Dor

No consultório, um trecho da conversa entre médico e paciente em tratamento quimioterápico, após terceiro ciclo:

Médico: – Como passou desde a última aplicação da quimioterapia?
Paciente: – Não me sinto bem. Tenho tido muito enjôo logo depois da aplicação, não tenho apetite. Tenho diarréia, 5 até 7 vezes por dia e muita dor na barriga. Depois de dois dias nem consigo trabalhar de tanto cansaço. Durmo o dia todo e não melhoro. Agora estou com uma sensação estranha nos dedos, meio adormecidos, e tenho dificuldade até de abotoar a camisa.

Médico: – Ah, mas isso é normal. Faltam somente três aplicações e faremos novos exames. Talvez na próxima aplicação poderemos reduzir um pouco as doses da quimioterapia. Marque uma consulta antes da última aplicação. Até logo.

Na conversa na sala de espera, seu acompanhante comenta:
–Viu só? Tudo o que você está sentindo é normal!! Você deveria agradecer por ter a oportunidade de ser tratado e poder ficar curado!!

A necessidade de promover programas educacionais em Cuidados Paliativos já está consolidada e bem documentada em todo o mundo.^(1-5)Os termos Cuidados Paliativos e Cuidados Terminais são utilizados como sinônimos, mas é preciso saber que cuidados terminais são apenas um pequeno aspecto da abrangência dos Cuidados Paliativos.⁽⁶⁾

Pesquisas americanas recentes demonstraram que médicos e outros profissionais de saúde não possuem treinamento suficiente para manejar problemas como dor e outros sintomas relacionados ao fim da vida ou ao período de tratamento agressivo de doenças graves como o câncer.⁽⁶⁾Recursos como boa capacidade de comunicação e qualidades humanas como empatia, acolhimento e disponibilidade são necessários para a excelência do cuidado numa fase terminal de vida e este aprendizado não é matéria da formação do médico. Além disso, o conhecimento técnico de controle de dor e outros sintomas, como fadiga relacionada ao câncer, por exemplo, também se mostra como uma falha na graduação da medicina.

A doença, no contexto médico, é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas. Câncer de mama metastático é a mesma doença em qualquer parte do planeta, pois existe um consenso universal do que é câncer e do que é metástase. Por outro lado, o sofrimento causado a uma mulher com câncer de mama atendida no consultório é totalmente diferente do sofrimento de uma mulher com a mesma doença, na mesma fase, com a mesma idade que está internada por causa de dor.

Definimos então sofrimento como o impacto de uma doença sobre o indivíduo, tratando-se, portanto, de uma vivência exclusiva do paciente, diferenciada entre semelhantes de acordo com suas condições físicas, emocionais, sua bagagem cultural, suporte familiar e social.

Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, o conhecimento médico básico pode ser deficiente, precário em sua essência. Quando até mesmo os recursos disponíveis para a boa prática da medicina são escassos, o médico muitas vezes se encontra em situações desconfortáveis e estressantes, com necessidade de tomar decisões sobre vida e morte, escolhendo quem terá acesso ao tratamento por falta de recursos disponíveis para todos que necessitam dele. Entretanto, percebemos que a atenção ao sofrimento acaba por ser negligenciada em primeiro lugar.

A constante luta contra a doença e a morte nos faz como guerreiros impiedosos em busca da cura. Lutamos contra a doença, mas não sabemos como lidar com o sofrimento. Vários sintomas relatados pelos pacientes durante seu tratamento ou no período de fim de vida trazem grande prejuízo para sua qualidade de vida, mas são freqüentemente subtratados, tanto pelo médico como por qualquer profissional de saúde envolvido nos cuidados do paciente, e até mesmo por sua família. Muitos dos pacientes não se queixam, acreditando que nada pode ser feito para seu alívio.

Para o médico, o foco está na cura ou na remissão parcial de sinais da doença, sendo válido o custo pessoal do paciente e da família para suportar esta batalha. Por outro lado, os próprios pacientes e familiares encaram o sofrimento como um sacrifício necessário para a cura, o que certamente não corresponde à verdade.

