Anestesiologia

A anestesia peridural torácica (APT) é hoje extensivamente praticada em todo o mundo, associada ou não à anestesia geral, para cirurgias torácicas e abdominais, superficiais ou intracavitárias. A combinação de anestésico local e opióide por via peridural torácica melhora a qualidade da analgesia obtida e, possibilitando o uso de menores doses de ambos, reduz a incidência de efeitos adversos perioperatórios relacionados à dose de cada agente isoladamente.^(1,2)

EFEITOS CARDIOVASCULARES E RESPIRATÓRIOS

A APT com anestésicos locais tem efeitos bem documentados sobre o sistema cardiovascular. Pelo bloqueio seletivo das fibras simpáticas cardíacas (T1 – T5), ocorre tendência para bradicardia, com melhoria do balanço entre consumo e suprimento de oxigênio no miocárdio.⁽³⁾ Não obstante, esta bradicardia é menos freqüente do que a observada com o bloqueio peridural lombar: este se associa a um contingente muito maior de dilatação arterial e bradicardia vagal reflexa, devido à grande extensão do bloqueio simpático.⁽⁴⁾

A estabilidade hemodinâmica proporcionada pela APT, combinada com a redução da resposta ao estresse, pode proporcionar um melhor resultado do ato anestésico-cirúrgico, e isto tem sido observado especialmente em cirurgia cardíaca. Pacientes sob bloqueio peridural torácico submetidos a cirurgia cardíaca apresentam maior estabilidade hemodinâmica, redução da resposta catecolamínica, extubação mais precoce, melhores índices de função respiratória e de controle da dor no pós-operatório.^(5-7)

A instalação de anestesia geral superficial com ventilação controlada em paciente submetido a APT não resulta em hipotensão arterial mais acentuada, inclusive em pacientes hipertensos sob tratamento com bloqueadores beta-adrenérgicos.⁽⁴⁾Isto tem levado ao emprego mais freqüente da técnica combinada para cirurgias torácicas e abdominais.

A resposta catabólica ao estresse cirúrgico é atenuada pelo bloqueio dos estímulos nervosos aferentes com anestésicos locais no espaço peridural. Um bloqueio extenso destes estímulos (T4 - S5) é facilmente obtido pela via peridural torácica, com doses de anestésicos locais abaixo das que proporcionam concentrações sangüíneas tóxicas.^(8,9) É interessante lembrar que a APT com nível superior de bloqueio sensorial T1 diminui significativamente a intensidade das respostas circulatórias à laringoscopia e à intubação traqueal,(10) o que pode ser benéfico em coronariopatas em que se procura reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio através do controle da pressão arterial sistólica, da freqüência cardíaca e da pressão no capilar pulmonar.⁽¹¹⁾

O bloqueio simpático extenso pode ser maléfico quando se necessita dos mecanismos de vasoconstrição, taquicardia e aumento do tônus miocárdico em situação de falência circulatória aguda. Não obstante, ainda na vigência de bloqueio peridural torácico alto há mecanismos de compensação que garantem atividade simpática. Com efeito, há estudos mostrando que o bloqueio peridural com nível sensorial C8 não se acompanha de decréscimo significativo dos níveis plasmáticos de adrenalina.⁽¹²⁾

