entre os vários países da comunidade européia. Veja-se o exemplo da Espanha, onde o sistema de captação mostrou-se ser o mais eficiente do planeta, atingindo a marca anual de 40 fígados por milhão de habitantes, número apenas bem recentemente superado pela Itália. Isto possibilitou a utilização do critério cronológico para os pacientes com doença hepática crônica com bastante segurança, pois a média de tempo em lista era menor que seis meses e, conseqüentemente, a mortalidade em lista desprezível. Por outro lado, em outros países, por diversas razões, a captação abaixo das necessidades obrigou a utilização de outros critérios de alocação incluindo-se a gravidade. É de se notar que, mesmo na Espanha, em que a alocação obedece a um rodízio entre os serviços, cabe a cada serviço estabelecer seu próprio critério. Assim, ainda que as listas sejam primariamente cronológicas, os pacientes mais graves são “passados à frente” e transplantados com prioridade em decorrência de sua maior gravidade. A tendência crescente, mesmo na Europa, é a utilização do MELD.
História da Política de alocação no Brasil
No Brasil, o primeiro transplante hepático tecnicamente bem-sucedido em humanos foi realizado no Hospital das Clínicas da FMUSP, em 1968, por Machado M.C.C. e colaboradores.(15) Ulteriormente, em 1985, e já durante a “era da ciclosporina”, Raia S. e colaboradores iniciaram programa clínico no mesmo Hospital, totalizando 518 procedimentos até dezembro de 2001, incluídos retransplantes, e transplantes em dominó, bem como o primeiro transplante intervivos.(16)
A partir do início dos anos 90, principalmente com a chegada de novos cirurgiões e hepatologistas de seus estágios de treinamento no exterior, houve um crescimento exponencial do número de transplantes realizados no país, bem como multiplicação dos programas de transplante.(17) Na atualidade, oito capitais entre os 23 Estados brasileiros dispõem de um ou mais centros de transplante hepático.
De forma similar ao que aconteceu nos EUA, a alocação de órgãos no Brasil passou pela fase anedótica, onde os critérios de alocação foram ditados por um único centro com grande influência política, atendendo a interesses pessoais e sem evidências científicas. O modelo organizacional e a legislação, em consonância com o mundo moderno, evoluíram no decorrer do tempo. Entretanto, com a justificativa de inibir a perspectiva de fraude, em 1997 a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo estabeleceu, em sua Resolução SS-091 (04-07-97), critério cronológico para alocação de todos os enxertos, com critérios de prioridade médica apenas para dois dentre os órgãos críticos, isto é, coração e pulmão. Contudo, inexplicavelmente para o fígado, a prioridade foi apenas concedida aos casos de hepatites fulminantes que desenvolvessem edema cerebral e para os casos de retransplantes que ocorressem precocemente após o procedimento inicial. Em 1998, apesar dos protestos de equipes transplantadoras, algumas ONGs, e até discussão no âmbito do Conselho Federal de Medicina, o Ministério da Saúde publicou portaria, agora em nível federal, reiterando o documento elaborado em São Paulo.
Dessa forma, a mortalidade em lista de espera, que naquela oportunidade já atingia a cifra assustadora de 40% na população de candidatos a receptores, passou a ter crescimento exponencial, agora contemplando uma população de 3.000 e 5.900 receptores para São Paulo e Brasil, respectivamente, condenando sumariamente ao óbito todo paciente portador de doença hepática subaguda ou crônica em fase avançada de qualquer etiologia que necessite de um órgão para sobreviver. Análise de dados oficiais da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo entre 1997 e 2001 já demonstrava que mais de 80% dos pacientes que morrem na lista o fazem antes mesmo de completar 1 ano de sua inscrição.(18)
Criou-se uma injustiça social absurda, inédita no país, ferindo a ética médica, a justiça distributiva e os direitos humanos, condenando todos os pacientes públicos ou privados ao óbito por seleção natural, ou seja, sobrevive o mais capaz. Comparação grosseira e similar seria, talvez, a de um pronto-socorro atender inicialmente um quadro gripal, deixando de lado um paciente infartado ou acidentado grave, por este ter chegado um pouco depois.
Vale ressaltar que este modelo não encontra similaridade em nível internacional, fere não somente a ética médica, mas também os direitos humanos, pois extermina os pacientes mais graves (mais 50% dos listados) sem lhes conceder qualquer chance. Os enxertos (órgãos) pertencem à sociedade, e cabe a ela, baseada em princípios altruísticos, promover a doação, estimular e ajudar na captação e, através do princípio de justiça distributiva e eqüidade, nortear e fiscalizar os critérios de alocação.