Numa pesquisa realizada no Canadá com 913 pacientes com câncer, 73% estavam muito satisfeitos com o tratamento recebido pelo câncer. Entretanto, apenas 46% deles estavam satisfeitos com o tratamento dispensado aos seus sintomas. Mais da metade destes pacientes (52%) relataram ter procurado atendimento pelo sintoma de fadiga.⁽¹¹⁾

Na Inglaterra foi realizado um estudo que entrevistou 576 pacientes ambulatoriais com câncer num período de 30 dias. O sintoma de fadiga afetava a qualidade de vida um pouco ou muito em 58% dos pacientes. Para dor ou náusea/vômitos, este relato foi de 22% e 18%, respectivamente. A maioria dos pacientes (82%) experimentou a sensação de fadiga por alguns dias no último mês, 56% experimentaram o sintoma na maioria dos dias ou todo o tempo e apenas 7% nunca apresentaram este sintoma. A queixa de fadiga nunca foi relatada ao médico em 52% dos pacientes com este sintoma, pois estes encaravam o sintoma como normal durante o tratamento ou acreditavam que o médico não seria capaz de resolver seu problema. Daqueles que se queixaram, apenas 75 pacientes (14%) receberam tratamento ou orientação de como manejar este sintoma.

Em relação à qualidade do tratamento recebido pelo sintoma, 33% dos pacientes consideraram a fadiga como mal conduzida por seus médicos, enquanto dor e náusea/vômitos tiveram 9% e 7% de aprovação do tratamento recebido, respectivamente. As áreas particularmente afetadas são a habilidade para o trabalho, a capacidade de aproveitar a vida e a sexualidade. Apenas 22% dos pacientes entrevistados acreditavam que algo poderia ser feito para controlar ou aliviar o sintoma de fadiga.⁽¹³⁾

Quanto ao impacto social e econômico da fadiga, um estudo publicado em 1999, pelo grupo “The Fatigue Coalition”, descreveu que de 177 pacientes pesquisados que estavam trabalhando na ocasião do diagnóstico, 75% sofreram mudança de status no emprego por causa da fadiga, 71% perderam pelo menos um ou mais dias de serviço por semana, 34% diminuíram o número de horas de trabalho ou rejeitaram mais responsabilidades, 23% foram considerados inválidos e 28% pararam de trabalhar definitivamente.⁽¹⁴⁾

Outro aspecto interessante da deficiência de comunicação entre médico, paciente e equipe diz respeito à percepção do que é qualidade de vida para o paciente. Em 2004, durante uma palestra num simpósio internacional sobre cuidados de suporte em oncologia, um estudo sobre qualidade de vida foi apresentado relatando pontos de vista do paciente, da enfermeira e do médico em relação aos sintomas e situações vivenciadas pelo paciente e seus impactos sobre qualidade de vida. Nesse estudo, o indivíduo é quem determinava os aspectos que considerava como mais importantes em sua qualidade de vida, utilizando um esquema próprio de valores para descrever o status funcional e a importância relativa destes aspectos.

Os resultados surpreenderam. Para o paciente, itens como presença da família, vida social, independência e suporte espiritual correspondem a 70% de importância em sua qualidade de vida, enquanto saúde apenas 30%. Quando questionado sobre o impacto dos sintomas sobre sua qualidade de vida, o paciente atribuiu um impacto de 18%. O médico deste paciente respondeu que os sintomas físicos atrapalhavam em 72% a qualidade de vida do paciente, ou seja, praticamente o inverso da verdade. A enfermagem também errou quando afirmou que os sintomas interferiram na qualidade de vida com 62% de peso negativo. A percepção pode ser muito diferente da realidade, pois os pontos de vista são diferentes. Falta mesmo uma boa conversa entre médico, equipe, família e paciente.

Outros sintomas como náuseas, vômitos e dor são mais pesquisados e existe literatura disponível para ensinar a aliviar estes sintomas.