Os efeitos respiratórios da APT foram também estudados. O bloqueio peridural torácico alto (nível sensorial T1) obtido com soluções concentradas de bupivacaína provoca diminuição moderada da capacidade vital e do fluxo inspiratório máximo, devido provavelmente a um certo grau de relaxamento da musculatura intercostal.⁽¹³⁾Não obstante, a utilização de soluções menos concentradas de bupivacaína e, principalmente, a de um anestésico local como a ropivacaína, que produz bloqueio motor de menor intensidade quando comparado ao da bupivacaína, reduz a possibilidade de comprometimento significativo da musculatura respiratória. Em uma série de 60 pacientes submetidas a cirurgias plásticas, que receberam APT com solução de ropivacaína a 0,5% e sedação com propofol em infusão venosa contínua, ocorreu apenas um episódio de dessaturação do sangue arterial com Sp O2 < 85% por 30 seg.⁽¹⁴⁾ Em outro estudo recente,⁽¹⁵⁾ foi observada a função pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) submetidas a cirurgias mamárias sob bloqueio peridural torácico segmentar alto (nível sensorial C4-T9), obtido com soluções de ropivacaína ou de bupivacaína, ambas a 0,75%. A APT não aumentou o grau de obstrução das vias aéreas e resultou apenas numa pequena diminuição do volume expiratório forçado em 1 seg (VEF1), sem diferença significativa entre os dois anestésicos. Os autores concluem que a APT pode ser usada com segurança em portadores de DPOC submetidos a cirurgias de parede torácica, constituindo boa alternativa para a anestesia geral. Finalmente, o emprego de APT com bupivacaína a 0,25% para obtenção de analgesia pós-operatória em pacientes com DPOC grave submetidos a toracotomia não resultou em nenhuma alteração dos índices da mecânica ventilatória e de trocas gasosas, o que levou os autores a concluir pela segurança do procedimento.⁽¹⁶⁾

NÍVEIS DE PUNÇÃO E VOLUMES DE SOLUÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL

Quando se pratica APT, é importante lembrar que a angulação máxima dos processos espinhosos ocorre na área T4-T9. Nesta região, a punção paramediana apresenta freqüentemente maior sucesso que a na linha média. A distância do espaço peridural até a pele varia bastante. Na região lombar, considerando-se a punção na linha média, ela é de 4 cm em cerca de 50% da população, enquanto na região torácica, considerando-se a punção paramediana, a variação é ainda maior.⁽¹⁷⁾

Por outro lado, o espaço peridural, considerado como aquele entre o ligamento amarelo e a dura-máter, varia inversamente com o conteúdo do canal espinhal. Em regiões onde há elevada densidade de tecido neural (por exemplo, as relacionadas com a inervação dos membros superiores), o espaço peridural é estreito, ao passo que em L2, onde a medula termina, ele se torna largo. De L2 para baixo, as distâncias entre o ligamento amarelo e a dura-máter são da ordem de 5-7 mm; na região médio-torácica, de 3-5 mm; na região cervical inferior, de 2 mm ou menos.

Há três diferentes níveis de punção para se obter APT: alto (T3 – T4 a T6 – T7); médio (T7 – T8 a T8 – T9); baixo (T9 – T10 a T11 – T12). O volume de solução do anestésico local administrado deve levar em consideração a menor dimensão do espaço peridural torácico comparado ao lombar. Menor volume da solução é necessário para bloquear o mesmo número de dermátomos na região torácica, relativamente à região lombar. Assim, quando se pratica punção torácica média ou alta, deve-se reduzir o volume da solução em 30-50% relativamente ao utilizado quando a punção é lombar.^(18,19)

Em estudo comparativo, Doss e cols.(20) utilizaram 10 ml de ropivacaína a 0,2% através de cateter inserido em T6 – T7 em pacientes submetidas a mastectomia radical modificada, com doses subseqüentes para garantir analgesia perioperatória, considerando a técnica superior à anestesia geral quanto à incidência de náuseas e vômitos, índices de recuperação e controle da dor pós-operatória.

Em outro estudo, Garcia Leão⁽²¹⁾ relatou bons resultados com o emprego de volumes iniciais de 10-15 ml de bupivacaína a 0,5% seguidos de doses suplementares de 5-10 ml a 0,25%, com punção alta em pacientes encaminhadas a mastoplastias.

