Cuidados Paliativos

INTRODUÇÃO

Hoje são muitas as iniciativas em âmbito mundial de desenvolvimento dos cuidados paliativos e hospice. No Brasil também já temos algumas iniciativas pioneiras, em termos de cuidado, programas institucionais, publicações e eventos sobre esta temática. Uma das últimas novidades em âmbito internacional, a partir deste ano, é a comemoração do Dia Mundial dos Cuidados Paliativos na data de 8 de outubro. Uma das mais interessantes iniciativas da atualidade vem da Comunidade Européia. O Conselho da Europa, através da sua comissão de Ministros, aprovou em 12 de novembro de 2003 a Recomendação (2003) 24 sobre a organização dos cuidados paliativos no contexto dos Estados membros da União Européia. Entre outras razões apresentadas para elaboração deste documento, para os governos dos Estados membros da Comunidade Européia, destacam-se a necessidade de:

A. Adoção de políticas e legislações e outras medidas necessárias para a elaboração de uma política nacional coerente em cuidados paliativos;

B. Promoção de redes internacionais entre as organizações, instituições de pesquisa e outras entidades ativas no campo dos cuidados paliativos. Só no Reino Unido existem 253 hospices, que disponibilizam 3.411 leitos para a população. Destes, 33 serviços são para crianças, com a disponibilidade de 255 leitos.

Dados da Organização Mundial da Saúde estimam que mais de 50 milhões de pessoas morrem por ano; em 2004, 4,9 milhões de pessoas foram infectadas com o vírus HIV; 3,1 milhões de pessoas morreram de Aids em 2004; 39,4 milhões de pessoas são portadoras do vírus HIV/Aids; a cada ano, o câncer causa mais de 6 milhões de mortes e temos mais de 10 milhões de novos casos. Estima-se que para o ano 2020 teremos 15 milhões de novos casos por ano. É frente a esta realidade dificílima que os cuidados paliativos e hospices se apresentam como uma forma inovadora de cuidado na área da saúde.

O roteiro do presente texto inicia-se com alguns aspectos históricos relacionados com o surgimento dos hospices e cuidados paliativos;⁽¹⁾ a seguir, apresenta a definição da Organização Mundial da Saúde sobre cuidados paliativos⁽²⁾ e comenta alguns princípios fundamentais desta filosofia de cuidados da vida humana.⁽³⁾ Apresenta a seguir alguns traços biográficos das duas maiores luminares na arte de cuidar da vida humana no seu final, Cicely Saunders e Elizabeth Kubler-Ross;⁽⁴⁾ introduz algumas questões éticas⁽⁵⁾ e alguns apontamentos conclusivos em termos de sabedoria de viver e morrer.

ALGUMAS BALIZAS HISTÓRICAS

Desde os tempos mais remotos, as sociedades oferecem apoio e conforto aos seus membros doentes e que estão morrendo. Normalmente, uma profunda reverência e mística envolve a pessoa que passa por esse momento inevitável para todos nós. O período que se segue à morte de um ente querido normalmente é marcado pelo seguimento de rituais religiosos culturais bem definidos. A necessidade de chorar a perda de um ente querido é reconhecida por muitas sociedades, embora as manifestações pela perda e o período formal de luto variem de uma cultura para outra.

Os Cuidados Paliativos não dizem respeito primordialmente a cuidados institucionais, mas trata-se fundamentalmente de uma filosofia de cuidados que pode ser utilizada em diferentes contextos e instituições, ou seja, no domicílio da pessoa portadora de doença crônica-degenerativa ou em fase terminal, na instituição de saúde onde está internada ou no hospice, uma unidade específica dentro da instituição de saúde destinada exclusivamente para esta finalidade.

Nos tempos medievais, o termo “hospice” era usado para descrever o lugar de acolhida para peregrinos e viajantes. Na Europa, a associação entre “hospice” e o cuidado dispensado aos pacientes que estão morrendo data de 1842, com o trabalho de Jeanne Garnier, em Lyon, na França. Na Irlanda, as Irmãs Irlandesas da Caridade, fundada por Mary Aikenhead, abriram hospices em Dublin e Cork em 1870 e, posteriormente, no início do século XX, em 1907, Londres, o St. Joseph`s Hospice. Inicialmente estas instituições cuidavam de pacientes que sofriam de doenças avançadas e incuráveis. Contudo, esforços para controlar a dor e outros sintomas não foram adiante devido à falta de compreensão da natureza destes sintomas e mais pela falta efetiva de medicação. Somente a partir de meados do século XX, nos anos 50, surgiu uma gama importante de drogas, incluindo psicotrópicos, fenoliasinas, antidepressivos, antiinflamatórios, entre outros. A partir de então temos uma compreensão mais aprimorada da natureza da dor de câncer e o papel dos opióides no controle da dor oncológica. A disponibilidade desta nova medicação criou a possibilidade de cuidado e administração da dor.