A dor é o sintoma mais estudado de todos e, mesmo assim, a maioria dos médicos não está apta a diagnosticar e tratar corretamente a dor de seu paciente. Escolhas inadequadas de analgésicos, doses prescritas que não respeitam a meia-vida das drogas, associações perigosas e a opiofobia são apenas uma parte dos problemas com o tratamento da dor.

Dor
A dor é um sintoma presente na maioria das doenças, seja como manifestação direta ou fazendo parte do processo diagnóstico e terapêutico de uma moléstia. Em pacientes com câncer avançado, a prevalência de dor chega a 90%. O processo de ficar doente acarreta sempre a presença da dor emocional, relacionada diretamente com a consciência da nossa finitude e da nossa fragilidade humana.

Sendo a dor uma experiência individual, um sofrimento, podemos compreender que a sua intensidade é variável de acordo com a interferência de vários fatores como raça, sexo, idade, suporte social e cultura e que, muitas vezes, não depende somente do tipo de estímulo nociceptivo.

O mesmo estímulo pode causar diferentes padrões de resposta dolorosa em diferentes indivíduos, mesmo que constitucionalmente semelhantes. Por se apresentar como uma resposta individual, a dor expressa pelo paciente é aquela que ele sente e não há como mensurar a dor de maneira laboratorial. Para avaliar a dor é preciso acreditar no paciente. A definição de dor elaborada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor diz que a “Dor é uma experiência sensorial desagradável expressa pelo indivíduo representando uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão. Aparece quando e onde o paciente diz que aparece”.

Sendo assim, a abordagem do paciente com dor tem sua base em acreditar na queixa do paciente, colocando o uso de placebo para o tratamento da dor como um erro ético essencial. (Consenso da American Pain Society em 2005.)

Classificação da Dor no Câncer,
Segundo a Origem da Dor
> Induzida pela doença
– Infiltração local
– Metástases

> Induzida pelo tratamento
– Cirurgia
– Radioterapia
– Quimioterapia
– Imunoterapia

> Não relacionada ao câncer
– Osteoartrite
– Neuropatia diabética
– Discopatia degenerativa

Tratamento da dor
> Dor somática
– Boa resposta com AINH e opiáceos

> Dor visceral
– Analgesia com AINH, opiáceos
– Cirurgia
– Bloqueios neurais

> Dor neuropática
– Não responde bem a opiáceos ou AINH
– Melhor tratada por drogas adjuvantes: antidepressivos, anticonvulsivantes
– Bloqueio neural ou simpático

A melhor forma de avaliação da intensidade da dor é a Escala Visual Numérica. Baseada na intensidade e tipo de dor, faremos a escolha adequada do analgésico.

Escala Visual Numérica (EVN)
Até 4: em geral tem boa resposta com não-opiáceos eAINH +/- adjuvantes
5 - 7: uso de opiáceos fracos +/- não-opiáceos +/- adjuvantes
8 - 10: uso de opiáceos fortes +/- não-opiáceos +/- adjuvantes

Tratamento da Dor
Segundo a Organização Mundial da Saúde, temos orientação de utilizar:
- Três grandes classes de drogas, utilizadas sozinhas ou em combinação.
- Em ordem crescente, como os degraus de uma escada.
- De acordo com a intensidade e tipo de dor.

Intervenções Farmacológicas – Não-Opióides
Dor Leve EVN até 4
Antiinflamatórios não-hormonais, dipirona, paracetamol
- Efeito teto – aumenta a dose não melhora o efeito
- Efeito analgésico por redução de mediadores inflamatórios sobre os nociceptores
- Mecanismo diferente dos opióides, podem ser associados
- Efeitos colaterais maiores: insuficiência renal ou hepática, sangramento TGI

