Anestesiologia

Dra. Taís Fonseca Goulart

INTRODUÇÃO

Anestésicos locais (AL) são substâncias capazes de causar diminuição da sensibilidade, motricidade e função autonômica, através do bloqueio da geração e propagação do potencial de ação em tecidos eletricamente excitáveis. A remoção dos AL é seguida de um retorno completo e espontâneo da condução nervosa.

Cocaína, o primeiro AL utilizado, em 1884, é obtida da Erythroxylon coca, uma planta originada das montanhas andinas. Sua primeira utilização foi com Kollar, em procedimento oftalmológico. Em 1885, Halsted reconheceu a propriedade da droga em interromper a condução nervosa, levando à introdução da anestesia em nervo periférico e espinhal. Mais tarde, foi verificada a propriedade da cocaína de produzir vasoconstrição, tornando-a útil em procedimentos rinolaringológicos e na anestesia tópica para intubação orotraqueal.

Dr. Adilson Hamaji

A primeira raquianestesia foi realizada em 1898, por Bier, para analgesia cirúrgica de joelho, com cocaína hipobárica. A associação de adrenalina e glicose 5% ocorreu em 1903, com Braun, tornando-a hiperbárica. O primeiro AL sintético foi um derivado de éster, a procaína, introduzida por Einhorn em 1905. Em 1943, Lofgren sintetizou a lidocaína, um AL amino-amida. A bupivacaína, uma amida de ação mais prolongada, foi sintetizada em 1957 por Ekenstan. No final da década de 1970, iniciaram-se estudos sobre a utilização de opióides, com Wang, para melhorar a qualidade e duração da anestesia. Na década seguinte, os estudos concentraram-se mais na cardiotoxicidade da bupivacaína racêmica e na ropivacaína (pela maior cardioestabilidade e maior dissociação entre bloqueio motor e sensitivo). Já na década de 1990 e atualmente, o maior interesse encontra-se no quiralismo dos AL, dando-se muita importância à ropivacaína e à levobupivacaína.

Dr. Wagner Kuriki

Os AL têm diversos usos clínicos. O uso mais comum é em anestesia regional e analgesia. São utilizados em anestesia subaracnóidea, peridural, analgesia, bloqueios periféricos para membros superiores e inferiores e anestesia com cateteres, permitindo infusão contínua da droga. Podem ser feitas aplicações tópicas para manuseio de vias aéreas, manipulação ocular e pele, possibilitando procedimentos cirúrgicos. Os AL também são utilizados como antiarrítmicos, sendo a lidocaína uma das drogas de escolha para reversão de taquicardias ventriculares com pulso. Finalmente, sabe-se que a lidocaína endovenosa diminui a sensibilidade das vias aéreas à instrumentação, deprimindo reflexos e diminuindo o influxo de cálcio na musculatura de vias aéreas (dose necessária é de 2,0 a 2,5 mg/kg) e que atenua as pressões intra-ocular, intracraniana e abdominal.

MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Eletrofisiologia da condução neural
O potencial de repouso da membrana neuronal é de –60 a –70 mV, sendo o interior negativo em relação ao exterior. Este potencial de membrana é, predominantemente, mantido pela ação da bomba de sódio e potássio que transporta sódio para o extracelular e potássio para o intracelular contra um gradiente de concentração e, portanto, com gasto de energia. A excitabilidade do tecido nervoso depende da instabilidade dos gradientes iônicos através da membrana. A despolarização ocorre pelo súbito influxo de sódio para dentro da célula através dos canais rápidos de sódio, voltagem-dependentes. Esses canais são estruturas glicoprotéicas localizadas na membrana celular que funcionam como poros aquosos. Eles existem em diversas conformações, dependendo da voltagem transmembrana. Na fase de repouso estão na conformação fechada, impedindo a entrada do sódio devido ao pequeno raio anatômico.

Durante a despolarização da membrana, há mudança na conformação do canal e, então, o sódio passa a penetrar dez vezes mais facilmente que o potássio. Os canais de sódio são relativamente seletivos, mas outros íons monovalentes, como o lítio, podem atravessá-los, porém numa quantidade dez vezes menor. Após a despolarização, o potencial transmembrana atinge cerca de +30 mV, no caso do tecido nervoso, o que altera novamente a conformação do canal, que irá se fechar. Desse modo, pode ser iniciada a repolarização que ocorre através do efluxo de potássio, restaurando o potencial de repouso. A onda de despolarização descrita vai se estendendo para áreas vizinhas da membrana e, assim, mais canais vão se abrindo (retroalimentação positiva).

