Dor

Claudia Pereira Olinto (à esq.), Dr. Newton Barros,
Dra. Martha Helena de Mattos Zuardi e Mariana Polonia Oliveira

INTRODUÇÃO

A dor crônica permanece um dos mais desafiadores e prevalentes problemas de cuidados em saúde. Na maioria dos casos, a evidência de dano tecidual está ausente ou é insuficiente para explicar a extensão das queixas de dor e o déficit de desempenho nas habilidades funcionais, problemas sociais e familiares, permanecendo refratária às condutas médicas tradicionais. A dor crônica é vista como um fenômeno de maior complexidade do que a dor aguda, considerando-se que outros eventos, não só os da dimensão somática, podem desempenhar um papel proeminente na sua gênese e manutenção.

A dor crônica é uma das principais causas de incapacidade física e funcional, com prejuízo à qualidade de vida das pessoas e contribuindo para o aumento dos custos da saúde pública. Mais de um terço dos brasileiros afirmam que a dor crônica compromete as atividades de vida diária, e mais de três quartos relatam que é limitante para as atividades de lazer, relações sociais, familiares e laborativas. Menos de 50% dos pacientes afastados por quadros dolorosos retornam ao trabalho após seis meses de licença e praticamente nenhum após dois anos de afastamento.⁽¹⁾ Embora difícil, o tratamento dos pacientes com dor crônica poderá ter maiores chances de sucesso quando forem consideradas as interações biológicas e psicossociais envolvidas no problema. Assim, a abordagem interdisciplinar pressupõe a formulação individualizada de um plano terapêutico que, muitas vezes, requer várias modalidades concomitantes ou seqüenciais de tratamento.^(2-4)

A assistência aos pacientes com dor crônica tem como objetivo a melhoria da qualidade de vida, a reabilitação das incapacidades e a reintegração social, pois a completa eliminação da sensação dolorosa, possível na maioria dos casos de dor aguda, muitas vezes não é viável em pacientes com dor crônica. As dificuldades observadas deram suporte à conceptualização atual de que a dor crônica é uma síndrome na qual os aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais, além da questão puramente física, estão envolvidos de maneira indissociável. Considerando que as crenças e atitudes do paciente podem influenciar no modo dele perceber, expressar e lidar com a dor, as intervenções orientadas para a reconceituação destas crenças e atitudes pouco adaptativas (disfuncionais) e também a correção de distorções cognitivas têm importância no manejo dos pacientes com dor crônica. Com base nisso, a abordagem cognitiva pode auxiliar os pacientes com dor crônica a ter um manejo mais adequado do seu quadro doloroso, e várias experiências são relatadas com programas educativos em grupo.⁽⁵⁾ Nestes casos, a intervenção interdisciplinar tem por objetivo a motivação do paciente, além de auxiliá-lo a recuperar a autoconfiança nas atividades domésticas, no trabalho e no convívio social, prejudicada pelo medo do surgimento de novas lesões. Outro objetivo também é ensinar o uso criterioso de medicamentos e a utilização do sistema de saúde.

DOR CRÔNICA - CONSIDERAÇÕES

Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, descrita em termos de uma lesão tecidual, real ou potencial. É sempre subjetiva e o indivíduo aprende a descrevê-la a partir de suas experiências anteriores.

Dor crônica é aquela que persiste após o tempo razoável para a cura de uma lesão, ou que está associada a processos patológicos crônicos. Geralmente considera-se uma evolução com mais de três a seis meses de duração, podendo manifestar-se de modo contínuo ou recorrente.

As anormalidades neurovegetativas, neuroumorais e neuroimunitárias, características da dor aguda, são inexistentes nos doentes com dor crônica, cedendo lugar à adoção de posturas como o imobilismo, gerando ou agravando disfunções musculoesqueléticas, bem como alterações psicocomportamentais (depressão, hostilidade, etc.) que podem acarretar prejuízos sociais e econômicos impostos pelo afastamento do convívio social e profissional. Ansiedade, depressão, hostilidade, hipocondria, estratégias passivas de enfrentamento, uso abusivo de analgésicos, álcool, drogas e crenças freqüentemente infundadas são comuns em pacientes com dor crônica. Doentes emocionalmente comprometidos reagem menos favoravelmente à terapia antiálgica e costumam queixar-se de dores mais intensas. A depressão pode agravar o sofrimento, comprometer a adesão ao tratamento e causar isolamento social, desesperança e privação de cuidados. Muitos doentes são submetidos a numerosas intervenções e investigações, que podem levar a resultados insatisfatórios ou inconclusivos, conduzindo-os a adotar atitudes passivas, manipuladoras e hostis, originando resultados inadequados da terapêutica analgésica.⁽⁶⁾