Intervenções Farmacológicas – Opióides Fracos
Dor Moderada EVN 5 – 7
- Ação direta sobre receptores opióides no cérebro e medula
- Efeito teto
- Tramadol tem alguma ação sobre dor neuropática, acentuação de efeitos colaterais com dose plena em rápida infusão. Em crianças e idosos, pode diminuir o limiar convulsivo
- Efeitos colaterais semelhantes aos opiáceos fortes: náusea, sonolência (em geral, autolimitados), obstipação, sudorese

Intervenções Farmacológicas – Opióides
Dor Intensa EVN 8 – 10
Morfina, Fentanil, Metadona, Oxicodona
- Fentanil transdérmico não deve ser a primeira escolha para dor aguda
- A associação entre opiáceos deve ser evitada, pois podem precipitar crise de abstinência e piora da dor
- Os agonistas completos não possuem efeito teto
- Efeitos colaterais: náusea, obstipação, boca seca, sedação, retenção urinária, confusão mental e depressão respiratória

Uso Correto de Opiáceos
A meia-vida da morfina é de 2 a 4 horas. Prescrever morfina de ação normal com intervalo de 8/8 h não faz sentido, a menos que o paciente tenha alguma insuficiência de órgãos que possa prolongar a ação analgésica. Além disso, é preciso atenção para necessidade de prescrições diferenciadas para cada tipo de dor e situação em que ela ocorre. A prescrição de doses analgésicas de resgate tem o mesmo fundamento clínico da prescrição de insulina simples complementar em pacientes diabéticos em uso de NPH. O cálculo adequado é de 1/6 da dose de opiáceo prescrita nas 24 horas.

Intervenções Farmacológicas - Adjuvantes
Servem para potencializar a ação de opióides, tratar sintomas que exacerbam a dor e como analgesia específica em alguns tipos de dor (neuropática p. ex.). São eles os corticóides, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e neurolépticos.

Considerações Sobre a Meperidina(7,8)
A meperidina foi inicialmente sintetizada para agir como anticolinérgico, mas rapidamente verificou-se seu efeito analgésico. Seus efeitos anticolinérgicos não se comprovaram in vivo, e vários estudos demonstraram claramente que não seria uma boa droga para tratamento de cólicas renais ou biliares, quando comparada com outros opióides. Estudos que analisaram sua ação e potência analgésica falharam em comprovar alguma vantagem sobre outros opiáceos. Seu efeito analgésico é fugaz, desenvolvendo taquifilaxia rapidamente. O risco de adição é elevado, podendo ocorrer no uso inicial de menos de 200 mg. Além disso, seu metabólito, normeperidina, além de não possuir ação analgésica, tem elevada neurotoxicidade. De efeito cumulativo, pode desencadear convulsões, agitação psicomotora, crise serotoninérgica. Por causa de sua baixa eficácia, toxicidade e riscos múltiplos de interações medicamentosas, a meperidina não é primeira linha de drogas de escolha para o tratamento da dor aguda e totalmente contra-indicada para tratamento da dor crônica. Deve ser utilizada em situações especiais, em casos de alergia comprovada a outros opiáceos, sedação para procedimentos rápidos e controle de reação a drogas como anfotericina B, ou reação transfusional.

Finalizando, é de extrema importância a consciência de que, nós médicos, devemos permanecer atentos à necessidade prioritária do alívio do sofrimento, seja do paciente ou da família. Aquele tempo quando o médico poderia ser rude, mal educado, distante e ainda assim admirado por sua qualidade técnica, está acabando. O melhor médico agora é aquele que se importa com o sofrimento de seu doente, que permite se emocionar e participa ativamente do processo de cura.