No dia 29 de agosto 2000, o saudoso papa João Paulo II, pela primeira vez, deslocou-se para comparecer a um congresso científico, dirigindo uma mensagem a seus participantes. O chefe da Igreja Católica reafirmou que, do ponto de vista moral, um princípio óbvio de justiça requer que os critérios de alocação de órgãos doados não devam, sob qualquer pretexto, ser “discriminadores” (isto é, baseados em idade, sexo, raça, religião, situação social, etc.) ou “utilitários” (ou seja, baseados em capacidade de trabalho, utilidade social, etc.). Ao invés disso, ao determinar quem deve ter precedência para receber um órgão, o julgamento deve ser feito tendo por base fatores clínicos e imunológicos. Qualquer outro critério seria, comprovadamente, arbitrário e subjetivo, e fracassaria ao não reconhecer o valor intrínseco de cada pessoa como tal, um valor que é independente de circunstâncias externas.(19)
Coerente com todo o exposto, análise pormenorizada levada a efeito em 2002 pelo Ministério Público Estadual, em São Paulo, concluiu que, “embora se tenha evoluído muito com a criação do Sistema Nacional de Transplantes (SNT) e a regulamentação jurídica das diversas etapas implicadas na realização do procedimento para os diferentes órgãos, muita coisa ainda necessita ser feita, sendo que em relação ao fígado, órgão vital como o coração e o pulmão, o critério de alocação por data de inscrição contraria a ética médica, a justiça distributiva, os direitos humanos e a constituição”.(20)
Princípios de bioética podem, em certas circunstâncias, preconizar princípios utilitários, ou seja, justificar o transplante nos menos graves por se conseguir, dessa forma, melhores resultados. Várias publicações, contudo, têm demonstrado excelentes resultados com pacientes mais graves.(6,21,22)
Outra face da gravidade da situação é o fato de que, ao se operar pacientes menos graves, o que se está fazendo é promover mortes que, de outra forma, não ocorreriam. Análises têm demonstrado que, para valores de MELD inferiores a 15, a chance de óbito pelo próprio procedimento do transplante é significativamente maior que a proporcionada pela doença de base, podendo o transplante, em tais casos, ser postergado.(23)
O provável bias, às vezes de difícil compreensão, pode ser explicado com o exemplo hipotético pelo esquema 1.
A conclusão, que pode ser diferente dependendo do ângulo e de quem analisa os dados, é relacionada a um viés: se considerarmos no exemplo acima que estamos tratando de dez pacientes, então teremos ao final do primeiro ano o dobro de vivos quando utilizamos o critério de gravidade. Se, ao contrário, “abandonarmos os muito graves”, e considerarmos que a população a ser tratada é a dos transplantados, então a sobrevida “pode” ser discretamente maior quando se transplanta os menos graves. Sobra aqui, mais uma vez, a pergunta: quem deve ser abandonado? A quem é dado o direito dessa escolha?
A demanda por transplantes não tende a diminuir, muito pelo contrário (ver figura ao lado). Partindo do princípio, verdadeiro, de que muitos pacientes morrerão na lista de espera por um órgão, há necessidade imperiosa de se estabelecer regras e princípios éticos que possam garantir a vida a todos de forma uniforme, ou seja, através da justiça distributiva. Este sistema não pode ser perpetuado, e o primeiro passo já foi dado. Após discutir com a sociedade civil através das ONGS, por solicitação do Ministério Público, o Ministério da Saúde compôs, recentemente, uma Comissão de Assessoria Técnica (CAT) composta por representantes de todo o país. Esta CAT decidiu, à luz de todas as evidências e por maioria de votos, a mudança do critério de alocação por cronologia para o critério de gravidade pela implementação do MELD e PELD. No momento, aguarda-se a finalização pelo DataSUS de sistema operacional que possa realizar, em nível nacional, a forma de distribuição dos fígados. Da mesma maneira, informa que já iniciou auditoria em diversos Centros. Esperamos, sinceramente, poder primar pela justiça.
Muito há que se fazer, e algumas questões não foram aqui sequer discutidas, mas merecem ao menos uma citação. Por determinação constitucional, os seguros-saúde (convênios médicos) não estão, até o momento, obrigados a pagar os transplantes de fígado, mas apenas os de rins e córneas. Como muitos de nossos exemplos são importados, deve-se salientar que, nos EUA, passaram a cobrir os transplantes hepáticos a partir de 1983.(24,25) É uma decisão política, já que não há argumento ou justificativa médica aceitável para isso.
