Cuidados Paliativos

Claudia Pereira Olinto (à esq.), Dr. Newton Barros,
Dra. Martha Helena de Mattos Zuardi e Mariana Polonia Oliveira

RESUMO

O sofrimento psíquico, social e espiritual relacionado à dor mal controlada piora muito a qualidade de vida do paciente oncológico, principalmente na fase final da doença. Para alcançar o melhor controle da dor nestes pacientes, conforto espiritual e emocional bem como o uso de medidas farmacológicas e educativas são importantes.

Foi realizada uma revisão em todos os 71 prontuários de pacientes acompanhados durante o período do 1º ano da equipe de cuidados paliativos do Sistema de Internação Domiciliar da Autarquia do Município de Londrina – PR. A dor foi avaliada em 46 pacientes que foram a óbito no domicilio entre 16 de abril de 2004 e 16 de abril de 2005. Foram coletados dados sobre o uso de opióides fortes na admissão, assim como 48 h antes do óbito.

A conclusão foi que a maioria dos pacientes com câncer encaminhados para a Equipe de Cuidados Paliativos e que morreram sob seus cuidados tinha dor na admissão e não tinha nenhum opióide prescrito antes da admissão. Nas 48 horas antes da morte, 91,3% não tinham dor e 71,7% estavam recebendo opióides fortes, dos quais morfina foi a principal escolha. A maioria dos óbitos ocorreu no domicílio.

ABSTRACT

The psychologic, social and spiritual suffering related to bad controled pain, rather worst the quality of life of patients with cancer, mainly in the end stage of disease. To achieve the best pain control in these patients, spiritual and emotional comfort as well the using of educating and pharmacological measures are important.

A review was conducted in all 71 prontuaries of patients followed during the first working year of Palliative Care Team of “Sistema de Internação Domiciliar” from Health Department of Londrina City Hall, State of Paraná. Pain was evaluated in 46 patients who died at home from April 16th 2004 to April 16th 2005. Data was collected about strong opioid use at admission as well as at 48 hours before death.

The conclusion was that the majority of the cancer patients referred to the Palliative Care Domiciliary Team who died under its care had pain at admission and had no opioid prescribed prior the admission. At the 48 hours before death, 91.3% had no pain and 71.7% were receiving strong opioids which Morphine was the main choice.

INTRODUÇÃO

Cuidados Paliativos são os cuidados totais e ativos prestados ao paciente e família, quando a doença não mais responde à terapêutica curativa e o controle dos sintomas físicos e dos problemas psicossocioespirituais é soberano, procurando oferecer o maior grau de atividade e autonomia possível ao enfermo.⁽¹⁾

Mais recentemente, a International Association of Hospice and Palliative Care criou outra definição que coloca cuidados paliativos como o cuidado ao paciente com doença ativa, progressiva e avançada e uma expectativa de vida encurtada, para quem o foco do cuidado é o alívio e prevenção do sofrimento e a qualidade de vida.⁽²⁾

A diretriz de Avaliação de Necessidades de Cuidados Paliativos do Sistema Nacional de Saúde Britânico agrupa as condições requerentes de Cuidados Paliativos como segue:⁽³⁾

1. Neoplasias malignas: câncer de traquéia, brônquios e pulmões; do trato gastrointestinal; do trato geniturinário; mama feminina; ouvido, nariz e garganta; linfáticos, leucemias e do tecido hematopoiético, cérebro e outros, incluindo aqueles os quais se apresentam como metástases de sítio primário desconhecido.

2. Doenças progressivas não-malignas: as quais podem ter um período paliativo. Estas incluem doenças do sistema circulatório (mais comumente doenças cardíacas, tais como insuficiência cardíaca e doenças cerebrovasculares tais como AVC); doenças do sistema respiratório (mais comumente doença pulmonar obstrutiva crônica); doenças do sistema nervoso e órgãos dos sentidos (mais comumente doenças do neurônio motor, esclerose múltipla e esclerose lateral amiotrófica; demência e HIV/Aids.