Agora é tempo de aceitar o nosso próprio sofrimento frente aos nossos limites, e principalmente cuidar, para que outros não sejam sacrificados quando tentamos sedar nossa própria dor de não poder curar sempre, embora seja este o nosso desejo, conforme nossa promessa:

JURAMENTO DE HIPÓCRATES

“Juro por Apolo Médico, por Esculápio, por Higéia, por Panacéia e por todos os deuses e deusas, tomando-os como testemunhas, obedecer, de acordo com meus conhecimentos e meu critério, este juramento: Considerar meu mestre nesta arte igual aos meus pais, fazê-lo participar dos meios de subsistência que dispuser, e, quando necessitado com ele dividir os meus recursos; considerar seus descendentes iguais aos meus irmãos; ensinar-lhes esta arte se desejarem aprender, sem honorários nem contratos; transmitir preceitos, instruções orais e todos outros ensinamentos aos meus filhos, aos filhos do meu mestre e aos discípulos que se comprometerem e jurarem obedecer a Lei dos Médicos, porém, a mais ninguém. Aplicar os tratamentos para ajudar os doentes conforme minha habilidade e minha capacidade, e jamais usá-los para causar dano ou malefício. Não dar veneno a ninguém, embora solicitado a assim fazer, nem aconselhar tal procedimento. Da mesma maneira não aplicar pessário em mulher para provocar aborto. Em pureza e santidade guardar minha vida e minha arte. Não usar da faca nos doentes com cálculos, mas ceder o lugar aos nisso habilitados. Nas casas em que ingressar apenas socorrer o doente, resguardando-me de fazer qualquer mal intencional, especialmente ato sexual com mulher ou homem, escravo ou livre. Não relatar o que no exercício do meu mister ou fora dele no convívio social eu veja ou ouça e que não deva ser divulgado, mas considerar tais coisas como segredos sagrados. Então, se eu mantiver este juramento e não o quebrar, possa desfrutar honrarias na minha vida e na minha arte, entre todos os homens e por todo o tempo; porém, se transigir e cair em perjúrio, aconteça-me o contrário”.

LEITURA RECOMENDADA E REFERÊNCIAS

1. Committee on Care at the End of Life, Division of Health Care Services, Institute of Medicine Approaching death, improving care at the end of life 1997. Washington (DC): National Academy Press.
2. Billings JA, Block S. Palliative care in undergraduate medical education. JAMA 1997;278:733-743.
3. Carron AT, Lynn J, Keaney P. End-of-life care in medical textbooks. Ann Intern Med 1999;130:82-86.
4. McPhee SJ, Rabow MW, Fair JM, Hardie GE. End-of-life care content in 50 textbooks from multiple specialties. JAMA 2000;283:771-778.
5. Buss MK, Marx ES, Sulmasy DP. The prepa-redness of students to discuss end-of-life issues with patients. Acad Med 1998;73:418-422.
6. David E, Weissman Linda Blust. Education in palliative care clinics in geriatric medicine. Volume 21 • Number 1 • February 2005.
7. Guidelines For the Use of Meperidine.
8. Guidelines developed by UWHC Center for Drug Policy and Clinical Economics Authors: Joanne Antonopolous RPh, Kristen Bollinger, Lorna Goshman RPh Coordin tion: Lee Vermeulen MS, Director, CDPCE. Reviewed by: James Cleary MD, Doug Foley Pharm D, Deb Gordon RN, MS, Paul Hutson Pharm D, James Stewart MD, and the UWHC Pain Care Team Original Approved by P&T: March 1999 Most recently reviewed by the P&T Committee: August 2002 Scheduled for Reconsideration: August 2005.
9. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative SettingAn Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.
10. Developed by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.
11. Manual de Dor e Cuidados Paliativos – INCA 2001.
12. Simon AM, Zittoun R. Fatigue in cancer patients. Current Opinion in Oncology jul 1999;(vol 11):244.
13. Stone P et cols. Cancer-related fatigue: Inevitable, unimportant and untreatable? Results of a multi-centre patient survey. Annals of Oncology Aug 2000:(Vol 11):971-75
14. Witt J et cols. Living with fatigue: managing cancer-related fatigue at home and in workplace. American Journal of Nursing. April 2002;(vol 102) Supp:28-31
15. Mark Sullivan et cols. American Pain Society Position Statement on the use of Placebos in Pain Management. The Journal of Pain April 2005;(vol. 6) No 4).