Dor

Aproximadamente uma em cada três pessoas em países desenvolvidos irá desenvolver câncer. A incidência de câncer também está aumentando rapidamente nos países em desenvolvimento. Aproximadamente 50% dos pacientes em países desenvolvidos e 70% em países em desenvolvimento irão morrer em conseqüência do câncer. Mais de 80% desses pacientes desenvolverão dor severa antes da morte. O aumento da incidência de câncer ao redor do mundo sugere que os problemas do câncer relacionados à dor irão crescer dramaticamente na próxima década.(1-3)

Apesar dos grandes avanços em medicina molecular, em genética e do uso de modelos animais acarretando um melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos da dor,(4) a mesma tende a ser um dos maiores sintomas em pacientes com câncer durante todas as fases de evolução da doença e o mais temido, podendo preceder o diagnóstico, estender-se durante a fase de tratamento ativo, assim como nas fases avançadas e terminal da doença.(5)

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável que primariamente associamos a lesão tecidual ou a descrevemos em termos desta lesão ou ambos”.(6) A dor relacionada ao câncer é um fenômeno complexo, multidimensional, composto por componentes sensoriais, afetivos, cognitivos e comportamentais.(7) Um grande número de estudos tem documentado que a dor no câncer tem sido pobremente documentada e em muitos pacientes ignorada. A principal causa desse problema deve-se à falta de formação médica direcionada ao manejo da dor e sua importância. O manejo adequado da dor é fundamental para o sucesso na estratégia da terapêutica a ser instituída. O principal objetivo em se abordar a dor de forma adequada é saber usar o diagnóstico e as terapias mais apropriadas para definir a causa da dor e direcionar seu tratamento.(8) Estudos recentes têm demonstrado que a correta abordagem da dor e a instituição de um programa de terapia anticâncer apropriado integrado com os métodos farmacológicos preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) conseguem alívio e controle da dor no câncer em cerca de 85% a 95% desses pacientes.(3,9,10) O restante dos pacientes pode ser ajudado com métodos invasivos de controle álgico (bloqueios neurolíticos, procedimentos cirúrgicos neuroablativos), assim como opções terapêuticas não-farmacológicas como a radioterapia e ainda com quimioterapia.(3,11) Entretanto, cerca de 50% dos pacientes com câncer permanecem com dor não tratada e não controlada.(12)

Os objetivos de um programa efetivo de controle de dor não são apenas limitados ao alívio da dor em si. O manejo adequado da dor compreende a inclusão de fatores como restauração da função (reabilitação), entendimento dos seus mecanismos e minimização de efeitos colaterais relacionados ao tratamento. Uma abordagem multidisciplinar e integrativa que aborde necessidades iguais é fator essencial.(13) Como conseqüência dessas necessidades, métodos de entendimento do controle da dor se tornaram objetos de novos critérios de avaliação. A dor tornou-se uma área de estudos clínicos e o problema da dor no câncer e em doenças avançadas emergiu como foco de uma disciplina chamada Cuidados Paliativos.(14)

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define Cuidados Paliativos como sendo uma abordagem que objetiva a melhoria na qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doença que ameaça a vida, através da prevenção e alívio de sofrimento mediante identificação precoce e avaliação impecável, tratamento de dor e outros problemas físicos, psicológicos e espirituais. Para se alcançar tais objetivos, torna-se evidente a necessidade de uma abordagem multidisciplinar ao paciente através da atuação ativa e efetiva de médicos, enfermeiras, psicólogos, assistentes sócias, nutricionistas, fisioterapeutas, representantes espirituais e voluntários, o que se denomina equipe multiprofissional (figura 1).

Para aliviar o sofrimento é preciso entendê-lo desde a sua definição e seus componentes. Sofrimento pode ser definido como sendo o estresse associado com eventos que ameacem a integridade ou o todo de uma pessoa. Uma classificação do sofrimento torna-se necessária ao desenrolar dos complexos problemas apresentados pelos pacientes, com o objetivo de proporcionar paliação adequada e conseqüente alívio do sofrimento. A aplicabilidade dos cuidados paliativos obviamente inicia-se na prevenção e tratamento das causas do sofrimento.(15)

As causas do sofrimento podem ser agrupadas de acordo com a sua origem física, psicossocial, cultural ou espiritual (figura 2). Nos pacientes com câncer em fase avançada, o sofrimento pode resultar de uma ou de várias causas. O termo Sofrimento Total é usado para descrever a soma dos fatores responsáveis pelo sofrimento (figura 3). Vários aspectos do sofrimento são interdependentes; entretanto, a dor pode ser causada ou agravada por outras causas de sofrimento. A falta de tratamento ou a não resolução de uma das causas relacionadas ao sofrimento podem causar ou exacerbar outros aspectos do sofrimento (figuras 4a e 4b).(14)