Classificação e estrutura
Os AL usados na prática clínica são constituídos de um anel benzênico (porção lipossolúvel) ligado a um grupamento amina (terciária ou quaternária dependendo do pK e do pH) através de uma cadeia intermediária que pode ser uma ligação éster (-C-O) ou amida (-C-NH). Esse tipo de ligação permite estabelecermos um tipo de classificação aos AL em amino-ésteres e amino-amidas, respectivamente. Esse tipo de classificação também serve como diferencial de biotransformação, já que os amino-ésteres são transformados, por hidrólise, em ácido paraaminobenzóico (PABA) através da colinesterase plasmática (potencial alergênico). Os amino-amidas sofrem metabolização hepática (enzima citocromo P 450) através de N-desalquilação e hidrólise e são de meia-vida mais prolongada. Os AL mais comumente usados na prática clínica nos dias de hoje são os amino-amidas.

A modificação da estrutura química produz efeitos farmacológicos. Por exemplo, se aumentarmos o número de átomos de carbono na amina terciária ou no anel aromático, há alteração na lipossolubilidade, potência, taxa de metabolismo e duração de ação. Assim, ao substituirmos o grupo butil da procaína do grupamento amina para o anel benzênico, teremos a tetracaína. Esta, em relação à procaína, é mais lipossolúvel e dez vezes mais potente, com maior duração de ação devido a uma diminuição de quatro a cinco vezes no seu metabolismo. A etidocaína foi sintetizada a partir da lidocaína com a substituição de um grupo propil por um grupo etil na amina e adicionando um grupamento etil no carbono alfa da cadeia intermediária. Isto levou a um aumento de 50 vezes na lipossolubilidade e de duas a três vezes na duração de ação. Com a halogenação da procaína em cloprocaína resultou em aumento de quatro vezes a taxa de hidrólise pela colinesterase plasmática, levando a uma limitada duração de ação e toxicidade sistêmica deste AL.

A mepivacaína, bupivacaína e ropivacaína são classificadas como pipecoloxilididas. A mepivacaína tem um grupamento metil no átomo de nitrogênio piperidínico, isto é, do grupamento amina. A adição de um grupo butil ao nitrogênio piperidínico resulta na bupivacaína, que é 35 vezes mais lipossolúvel e que tem potência e duração de ação quatro vezes maior. A ropivacaína assemelha-se muito à bupivacaína estruturalmente, mas apresenta um grupamento propil ligado ao nitrogênio piperidínico na molécula.

Os AL também podem ser classificados de acordo com suas propriedades físico-químicas, como será visto adiante.

Farmacodinâmica e mecanismo de ação
O local básico de ação dos anestésicos locais é o canal de sódio, que são os próprios receptores das moléculas de AL. Esses canais são glicoproteínas de membrana que contêm uma subunidade maior e uma ou duas subunidades menores. A subunidade é o local de condução iônica e o sítio de ligação do anestésico local. Essa subunidade apresenta quatro domínios homólogos (D1-D4), cada um com seis segmentos transmembrana (S1-S6). As afinidades de ligação dos AL aos canais de sódio dependem da conformação do canal, que pode estar na forma ativada-aberta, inativada-fechada. No estado de repouso da membrana, os canais de sódio estão em equilíbrio entre os estados aberto e fechado.

A ligação do AL com o canal é favorecida pelos potenciais de ação e por repetidas despolarizações, sendo esse último fenômeno chamado de “uso-dependente” ou bloqueio fásico ou bloqueio freqüência-dependente. Esse fenômeno refere-se ao fato de que quanto mais estimulada é uma membrana, mais canais de sódio ficarão abertos e, portanto, mais AL penetra nesses canais, impedindo sua reabertura numa próxima estimulação. A etidocaína, por exemplo, bloqueia nervos motores antes dos sensitivos por causa desse fenômeno anteriormente descrito. Seletivamente, os AL podem ligar-se aos canais inativados e, dessa forma, estabilizá-los nessa configuração (fechados), mesmo na presença de um potencial de ação. Nesse estado, os canais são impermeáveis ao sódio e, portanto, não há despolarização da membrana.