Pode-se obter analgesia em dermátomos torácicos altos pela administração de volumes maiores de soluções de anestésicos locais através de cateter inserido com nível de punção baixo. A técnica é particularmente interessante no caso de cirurgias combinadas de parede torácica, parede abdominal e membros inferiores, quando se necessita de analgesia extensa compreendendo dermátomos torácicos e lombares. Em nossa experiência,⁽¹⁴⁾o emprego de volumes de 35-40 ml de solução de ropivacaína a 0,5% adicionada de sufentanil, através de cateter inserido em T9 – T10, é seguro e proporciona excelentes resultados em cirurgias plásticas combinadas envolvendo mamas, abdome e membros inferiores.

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS

Um estudo sobre a incidência de complicações em mais de 40.000 casos de bloqueio peridural torácico e lombar⁽²²⁾ revelou que a complicação mais freqüente foi falha em identificar o espaço peridural na primeira tentativa (4,1%), mais comum com o bloqueio torácico; todas as outras complicações, especialmente a localização acidental de cateter intravenoso (0,6%), a injeção intravascular acidental de anestésico local (0,1%), parestesias (0,2%) foram mais comuns com o bloqueio lombar do que com o torácico.

Outro estudo⁽²³⁾focalizou a incidência de complicações neurológicas (dor radicular pós-operatória, lesões nervosas periféricas, hematoma peridural, perfuração acidental de dura-máter) em 4.185 pacientes que receberam APT. A incidência de complicações neurológicas foi muito baixa, com um risco máximo previsível da ordem de 0,07%. A ocorrência de complicações relacionadas à punção e ao cateter foi maior nas regiões torácicas média e baixa do que na alta. Perfuração acidental de dura-máter ocorreu com maior freqüência na punção baixa (3,4%) do que na média (0,9%) ou na alta (0,4%). Em nenhum caso ocorreu hematoma peridural e não houve seqüelas sensoriais ou motoras permanentes atribuíveis à instalação do cateter peridural torácico.

Numa série de 18.000 pacientes que receberam anestesia peridural ou subaracnóidea, foram relatados dois casos de hematoma peridural, ambos após punção peridural lombar, nenhum após punção torácica.⁽²⁴⁾

A lesão acidental da medula espinhal durante a punção, embora mais provável do ponto de vista anatômico em níveis torácicos, ocorre igualmente em nível lombar alto e o anestesiologista deve adotar cuidados técnicos que minimizem o risco em qualquer tipo de peridural.⁽³⁾Um deles é evitar a punção no paciente inconsciente; se o paciente está consciente, o trauma sobre as estruturas nervosas provoca dor, que induz o anestesiologista a interromper o procedimento de imediato.

PERFUSÃO DE ÓRGÃOS E LIMITES DE SEGURANÇA

O bloqueio peridural é um dos métodos utilizados para obtenção de anestesia hipotensiva, que busca proporcionar redução do sangramento no campo operatório com segurança.

A diminuição da pressão arterial é obtida pela redução da pré-carga e da resistência vascular sistêmica tanto no bloqueio peridural torácico como no lombar, e também pela diminuição da contratilidade miocárdica secundária ao bloqueio das fibras simpáticas para o coração, no caso do torácico.^{(25, 26)}

A segurança do procedimento depende da garantia de fluxo sangüíneo adequado para órgãos vitais como o cérebro, o coração, o fígado e os rins, durante o período de baixos níveis de pressão arterial.

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é igual à diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão venosa cerebral (PVCe). O mecanismo de auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) garante fluxo adequado com valores de PAM até 50 mm Hg, o que corresponde à PPC de 42 mm Hg, tendo em vista que a PVCe é da ordem de 8 mm Hg. Com níveis de PAM inferiores a 50 mm Hg e de PPC inferiores a 42 mm Hg, o FSC diminui linear e perigosamente com a PPC, podendo comprometer a perfusão cerebral e ocasionar seqüelas neurológicas. Assim, a manutenção da PAM em valores não inferiores a 50 mm Hg, correspondendo a níveis de pressão arterial sistólica (PAS) 60–70 mm Hg, é reconhecida como limite de segurança em anestesia hipotensiva com a finalidade de redução do sangramento no campo operatório.^{(27, 28)}