O tratamento da dor e o de sintomas físicos geralmente são os primeiros a ser controlados, porque não é possível abordar os aspectos psicológicos se o paciente apresenta-se com dor não controlada ou outros sintomas físicos estressantes. Aspectos religiosos e culturais podem ser uma fonte de sofrimento. Todos os pacientes com doenças terminais vivenciam algum problema existencial ou espiritual, que na presença de uma dor ou outro sintoma físico não controlado pode ser não dito e não ouvido.(15) Muitos pacientes com câncer desenvolvem uma gama de sintomas muito próxima ao óbito, que vão desde sintomas físicos a sintomas psicossociais.(16)

O controle adequado da dor requer não apenas o conhecimento do uso de opióides e medicações adjuvantes, mas sobretudo atenção para alguns ou todos os outros aspectos dos cuidados, e isso torna a abordagem multidisciplinar mandatória,(14) e a probabilidade de sucesso terapêutico maior, acarretando uma melhor qualidade de vida para o paciente e seus familiares, atendendo assim a um dos princípios da Medicina Paliativa, o de proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes e seus familiares.

A abordagem multidisciplinar estabelecida nos Serviços de Cuidados Paliativos é essencial para se poder atender às necessidades holísticas dos pacientes através da impecável avaliação e abordagem física, emocional e psicológica, evitando-se dessa forma o Sofrimento Total. Caso tal abordagem aconteça de forma interpessoal, não havendo discussão dos casos pelos multiprofissionais envolvidos, o cuidado ao paciente torna-se fragmentado. O termo interprofissional é usado por equipes que mantêm reuniões periódicas e onde se discutem os planos de cuidados aos pacientes, evitando-se a fragmentação do plano terapêutico.(15)

A dor em pacientes com câncer tem ramificações físicas e psicológicas negativas. A interação de dor com outros sintomas físicos inerentes ao câncer e as co-morbidades que muitos pacientes apresentam formam uma constelação de problemas que culminam com uma qualidade de vida ruim aos pacientes e seus familiares, com ônus biopsicossociais.

Especialistas em cuidados paliativos alcançam melhores resultados no manejo com pacientes portadores de doenças progressivas. Os pacientes cuidados por uma equipe de cuidados paliativos interdisciplinar apresentam melhores resultados no que concerne à satisfação de atendimento, controle de sintomas e custo total do tratamento.(17)

REFERÊNCIAS

1. Portenoy RK, Bruera ED. Cancer pain assessment and management. 1st ed. Cambridge University Press; 2003.
2. Bruera E, Kim HN. Cancer pain. JAMA 2003;290(18):2476-2479.
3. Levy MH, Samuel TA. Management of cancer pain. Seminars in Oncology 2005;32:179-193.
4. Suzuky R, Dickenson AH. Nociception: basic principle. In: Portenoy RK, Bruera ED. Cancer pain assessment and management. 1st ed. Cambridge University Press; 2003. Chapter 1. p. 3-18.
5. Reddy S, Shanti BF. Cancer pain: assessment and management a multidisciplinary approach offers the best solution to the complex phenomenon of cancer pain. Primary Care & Cancer 2000;20(7):44-52.
6. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. Available from <URL: http://www.iasp-pain.org/terms-p.html#Pain> [November, 2004, 9]
7. Boström B, Hinic H, Lundberg D, Fridlund B. Pain and health-related quality of life among cancer patients in final stage of life: a comparison between two palliative care teams. J Nurs Manag 2003;11:189-196.
8. Foley KM. Acute and chronic pain syndromes. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3th ed. New York. Oxford University Press 2004;chapter 8.2.2:298-316.
9. Herrera E, Bruera E. Hiperalgesia y tolerancia a opioides: relación con los receptores y antagonistas N-Metil-Aspartamo. Medicina Paliativa. 2002;9(1):13-21.
10. Weber M, Huber C. Documentation of severe pain, opioid doses, and opioid-related side effects in outpatients with cancer: a retrospective study. Journal of Pain and Symptom Management January 1999;17(1):49-54.
11. Walker SM, Cousins M. Anesthesiological procedures. In: Portenoy RK, Bruera ED. Cancer pain assessment and management. 1st ed. Cambridge University Press 2003;Chapter 12:201-227.
12 . Bruera E, Newman CM. Management of specific symptom complex in patients receiving palliative care. CMAJ June 1998;13(158):1717-1726.
13. [Anonymus]. Management of cronic pain syndromes: issues and interventions. Pain Medicine 2005;6(S1).
14. Seymour J, Clarck D, Winslow M. Pain and palliative care: the emergency of a new specialties. Journal of Pain and Symptom Management January 2005;29(1):2-13.
15. Woodruff R. Palliative care: basic principles. In: Palliative Care in Developing World Principles and Practice, International Association for Hospice and Palliative Care. Bruera E, De Lima L, Wenk R, Farr W. 1st ed. IAHPC Press; 2004. p. 1-9.
16. Brandão CO. A última internação hospitalar dos pacientes com câncer que evoluíram ao óbito intra-hospitalar: análise dos pacientes do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer – A.C. Camargo. São Paulo; 2003. [Dissertação de mestrado - Fundação Antonio Prudente].
17. Higginson IJ. Who needs palliative care? J R Soc Med 1998;91:563-564.