Ainda permanece desconhecida a percentagem de decréscimo no potencial de ação para que ocorra bloqueio, mas estudos recentes em animais sugerem que o potencial de ação precisa ser reduzido em 50% para que ocorra déficit de função neuronal. Quando se aplica um AL num nervo periférico, de início, a sensação de temperatura é perdida seguida de dor e toque. Assim, foi postulado que as fibras inicialmente bloqueadas e mais suscetíveis são as com menor diâmetro, desmielinizadas e que conduzem sensação de temperatura. As fibras A (mais calibrosas e que transmitem impulsos táteis) são bloqueadas mais tardiamente. Uma extensão mínima das fibras nervosas mielinizadas precisa ser exposta a uma adequada concentração de AL para que ocorra bloqueio. Por exemplo, se apenas um nodo de Ranvier é bloqueado, o impulso nervoso pode “pular” esse nodo e se propagar. Assim, para condução do bloqueio numa fibra A é necessário expor, pelo menos, dois ou até três nodos sucessivos (aproximadamente 1 cm). Ambos os tipos de fibras que conduzem dor, como as fibras C não-mielinizadas e as fibras A-delta, mielinizadas são bloqueadas com concentrações similares de AL. As fibras B pré-ganglionares são as mais rapidamente bloqueadas pelos AL, apesar de serem mielinizadas (tabela 1). Entretanto, estudos experimentais sugerem que o mecanismo é mais complexo. Na verdade, quando um bloqueio local é realizado numa extensão menor ou igual a um centímetro de um nervo, as fibras A exibem uma suscetibilidade maior ao bloqueio tônico do que as fibras C. Já as fibras C são mais suscetíveis ao bloqueio uso-dependente.

Além disso, o bloqueio diferencial de fibras mais grossas ou mais finas é também dependente do tipo de AL utilizado. Aqueles com um grupamento amida, com elevado pK e baixa lipossolubilidade são mais potentes bloqueadores de fibras C.

Todos os AL utilizados são bases fracas, que podem existir tanto na forma hidrossolúvel, lipossolúvel ou na forma neutra. A combinação do pH do meio e do pK ou constante de dissociação da droga determina a quantidade de composto que existe em cada forma. A penetração da forma lipossolúvel através da membrana lipídica neuronal parece ser a primeira forma de acesso do AL para dentro da célula, embora possa ocorrer algum acesso pela forma hidrofílica através do poro aquoso do canal de sódio. A diminuição do pK da droga em relação a um dado pH do meio pode aumentar a quantidade da forma lipofílica, facilitando a penetração da droga na membrana neuronal. A lipossolubilidade determina atividade e potência do AL e pode ser usada como critério de classificação.

Embora o aumento da lipossolubilidade facilite a penetração na membrana, pode, também, resultar num aumento do seqüestro do AL na mielina e em outros compartimentos lipídicos. Portanto, o aumento na lipossolubilidade, freqüentemente, atrasa o início de ação da droga, aumentando a latência. Similarmente, a duração de ação é aumentada se a absorção do AL pelos compartimentos lipídicos como a mielina é maior, funcionando como um depósito com liberação lenta dos AL. Assim, quanto mais lipossolúvel, maior a duração de ação.

O grau de lipossolubilidade e, portanto, a potência, aumentam em função da quantidade de átomos de carbono da molécula. A bupivacaína apresenta o grupo butil ligado ao grupo amina e tem o maior coeficiente de solubilidade (27,5). Já a lidocaína apresenta o grupo metil e tem o menor coeficiente de lipossolubilidade (2,9). A ropivacaína tem sua ligação com o grupamento propil.

Quanto ao grau de ligação protéica, verificou-se que também afeta a atividade do AL, já que a forma livre é que tem atividade farmacológica. A a-1 glicoproteína ácida é a proteína com que o AL tem maior afinidade, mas também pode haver ligação com a albumina. O aumento da taxa de ligação protéica está relacionado com aumento da duração de ação. A ligação à proteína está relacionada com menor filtração glomerular. Assim, a bupivacaína é o AL que tem maior ligação protéica (97%) e, portanto, com maior duração da anestesia, seguida pela ropivacaína (94%) e lidocaína (65%).