Estes valores não levam em consideração dois outros fatores capazes de influenciar o FSC. O primeiro é a PaCO2: em presença de hipocapnia, com PaCO2 < 30 mm Hg, a redução do FSC ocasionada pela diminuição da PPC é maior, impondo um risco adicional de má perfusão cerebral. O segundo é a posição do paciente. Quando se utiliza a posição de cefaloaclive, há redução da PAS no segmento cefálico da ordem de 0,8 mm Hg para cada 1,0 cm de elevação no plano vertical em relação ao nível do coração. Assim, por exemplo, a elevação da cabeça 20 cm acima do nível do coração resulta em diminuição da PAS no segmento cefálico da ordem de 15 mm Hg, independentemente de outros fatores.^(25,29) A somação de efeitos com a peridural pode ocasionar redução mais acentuada da PAS (e portanto da PAM), comprometendo a perfusão sangüínea cerebral.

USOS E ABUSOS

Usos
- A APT pode ser usada com segurança como técnica anestésica única para cirurgias de parede torácica, entre as quais mastectomias e mastoplastias. A segurança aumenta com o emprego de soluções menos concentradas de anestésicos locais, como as de bupivacaína a 0,25% e ropivacaína a 0,5%. Não se deve prescindir da monitorização não-invasiva dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios. A sedação com propofol, em nossa experiência, não agrava os efeitos cardiovasculares da APT.

- A anestesia peridural com bloqueio sensorial toracolombar pode ser usada como técnica anestésica única para procedimentos combinados envolvendo várias regiões corporais, como por exemplo tórax, abdome e membros. Neste caso, as cirurgias são geralmente demoradas e nossa prática é a instalação de cateter em nível torácico baixo para titulação do anestésico local e administração de doses adicionais na medida do necessário. Também neste caso, em nossa experiência, a sedação com propofol não agrava significativamente os efeitos cardiovasculares do bloqueio peridural.

- A APT pode ser usada em técnica combinada com anestesia geral superficial, intubação traqueal e ventilação controlada, para cirurgias intratorácicas e intra-abdominais. Graças ao controle da pressão arterial e da freqüência cardíaca, esta associação torna-se particularmente interessante em pacientes hipertensos e naqueles em que é fundamental prevenir a ocorrência de picos hipertensivos e elevação da freqüência cardíaca durante o procedimento.

- A APT tem assumido papel no controle da dor pela isquemia do miocárdio, tanto em Unidades de Terapia Intensiva como nos domicílios dos pacientes.

Abusos
- Quando a qualidade do bloqueio obtido é má, obrigando à complementação com altas doses de agentes depressores do SNC para permitir a realização da cirurgia, deve-se optar sem demora pela associação com anestesia geral e ventilação controlada. O anestesiologista deve dominar a técnica. A insistência na prática de sedação profunda, sem controle de vias aéreas, para contornar a má qualidade da anestesia obtida, é talvez a causa mais comum de acidentes catastróficos com a técnica.

- A APT como técnica única para procedimentos sobre a parede torácica como mastoplastia, lipoaspiração, em posição sentada, constitui abuso em nossa opinião, podendo ocasionar complicações graves em função da somação de efeitos já apontada.

- APT associada a sedação, sem controle das vias aéreas, para procedimentos de parede torácica e abdominal, no grande obeso, configura abuso pelo risco de problemas respiratórios mais graves.

- A prática da APT sem monitorização dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios, quando associada a sedação, constitui abuso em qualquer situação, como de resto ocorre também com a peridural lombar.

CONCLUSÃO

O entrosamento da equipe cirúrgica é fundamental para o bom êxito da técnica. O cirurgião que muda freqüentemente de anestesiologista e de hospital (ou clínica autônoma), o anestesiologista que pratica APT esporadicamente, constituem fatores capazes de conduzir a maus resultados.

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