O manejo de pacientes com dor crônica exige, além do uso de analgésicos e procedimentos apropriados, a reabilitação das incapacidades física, psicológica e social que acompanham estes casos, necessitando do trabalho conjunto de médicos de diferentes especialidades e outras profissões, como psicólogo, enfermeiro, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, conforme preconizado por Bonica, cujo modelo de atendimento interdisciplinar foi seguido por inúmeras clínicas do mundo.⁽⁷⁾

GRUPO EDUCATIVO - ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A compreensão da importância dos aspectos cognitivos (avaliação da situação, crenças, atitudes, expectativas, motivação, atenção) na vivência de dor, levou à incorporação dos preceitos da teoria cognitiva no manejo de doentes com quadros crônicos a partir da metade da década de 1980, podendo ser aplicados em atendimento individual ou em grupo.^(8-10) O trabalho em grupo tem finalidade educativa, os participantes são ativos, os encontros são estruturados e em número limitado. O programa de um grupo educativo, como conteúdo da parte cognitiva, propõe o desenvolvimento dos seguintes passos: oferecer informação atualizada e identificar as crenças e os pensamentos dos doentes sobre dor, relacionar tais crenças e pensamentos aos comportamentos de evitação, de mudança na sensação dolorosa e no ciclo inatividade/atividade, auxiliar o doente a buscar evidências que confirmem ou neguem suas crenças e a buscar explicações alternativas. A ênfase do trabalho deve ser na melhora da funcionalidade e não, necessariamente, no alívio da dor.^(9-12)

As atitudes frente à dor influenciam na aceitação das propostas terapêuticas, no resultado e satisfação com o tratamento, e na capacidade dos indivíduos construírem uma vida ativa e satisfatória, apesar da dor. Observou-se que os pacientes com maior disfunção psíquica, física e social apresentavam algumas características próprias, tais como julgar-se sem habilidade para controlar a dor e acreditar na adequação de respostas de solicitude de seus familiares quando expressavam dor. Também relacionavam a dor crônica à existência de dano tecidual, negavam a dor crônica como sendo uma doença, sentiam-se incapacitados pela dor e acreditavam na cura da dor crônica através do uso exclusivo de medicamentos.⁽¹³⁾

Um estudo mostrou resultados alentadores ao testar as hipóteses de que a melhora física e psíquica dos doentes, após programa educativo em dor, estava associada a mudanças nas atitudes e crenças frente ao problema. Mudanças no modo de “ver” a dor, de se posicionar frente a ela, foram tidas como indicativas da melhora dos sintomas depressivos e do funcionamento físico.⁽¹⁴⁾

A experiência do Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital Nossa Senhora da Conceição, do Ministério da Saúde, em Porto Alegre, começou em 1986 com um trabalho voluntário de três médicos (clínico, psiquiatra, anestesiologista). Atualmente, o serviço contempla atendimento ambulatorial a pacientes com dores crônicas, individual e em grupos educativos (de abordagem cognitivo-comportamental), além de contar com atendimento de Cuidado Paliativo, em nível ambulatorial e internação.

O programa de tratamento de Dor Crônica sob a forma de grupo educativo ocorre durante cinco semanas, com um encontro semanal, de 1 hora e meia de duração, com número máximo de dez participantes. A primeira sessão destina-se a apresentação pessoal (equipe e pacientes), orientação sobre o funcionamento do grupo (horário freqüência, local, número de sessões), aula expositiva sobre diferenças entre dor crônica e dor aguda e aplicação de medidas de avaliação (Escala Análogo-Visual de Dor, Escala de Qualidade de Vida e Índice de Flexibilidade), orientações de exercícios de alongamento e relaxamento. Nas sessões subseqüentes são abordadas explicações sobre medicamentos analgésicos, antidepressivos, importância das atividades (físicas, mentais, de lazer, laborativas), funções do sistema musculoesquelético e convivência com os médicos, sempre finalizando com exercícios de alongamento e relaxamento. Na última sessão são feitas as medidas avaliativas e os pacientes incentivados a manter a atividade física e a ampliar suas relações sociais.