Uma outra propriedade importante e que, atualmente, está sendo uma das mais utilizadas para classificação dos AL, é a estereoisomeria. Uma substância química tem a propriedade de apresentar isômeros quando possui a presença de um carbono assimétrico na molécula. Os esteroisômeros podem ser levógiros S (-), dextrógiros R (+) ou racêmicos. Os AL pipecoloxilidídicos são também chamados de drogas quirais por possuírem um átomo de carbono assimétrico. A mepivacaína e a bupivacaína, utilizadas na prática clínica, são misturas racêmicas (50:50) de enantiômeros. Os enantiômeros de uma droga apresentam propriedades farmacocinéticas, farmacodinâmicas e toxicidade diferentes. Assim, ao administrarmos uma substância racêmica é como se estivéssemos administrando duas drogas distintas. É importante ressaltar que a lidocaína não apresenta quiralismo e que a ropivacaína é apenas levógira. Os aminoácidos dos canais de sódio dos nervos e do miocárdio são todos levógiros e, portanto, a ligação e o desligamento de um AL levógiro puro ocorrem com mais facilidade e mais rapidamente. Já a bupivacaína é encontrada na forma racêmica (50% S (-) e 50% R(+) e tem uma ligação mais estável nos canais de sódio, levando a uma maior toxicidade cardíaca (teoria da estereosseletividade). Os enantiômeros S da mepivacaína e da bupivacaína (levobupivacaína) parecem ser menos tóxicos do que as misturas racêmicas desses AL. Portanto, podemos concluir que o componente R(+) é que está relacionado com a ocorrência de efeitos colaterais.

Outra propriedade inclui a chamada concentração efetiva mínima (CEM), que é a menor concentração do AL para bloquear a condução do impulso nervoso. Essa concentração é afetada pelo tamanho da fibra nervosa (fibras C, mais finas são mais sensíveis), acidose, hipocalemia e hipercalcemia (que bloqueiam a ação dos AL), freqüência de estimulação e temperatura. Um aumento no pH ou uma alta freqüência de estimulação diminui a CEM. A CEM das fibras motoras é, aproximadamente, duas vezes das fibras sensoriais e, portanto, anestesia sensorial não precisa ser sempre acompanhada de bloqueio motor. Apesar de não ocorrer mudança na CEM, menos AL é necessário para a anestesia raquidiana do que para a peridural devido ao grande acesso do AL aos nervos do espaço subaracnóideo.

Os AL são bases fracas que têm valores de pK geralmente acima do pH fisiológico. Em conseqüência disso, menos da metade dos AL estão na forma não-ionizada (molecular) no pH fisiológico. Se tomarmos como exemplo, num pH de 7,4, somente 5% da tetracaína (pK de 8,5) está na forma molecular. Se o AL é adicionado a um meio ácido (local infectado), aumenta-se a fração ionizada da droga. Assim, podemos observar que aqueles AL com pK próximo ao pH fisiológico têm início de ação mais rápido (por apresentarem maior fração na forma molecular) (tabela 1).

AL possuem uma atividade vasodilatadora intrínseca que, aparentemente, influencia a potência e duração de ação. Assim, a lidocaína apresenta uma atividade vasodilatadora maior que a mepivacaína e isso resulta numa maior absorção sistêmica e, portanto, menor duração de ação. Se compararmos a etidocaína com a bupivacaína, apesar de possuírem propriedades vasodilatadoras similares, as concentrações plasmáticas da primeira excedem as da última após injeção epidural, provavelmente pela maior lipossolubilidade da etidocaína, com maior seqüestração tecidual.

Outro aspecto importante a ser ressaltado é a taquifilaxia com os AL: taquifilaxia é definida como diminuição da eficácia de uma droga após repetidas injeções e, nesse caso, é explicada pelo eventual consumo de tampões extracelulares pela solução ácida de AL (pH entre 4 e 6) com menor restauração da base anestésica ativa. A adição de adrenalina favorece a taquifilaxia, pois a vasoconstrição local favorece a isquemia e aumenta a acidez. Caso haja adição de bicarbonato à solução ao invés de sais ácidos, pode haver melhora do bloqueio.