3. Doenças terminais nas crianças e doenças hereditárias incluindo desordens degenerativas, tais como distrofia muscular e fibrose cística (este último grupo necessita de considerações separadas).

Na cidade de Londrina, entre os anos de 2002, 2003 e 2004, as neoplasias foram a segunda causa de morte, perfazendo um total de 1.481 mortes por câncer acumuladas nos três anos. Dentre as neoplasias, a causa de óbito mais freqüente foi o câncer de traquéia, brônquios e pulmões, com 177 óbitos, seguido pelo câncer de estômago, 158 óbitos, câncer de cólon, reto e ânus, 126 óbitos, câncer de mama, 106 óbitos, câncer de próstata, 103 óbitos.⁽¹⁴⁾ Não há registros qualitativos sobre como os pacientes de câncer estão morrendo em Londrina.

Criado em 12 de outubro de 1996, o então Programa Médico de Família da Secretaria de Saúde surgia como alternativa ao PSF implantado em 1995 na área rural do município. Ao todo, cinco equipes formadas por médico, enfermeira, auxiliar de enfermagem, contando com o apoio de fisioterapeutas, nutricionista, assistentes sociais e psicóloga, além dos técnicos administrativos, farmacêutico e motoristas. Cada equipe era responsável por uma região: Norte, Sul, Leste, Oeste e Centro. O serviço teve desde o começo a característica do trabalho interdisciplinar, recomendado para equipes de Cuidados Paliativos.^(4,5)

Em 1998, o então Programa Médico de Família passa a ser denominado SID - Sistema de Internação Domiciliar. Em 2004, o serviço passa a atender por categorias: Internação domiciliar, Assistência domiciliar, ADT-Aids e é criada a Equipe de Cuidados Paliativos Oncológicos.

Entre 16 de abril de 2004 e 16 de abril de 2005 foram acompanhados pela Equipe de Cuidados Paliativos Oncológicos do SID, 71 pacientes com câncer em etapa avançada. No presente trabalho procuramos avaliar a capacidade da equipe em conseguir alívio da dor nos 46 pacientes que evoluíram a óbito nesse período.⁽⁶⁾

METODOLOGIA

Foi conduzida uma revisão sistemática de 46 prontuários dos pacientes acompanhados pela Equipe de Cuidados Paliativos Oncológicos que foram a óbito no domicílio no período de 16/4/2004 a 16/4/2005. Os dados foram coletados com respeito a sexo, idade, diagnóstico, referenciador, presença de dor na admissão, quantificação da dor na admissão, uso de opióide previamente à admissão e se esse uso estava correto, qual opióide foi prescrito pelo médico do SID, presença de dor 48 horas antes do óbito, quantificação da dor 48 horas antes do óbito, uso ou não de opióide e se esse uso estava correto e qual foi o opióide prescrito 48 horas antes do óbito. A avaliação da dor foi realizada utilizando-se a Escala Visual Analógica (EVA) considerando-se as recomendações da Organização Mundial da Saúde.^(7-9) Os pacientes foram considerados sem dor quando EVA = 0, portadores de dor leve quando EVA = 1 a 4, portadores de dor moderada quando EVA = 5 a 7 e portadores de dor severa quando EVA = 8 a 10. Quando o paciente não apresentava nível de consciência apropriado para aplicar a escala, esse fato também era registrado.

O uso de opióide forte foi considerado correto quando a prescrição obedecia às recomendações da OMS para prescrição de opióides fortes.^(7,10,11) Os dados foram obtidos a partir das evoluções médicas e de enfermagem constantes no prontuário. Buscaram-se os dados no momento da admissão e nas 48 horas que antecederam o óbito. A equipe estipulou visitas semanais aos pacientes e quando estes apresentavam sinais de intensa piora na condição clínica, as visitas passaram a serem diárias, até o momento do óbito.

RESULTADOS

Dos 80 pacientes encaminhados, 71 foram admitidos. Os motivos para alta estão descritos na tabela 1. Entre os admitidos, 36 eram mulheres (50,70%) e 33 (46,50%) eram homens. Em 2 casos (2,8%) não foi obtido registro dessa variável (tabela 2).