E, ainda, há a questão da igualdade distributiva ou eqüidade, já que todo brasileiro deveria, em tese, ter o mesmo direito em qualquer parte do território nacional. Na prática, quem tem hoje recursos para viajar e se estabelecer temporariamente numa cidade distante pode, por exemplo, deixar a lista de São Paulo, cujo tempo de espera já supera três anos, e ir a centros menores, para ser transplantado após poucos dias ou meses. Não é um bom exemplo de eqüidade.
REFERÊNCIAS
1. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, Hermann G, Brittain RS, Waddell WR. Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet 1963;117:659-76.
2. Starzl TE, Groth CG, Brettschneider L, Moon JB, Fulginiti VA, Cotton EK et al. Extended survival in 3 cases of orthotopic homotransplantation of the human liver. Surgery 1968;63(4):549-63.
3. Van Thiel DH, Schade RR, Starzl TE, Iwatsuki S, Shaw BW Jr., Gavaler JS et al. Liver transplantation in adults. Hepatology 1982;2(5):637-40.
4. Starzl TE, Iwatsuki S, Van Thiel DH, Gartner JC, Zitelli BJ, Malatack JJ et al. Evolution of liver transplantation. Hepatology 1982;2(5):614-36.
5. Propst A, Propst T, Zangerl G, Ofner D, Judmaier G, Vogel W. Prognosis and life expectancy in chronic liver disease. Dig Dis Sci 1995;40(8):1805-15.
6. Freeman RB Jr., Wiesner RH, Roberts JP, McDiarmid S, Dykstra DM, Merion RM. Improving liver allocation: MELD and PELD. Am J Transplant 2004;4(Suppl 9):114-31.
7. Liver transplantation. National Institutes of Health Consensus Development. Natl Inst Health Consens Dev Conf Summ; 1983.
8. Wiesner RH, editor. Patient selection in era of organ sheortage. Boston - MA: AASLD - Postgraduate Course; 2004.
9. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, Fung JJ, Gish R, Keeffe EB et al. Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list: a report of a national conference organized by the American Society of Transplant Physicians and the American Association for the Study of Liver Diseases [see comments]. Liver Transpl Surg 1997;3(6):628-37.
10. UNOS. Components of the CTP score employed in previous allocation policy. 2002.
11. Medicine Io. Analysis of Waitiing times. In: Press NA, editor. Committee on Organ Procurement and Transplantation Policy,ed. Organ Procurement and Transplantation:Assessing Current Polencial Impact of the DHHS Final Rules. ed. Washington - DC 1999:57-78.
12. Freeman Jr. RB, Edwards EB. Liver transplant waiting time does not correlate with list mortality: Implications for liver allocation policy. Liver Transplantation 2000;6(5):543-552.
13. Anonymous. Organ Procurement and Transplantation Network - HRSA. Final rule with comment period. 63: 16296-16-338. Washington DC: Federal Regiter; 1998.
14. Committee on Organ Procuremente and Transplantation Policy IOM. Organ Procurement and Transplantation. Assessing Current Policies and Potencial Impact of the DHHS Final Rule. Washington - DC: National Academic Press; 1999.
15. Bacchella T, Machado MC. The first clinical liver transplantation of Brazil revisited. Transplant Proc 2004;36(4):929-30.
16. Raia S, Nery JR, Mies S. Liver transplantation from live donors. Lancet 1989;2(8661):497.
17. Sette Jr. H, Barros MFA, Pessoa MG, Cury RA, Osawa C. Transplante hepático: política de captação, alocação e distribuição de órgãos no Brasil. GED - Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva 2000;19(1):28-36.
18. Sette H Jr., Bacchella T, Machado MC. Critical analysis of the allocation policy for liver transplantation in Brazil. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003;58(3):179-84.
19. II PJP. Address of John Paul II to The 18th International Congress of The Transplantation Society. Rome 2000.
20. Marcondes Jr. JL. Os critérios de distribuição de fígados de cadáver - Ação Civil Pública - Uma visão jurídica sobre a questão.: GAESP. São Paulo: Ministério Público Estadual; 2002:1-92.
21. Kremers WK, van IM, Kim WR, Freeman RB, Harper AM, Kamath PS et al. MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology 2004;39(3):764-9.
22. Freeman RB, Harper A, Edwards EB. Excellent liver transplant survival rates under the MELD/PELD system. Transplant Proc 2005;37(2):585-8.
23. Merion RM. When is a patient too well and when is a patient too sick for a liver transplant? Liver Transpl 2004;10(Suppl 2):S69-73.
24. Anonimous. National institutes of health consensus development conference statement: management of hepatitis C 2002 (June 10-12, 2002). Gastroenterology 2002;123(6):2082-99.
25. Medicare program; criteria for medicare coverage of adult liver transplants - HCFA. Final notice. Fed Regist 1991;56(71):15006-18.