Farmacocinética
Absorção e distribuição
A absorção é influenciada por dose, local de injeção, características de cada droga e uso ou não de vasoconstritores. Geralmente, áreas ricamente vascularizadas têm maior absorção. Esta diminui dependendo do local onde a droga é injetada e, portanto, na seguinte ordem: intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral. Quanto maior a dose injetada, maior serão a absorção sistêmica e os picos de concentração plasmática (C máx). Essa relação é quase linear e não é afetada pela concentração e velocidade de injeção. Dependendo da droga utilizada, após o término da injeção há um rápido decréscimo na concentração plasmática, que é acompanhada pelo aumento da distribuição para tecidos mais ricamente vascularizados (captação inicial ou fase a) como coração, cérebro e rins. A lipossolubilidade é importante na redistribuição. Após a distribuição para tecidos mais perfundidos, o AL é redistribuído para os tecidos menos perfundidos (fase b), incluindo músculos esqueléticos e gordura. Além dos fatores anteriormente mencionados, idade, status cardiovascular, função hepática também influenciam as concentrações plasmáticas dos AL.

Os pulmões são capazes de extrair drogas como a lidocaína, bupivacaína e prilocaína da circulação, limitando, portanto, a concentração sistêmica atingida pela droga, diminuindo o volume de distribuição. No caso da bupivacaína, a primeira passagem nos pulmões é dose-dependente. Propranolol diminui a extração pulmonar de bupivacaína devido à competição por um mesmo receptor. Ao mesmo tempo, o propranolol diminui o clearance plasmático da bupivacaína, provavelmente por diminuir o fluxo hepático ou inibir o próprio metabolismo no fígado.

Quanto ao clearance e metabolismo dos AL tipo amida, é representado, principalmente, pelo metabolismo hepático (enzimas microssomais). O estudo da farmacocinética dos ésteres é um pouco limitado, já que apresentam uma meia-vida mais curta pela rápida hidrólise pelas colinesterases plasmáticas e no fígado.

Amidas
Prilocaína tem o metabolismo mais rápido; lidocaína e mepivacaína são intermediários e etidocaína, bupivacaína e ropivacaína têm o metabolismo mais lento das amidas. A primeira etapa na metabolização é a conversão da base em ácido aminocarboxílico. O metabolismo completo inclui hidroxilação e N- desalquilação do ácido aminocarboxílico.

Ésteres
Sofrem hidrólise pela colinesterase plasmática, principalmente no plasma e em menor extensão no fígado. A taxa de hidrólise depende do AL, sendo a cloroprocaína a mais rápida, procaína a intermediária e a tetracaína a mais lenta. Os produtos metabólicos são farmacologicamente inativos, que são o ácido paraaminobenzóico (PABA) e que é responsável por reações alérgicas. A única exceção de um éster que não sofre hidrólise é a cocaína, que apresenta metabolismo, predominantemente, hepático. Sabe-se que quanto maior a toxicidade sistêmica, menor a taxa de hidrólise. É importante ressaltar que a colinesterase plasmática está diminuída na gestação, doenças hepáticas, uremia e nos pacientes recebendo quimioterápicos. Outro aspecto a ser considerado é que no líquido cérebro-espinhal há uma concentração muito pequena ou quase nula dessa enzima. Portanto, quando um éster é injetado no espaço subaracnóideo, sua ação cessa apenas quando ele é reabsorvido para a circulação sistêmica.

Quanto à eliminação renal, sabe-se que a baixa solubilidade dos AL em água limita sua excreção renal como droga in natura a aproximadamente 5%. A exceção é a cocaína, em que 10 a 15% da droga é excretada na urina sem metabolização. Produtos do metabolismo como o PABA também são eliminados na urina.

Freqüentemente, o comportamento farmacocinético de uma droga é difícil de predizer, já que características individuais podem afetá-la. Sabe-se que há aumento dos níveis séricos dos AL nos extremos de idade, isto é, pessoas muito jovens ou muito idosas devido a clearance diminuído e absorção aumentada.

TOXICIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Sistêmica
No SNC
Os AL rapidamente atravessam a barreira hematoencefálica e a toxicidade no SNC pode ocorrer tanto por injeção direta no vaso quanto por absorção sistêmica. Os sinais de intoxicação são dose-dependentes. Baixas doses produzem depressão e altas resultam em excitação e convulsão. Os efeitos dos AL no SNC são os de bloquear neurônios inibitórios. Geralmente, uma baixa ligação às proteínas plasmáticas e um baixo clearance aumentam o potencial de toxicidade. Acidose, aumento na PaCO2 também aumentam o risco de toxicidade, talvez pelo aumento do fluxo sangüíneo cerebral. A adição de epinefrina diminui o grau de toxicidade, talvez pela diminuição da taxa de absorção sistêmica. Por outro lado, o limiar convulsivo com a administração de lidocaína intravenosa em ratos é diminuído, em aproximadamente 42%, com a injeção de epinefrina (1:100.000), norepinefrina ou fenilefrina. Esse mecanismo de aumento da toxicidade ainda não está muito claro, já que esses estudos são recentes, mas acredita-se que esteja relacionado com o desenvolvimento de hipertensão relacionada com a vasoconstrição. Um estado circulatório hiperdinâmico pode alterar ainda mais a permeabilidade da barreira hematoencefálica e aumentar a distribuição do AL no cérebro. Além disso, esse estado hiperdinâmico diminuiria o clearance hepático por uma diminuição de fluxo local. Náuseas e vômitos ocorrem, principalmente, por hipóxia bulbar por causa da hipertensão arterial, tremores e convulsões.