A distribuição dos pacientes admitidos segundo o referenciador está exposta na tabela 3. Destacam-se o Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HU) e o Instituo de Câncer de Londrina (ICL) em função de serem CACONs (Centros de Alta Complexidade em Oncologia), e as Unidades Básicas de Saúde que fazem parte da Rede Básica de Atendimento da Saúde Municipal.

A média das idades foi de 65,17 ± 16,87 anos (3–100) e a permanência média em dias foi de 38,9 ± 45,70 dias (1–276).

A distribuição dos pacientes por diagnósticos está exibida na tabela 4. A classificação dos diagnósticos foi feita baseada nas informações dadas pelos referenciadores utilizando a Classificação Internacional de Doenças 10a Revisão – CID 10.

Observa-se que a distribuição dos óbitos no serviço se deu de forma semelhante à mortalidade do município nos três anos anteriores, exceto pelo fato de que no perfil de mortalidade do serviço, as mortes por câncer de mama aparecem como terceira causa e no perfil do município são a quarta causa; a mortalidade por câncer de cólon, reto e ânus não apareceu como uma das cinco causas mais freqüentes no serviço; no entanto, as mortes por câncer de esôfago apareceram como quarta causa mais freqüente.

Analisando a distribuição dos pacientes com relação a avaliação de dor e o uso de opióides na admissão e nas 48 horas antes do óbito, encontramos os resultados que se seguem.

Dos 46 pacientes acompanhados que morreram no domicílio, 26 tinham algum tipo de dor, 15 não tinham dor na admissão e em 5 não foi possível avaliar em função do nível de consciência rebaixado (tabela 5). Dos pacientes que tinham dor, 12 tinham dor leve, 8 tinham dor moderada e 1 tinha dor severa e em 5 não foi possível avaliar em função do nível de consciência rebaixado (tabela 6).

Com relação ao uso de opióides fortes, 31 pacientes não usavam opióides fortes antes da admissão no serviço e 15 usavam opióides fortes (tabela 7). Destes, 10 utilizavam os opióides de maneira correta e 5 não faziam uso correto (tabela 8). Em 12 pacientes, o médico do serviço prescreveu opióides fortes, sendo que morfina foi a escolha em 10 e oxicodona em 2 (tabela 9).

Na análise 48 horas antes do óbito, observou-se que 4 (8,7%) pacientes tinham dor de caráter leve. O nível de consciência estava rebaixado (torpor) em 36 (78,26%) pacientes e 6 (13,04%) pacientes não tinham dor.

Em relação ao uso de opióides, 33 pacientes (71,74%) estavam fazendo uso de opióide forte, enquanto 13 (28,26%) não utilizavam (tabela 10). Dos que estavam usando opióide, 26 (78,80%) utilizavam de forma correta, enquanto 7 (21,20%) não usavam de forma correta (tabela 11).

Para todos os pacientes que estavam usando opióide forte 48 horas antes do óbito, a escolha foi morfina (100%).

DISCUSSÃO

Uma das metas dos Cuidados Paliativos é o controle de sintomas. Embora a dor não seja o sintoma mais freqüente,⁽¹²⁾ é sem dúvida o maior estressante, podendo levar a alterações psicológicas e comportamentais. Uma das formas de avaliar a qualidade de um serviço é a sua preocupação com o controle dos sintomas, inclusive a dor.⁽¹³⁾