As tabelas ao lado mostram um levantamento preliminar de sete grupos realizados, totalizando as características de 36 pacientes com dor crônica.

COMENTÁRIOS

A quase totalidade dos pacientes desta amostra era do sexo feminino e a média de idade foi de 46,9 anos. A duração do quadro álgico foi de 4 meses a mais de 20 anos, sendo 30,6% dos pacientes com tempo de dor superior a 10 anos. Em relação à intensidade da dor, a maior parte dos pacientes referiu dor moderada (58,3%) e 36,1% referiram dor intensa. Quanto à localização, a maior parte dos pacientes (76,8%) referiu dor generalizada localizada na coluna (cervical, dorsal ou lombar).

Observou-se que a maioria dos pacientes teve melhora significativa em todos os índices utilizados na avaliação (dor, qualidade de vida, flexibilidade) quando comparados os resultados iniciais e ao final do grupo educativo, o que reforça a importância deste tipo de abordagem na dor crônica. Durante o programa educativo os pacientes são estimulados a estabelecer um vínculo com um médico de sua confiança, que possa acompanhá-lo em suas necessidades de saúde, incluindo a dor crônica. Alguns permanecem participando de um grupo mensal, formado pelos egressos do grupo educativo, coordenado pela terapeuta ocupacional que organiza tarefas de praxiterapia. O relato dos pacientes e de seus familiares evidencia a melhora significativa nas atividades de vida diária, assim como redução do consumo de analgésicos, apesar de alguns permanecerem com a queixa dolorosa inicial. Um estudo com maior número de pacientes e acompanhamento por mais tempo, assim como uma observação que permita avaliar a repercussão no uso do sistema de saúde, faz-se necessário como complementação deste trabalho.

REFERÊNCIAS

1. Waddell G. The back pain revolution, Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998.
2. Lin TY. Avaliação de um programa educacional multidisciplinar em doentes com distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). Tese (Doutorado), São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2003; 234 p.
3. Teixeira MJ, Pimenta CAM, Lin TY, Figueiró JAB. Assistência ao doente com dor. Rev Méd 1998;1:105-9.
4. Watson P, Spanswick CC. Maintenance of changes and skill enhancement. In: Main CJ, Spanswick CC ed. Pain management: an interdisciplinary approach. New York: Churchill Livingstone; 2000. p. 321-33.
5. Keefe FJ, Beaupré PM, Gil KM. Group therapy for patients with chronic pain. In: Gatchel RJ, Turk DC. Psychological approaches to pain management: a practitioner’s handbook. New York: Guilford; 1996. p. 259-83.
6. Lin TY, Teixeira MJ. Dor crônica. Dor é coisa séria. 2005;1(1):4.
7. Bonica JJ. The management of pain. 2ªed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990.
8. Beck JS. Terapia cognitiva, teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
9. Philips HC, Rachaman S. The psychological management of chronic pain. A treatment manual. 2ª ed. New York: Springer; 1996.
10. Turk DC, Meichenbaum DA. A cognitive-behavioral approach to pain management. In: Wall P, Melzack R. Textbook of pain. 3ºed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. p.1337-48.
11. Bradley LAA. Cognitive behavioral therapy for chronic pain. In: Gatchel RJ, Turk DC. Psychological approaches to pain management: a practitioner’s handbook. New York: Guilford; 1996. p.131-47.
12. Turk DC, Meichenbaum DA, Genest M. Pain and a behavioral medicine: a cognitive behavioral perspective. New York: Guilford; 1983.
13. Pimenta CAM, Cruz DALM. Terapia cognitiva comportamental e dor: análise das evidencias. Arquivos - 6º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor. São Paulo; 2003.
14. Jensen MP, Turner JA, Romano JM. Correlates of improvement in multidisciplinary treatment of chronic pain. J Consult Clin Psychol 1994;62:172-9.