Cardiovascular
Geralmente, doses muito maiores de AL são necessárias para produzir toxicidade cardiovascular do que no sistema nervoso central. Da mesma forma, a toxicidade cardiovascular do AL está relacionada com sua potência. Observou-se que agentes mais lipossolúveis como bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína têm uma seqüência diferente de cardiotoxicidade do que os agentes menos potentes. Doses aumentadas de lidocaína levam a hipotensão, bradicardia e hipóxia, enquanto a bupivacaína leva a colapso cardiocirculatório por disritmias ventriculares, difíceis de serem revertidas com ressuscitação. A toxicidade cardiovascular pode ser mediada no SNC. Tem sido demonstrado que o sistema nervoso central e periférico estão envolvidos no aumento da toxicidade pela bupivacaína. O núcleo do trato solitário é um local importante de controle autonômico do sistema cardiovascular. Além disso, a bupivacaína tem efeitos no sistema nervoso autônomo periférico, com efeito inibitório potente nos reflexos simpáticos. Ainda apresenta um potente efeito vasodilatador direto. A toxicidade cardiovascular também ocorre diretamente no músculo cardíaco. Quanto mais potente o AL, maior o efeito direto tóxico no miocárdio. Em um experimento com ratos, foi verificado que tanto a lidocaína quanto a bupivacaína ou a ropivacaína apresentavam efeitos equivalentes na contratilidade miocárdica; mas em compensação, a bupivacaína e a lidocaína apresentaram maior efeito na eletrofisiologia cardíaca do que a lidocaína (prolongamento do QRS). Apesar de todos os AL se ligarem aos canais de sódio no miocárdio, a bupivacaína apresenta maior afinidade pelos canais de sódio em repouso ou inativados do que a lidocaína.

Os AL ligam-se aos canais de sódio durante a sístole e se dissociam durante a diástole. No entanto, a bupivacaína dissocia-se dos canais mais vagarosamente que a lidocaína (fast-in, slow-out). A dissociação é tão vagarosa que em freqüências cardíacas normais não há tempo suficiente para o desligamento, com acúmulo de AL nos canais de sódio. A lidocaína dissocia-se rapidamente (fast-in, fast-out), com menor acúmulo miocárdico. A explicação para o que foi apresentado anteriormente é pela estereoisomeria. Sabe-se que os canais de sódio são dextrógiros. Assim, drogas que possuam maior quantidade de forma dextrógira terão maior afinidade pelos canais de sódio, dificultando o desligamento. Como foi dito anteriormente, a bupivacaína é uma mistura racêmica, enquanto a ropivacaína apresenta-se somente na forma levógira e a lidocaína não apresenta quiralismo. Daí as tentativas atuais de se criar a levobupivacaína, que será comentada mais adiante.

O melhor tratamento para a intoxicação por AL é a prevenção no sentido de evitar injeção intravenosa inadvertida, respeitar os limites tóxicos de cada droga, realizar dose-teste (injeção de 3 ml observando sinais como aumento de 20% na freqüência cardíaca basal ou na pressão arterial), mesmo em crianças cuja negatividade não exclui a possibilidade de injeção intravascular. Deve-se dar suporte ventilatório e cardiovascular, com intubação orotraqueal, se necessário, uso de soluções intravenosas para manter euvolemia e pode-se usar drogas como tiopental (50-100 mg), midazolam (2-5 mg) ou propofol (1 mg/ kg) em caso de convulsões. Depressão cardiovascular com AL menos potentes, como a lidocaína, geralmente cursa com hipotensão e bradicardia e é mais fácil de reverter, podendo ser usada efedrina (10-30 mg) ou atropina (0,01 mg/kg). Já com AL mais potentes, como a bupivacaína, geralmente são necessárias medidas de ressuscitação cardiopulmonar e tratamento de disritmias.