Os resultados encontrados no trabalho de um ano da Equipe de Cuidados Paliativos do Sistema de Internação Domiciliar da Secretaria Municipal de Saúde de Londrina – Paraná apontam para um controle satisfatório da dor. Percebe-se que a maioria dos pacientes ainda são encaminhados com dor (56,52%) [tabela 4] e poucos são encaminhados com opióides fortes (32,61%) [tabela 6]. Ainda que se considere que 76,92% dos pacientes tinham dor leve ou moderada, o que não justificaria o uso de opióides fortes, que foi o escopo do estudo, percebe-se que a maioria dos pacientes veio de hospitais de referência para tratamento de câncer (CACONs – tabela 3), e esperar-se-ia um melhor controle de dor nestes pacientes. Mesmo naqueles que vieram com prescrição de opióides, o uso estava inadequado em 33,33%, podendo esse fato ser devido à má ou nenhuma orientação, à má ou nenhuma compreensão ou à opção que os pacientes ou cuidadores fizeram em não seguir a orientação dos profissionais de saúde, em razão dos mitos da morfina (depressão respiratória, adição, último recurso). A opção de escolha do médico do serviço foi a morfina em 83,33% (10 de 12 pacientes) onde ele fez a prescrição. Em outros pacientes, optou-se pelos analgésicos opióides fracos ou do 1o degrau da escada analgésica da Organização Mundial da Saúde.

Analisando as variáveis 48 horas antes do óbito, a avaliação mais objetiva da presença ou não de dor ficou prejudicada pelo rebaixamento do nível de consciência da maioria (78,26%) dos pacientes; no entanto, utilizando parâmetros subjetivos (gemência, sudorese, taquicardia), não evidenciaram-se sinais sugestivos de dor. Considerando 10 pacientes que não estavam torporosos, a maioria (6 [60%]) não tinha dor. A maioria dos motivos de alta foi óbito (64,80%). Comparando com o número de óbitos no hospital, 77% aconteceram em casa e 23%, no hospital.

CONCLUSÃO

O estudo carece de melhoria na sua metodologia de coleta e análise de dados; no entanto, fica evidente que mais de 50% dos pacientes vêm encaminhados de hospitais de referência com dor. O serviço de Cuidados Paliativos do Sistema de Internação Domiciliar da Secretaria de Saúde tem preocupação com o alívio da dor dos pacientes fora de possibilidade terapêutica de cura, como pôde ser observado pela larga utilização de opióides verificada nas 48 horas antes do óbito. A morfina foi, e continua sendo, a droga de escolha para o tratamento da dor na etapa terminal. A maioria dos óbitos aconteceu em casa.

Este estudo acrescenta pouco ao aspecto farmacológico do tratamento, porém evidencia a possibilidade de tratar de pacientes terminais em casa, sem que estes precisem de aparato de alta tecnologia nos momentos que antecedem a morte.

REFERÊNCIAS

1. Organização Mundial da Saúde – 1990 – www.who.org
2. Manual da IAHPC (International Association for Hospice and Palliative Care – 2003).
3. Higginson I, Constantini M. Interactive textbook on clinical symptom research – epidemiological methods in studies of symptoms in advanced disease. Chapter 19. pg 22. http://symptomresearch.nih.gov/chapter_19/index.htm
4. Dunlop R. Hospital based palliative care teams. Oxford University Press 1998;3:27. 2nd Edition
5. Doyle D. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press 2004;2:42. 3rd Edition.
6. Sistema de Internação Domiciliar – Secretaria Municipal de Saúde de Londrina – Paraná.
7. O Alívio da Dor no Câncer. Tradução do “Cancer Pain Relief”. OMS por Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer: 1997; 2a. Edição.
8. Doyle D. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press 2004;6:167. 3rd edition.
9. Borsook D. Massachusetts general hospital, tratamiento del dolor. Cap 3. pg 27.
10. Borsook D. Massachusetts general hospital, tratamiento del dolor. Cap 4. pg 66.
11. Doyle D. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press 2004;8:319. 3rd Edition.
12. Dunlop R. Hospital based palliative care teams. Oxford University Press 1998;1:10. 2nd Edition.
13. National Consensus Project for Quality Palliative Care, Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, Domínio 2, Aspectos Físicos do Cuidado – www.nationalconsensusproject.org - Maio 2004.
14. Dados Epidemiológicos Sobre o Perfil de Mortalidade no Município de Londrina – Diretoria de Informações em Saúde – Secretaria Municipal de Saúde de Londrina.