Reações alérgicas
São raras e envolvem as do tipo I (mediadas por IgE) ou tipo IV (imunidade celular). As reações são mais comuns de ocorrerem com AL tipo amino-ésteres por causa do metabolismo para PABA.

Nervosa local
O mecanismo de toxicidade nervosa ainda é motivo de discussões, mas acredita-se que os AL causem lesão em células de Schwann, diminuição do fluxo sangüíneo neural com conseqüente isquemia. Os AL nas concentrações clínicas utilizadas são drogas seguras nos nervos periféricos. No entanto, no espaço subaracnóideo os nervos são mais suscetíveis à toxicidade. Concentrações elevadas do AL como lidocaína 5% ou bupivacaína 1% ou doses muito elevadas de adrenalina são neurolíticas. A partir de 1991, há relatos de síndrome da cauda eqüina após raquianestesia com lidocaína 5% hiperbárica com massa final acima de 80 mg. Existem muitos estudos in vitro a respeito do assunto e esses sugerem que a lidocaína e a tetracaína podem causar neurotoxicidade, mesmo com as soluções clinicamente utilizadas. A administração espinhal de bupivacaína, mepivacaína e etidocaína parece aumentar o fluxo sangüíneo nervoso, enquanto a ropivacaína parece causar vasoconstrição e reduzir o fluxo sangüíneo espinhal. Quanto à radiculopatia transitória, quatro casos foram descritos em 1992 após injeção de lidocaína 5% no espaço subaracnóideo, com seu acúmulo sacral em posição de litotomia, sem intercorrências. No dia seguinte, o paciente passou a apresentar dor forte do tipo muscular entre a nádega e a panturrilha, com duração de alguns dias, que foi tratada com diclofenaco. Não houve fraqueza das pernas ou insensibilidade perineal. A incidência varia de 0,4 a 22%, sendo mais comum após raquianestesia com lidocaína 5%.

NOVAS PERSPECTIVAS PARA OS ANESTÉSICOS LOCAIS

AL com menor toxicidade sistêmica
Sabe-se que a bupivacaína é um dos mais potentes anestésicos locais, com longa duração de ação, mas que ao mesmo tempo apresenta sérios efeitos tóxicos em relação aos outros AL, como explicado anteriormente. A quantidade de mortes de gestantes que ocorreram com a bupivacaína a 0,75% após anestesia raquidiana na década passada demonstra a importância de tal fato. Tanto é que hoje a concentração máxima de bupivacaína para qualquer procedimento é de 0,5%. Assim, pesquisas foram sendo desenvolvidas no sentido de criar drogas tão eficazes quanto a bupivacaína e que fossem menos tóxicas. Ambas, ropivacaína e levobupivacaína são, aproximadamente, eqüipotentes à bupivacaína racêmica para anestesia epidural e de plexo e têm 30 a 40% menos efeitos sistêmicos em estudos em animais e em humanos devido a uma reduzida afinidade pelo tecido cerebral e miocárdico com essa preparação isomérica (gráficos 1 e 2 ).

AL de longa duração
Estão sendo pesquisadas drogas que possam agir por longos períodos (até 2 a 7 dias). O uso espinhal dessas drogas é limitado para o tratamento de dor crônica por causa da longa duração de um bloqueio motor. No entanto, parecem ser muito úteis no tratamento de dor crônica e aguda para infiltração local ou bloqueio de nervos periféricos. Para aumentar a duração do bloqueio, não estão sendo criados novos AL e, sim, mudada a maneira como são apresentados: encapsulados em lipossomas, microesferas ou em polímeros, com degradação e liberação lentas. Essas formas de apresentação também reduziriam a toxicidade dos AL no cérebro e miocárdio, talvez por uma menor captação tecidual.

Combinações de AL
Os estudos mais recentes quanto à combinação de AL de ação curta como a cloroprocaína, lidocaína ou etidocaína com AL de ação longa, como a bupivacaína e a etidocaína, ainda não permitem conclusões sobre a efetividade dessa mistura. Entretanto, a toxicidade sistêmica parece ser aditiva e cautela deve ser tomada com o limite total de doses tóxicas.

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