O termo paliativo deriva do latim pallium, que significa “manto”. Esta etimologia aponta para a essência dos cuidados paliativos: aliviar os efeitos das doenças incuráveis, ou prover um manto para aquecer aqueles que passam frio, uma vez que não podem mais ser ajudados pela medicina curativa.

O CONCEITO DE CUIDADOS PALIATIVOS

É importante notar que os cuidados paliativos não devem ser vistos como essencialmente diferentes de outras formas ou áreas de cuidados de saúde. Isto tornaria difícil, senão impossível, a sua integração no curso regular dos cuidados de saúde. Muitos aspectos cruciais dos Cuidados Paliativos se aplicam perfeitamente à medicina curativa, bem como, de outro lado, o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos pode influenciar positivamente outras formas de cuidados de saúde, ao valorizar aspectos que ficaram em segundo plano a partir do domínio da medicina chamada científico-tecnológico, tais como dimensões humanas, e ético-espirituais da pessoa humana.

O conceito de Cuidados Paliativos evoluiu ao longo do tempo à medida que esta filosofia de cuidado foi se desenvolvendo em muitas regiões do mundo. Os Cuidados Paliativos foram definidos tendo como referência não um órgão, idade, tipo de doença ou patologia, mas antes uma avaliação de um provável diagnóstico e em relação às necessidades especiais da pessoa doente e sua família. Tradicionalmente, os Cuidados Paliativos eram vistos como sendo aplicáveis exclusivamente no momento em que a morte era iminente. Hoje, os cuidados paliativos são oferecidos no estágio inicial do curso de uma determinada doença progressiva, avançada e incurável.

A Organização Mundial da Saúde em 1990 definiu Cuidados Paliativos como sendo “o cuidado ativo total de pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Controle da dor e de outros sintomas e problemas de ordem psicológica, social e espiritual são prioritários. O objetivo dos Cuidados Paliativos é proporcionar a melhor qualidade de vida para os pacientes e seus familiares”.

Esta definição é louvável no sentido de que se centra no paciente e enfatiza a natureza multifacial da condição humana e identifica a qualidade de vida como seu objetivo último. Contudo, o uso do termo “curativo” não ajuda, uma vez que muitas condições crônicas não podem ser curadas, mas podem ser compatíveis com uma expectativa de vida por várias décadas.

Em 2002 a OMS redefiniu o conceito de Cuidados Paliativos, colocando ênfase na prevenção do sofrimento. Eis o novo conceito: “Cuidados Paliativos é uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual”.

A OMS em 1998 também definiu Cuidados Paliativos para crianças, como sendo o “cuidado ativo total para o corpo, mente e espírito, e também envolve o apoio para a família; tem início quando a doença é diagnosticada, e continua independente de a doença da criança estar ou não sendo tratada; os profissionais da saúde devem avaliar e aliviar o estresse físico, psíquico e social da criança; para serem efetivos exigem uma abordagem multidisciplinar que inclui a família e a utilização dos recursos disponíveis na comunidade; podendo ser implementado mesmo se os recursos são limitados; pode ser realizado em centros comunitários de saúde e mesmo nas casas das crianças”.

Com esta perspectiva conceitual, passemos a seguir a uma visão da filosofia dos cuidados paliativos.

ALGUNS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DOS CUIDADOS PALIATIVOS

A partir da definição de Cuidados Paliativos da OMS de 2002, temos os seguintes princípios fundamentais, a saber:
Os Cuidados Paliativos:

A. Valorizam o atingir e manter um nível ótimo de dor e administração dos sintomas. Isto exigirá uma avaliação detalhada de cada doente, levando em conta sua história detalhada, exame físico e pesquisas se apropriado. Os doentes devem ter acesso imediato a toda medicação necessária, incluindo uma variedade de opióides numa gama de formulações.

B. Afirmam a vida e encaram o morrer como um processo normal. O que todos nós partilhamos em comum é a realidade inescapável de nossa morte. Os pacientes que solicitam Cuidados Paliativos não devem ser vistos como falhas médicas. Os Cuidados Paliativos visam assegurar que os doentes sejam capacitados e encorajados a viver sua vida de uma forma útil, produtiva e plena, até o momento de sua morte. A importância da reabilitação, em termos de bem-estar físico, psíquico e espiritual, não pode ser negligenciada.

C. Não apressam e nem adiam a morte. Intervenções de Cuidados Paliativos não devem ser para abreviar a vida prematuramente. Da mesma maneira que as tecnologias disponíveis na moderna prática médica, não são aplicadas para prolongar a vida de forma não natural. Os médicos não são obrigados a continuar tratamentos que são considerados fúteis e excessivamente onerosos para os pacientes. Da mesma forma, os pacientes podem recusar tratamentos médicos. Em Cuidados Paliativos, o objetivo é assegurar a melhor qualidade de vida possível. Quando o processo da doença conduz a vida para um final natural, os doentes devem receber conforto físico, emocional e espiritual. Especificamente, presta-se atenção para o fato de que a eutanásia e o suicídio assistido não estão incluídos em nenhuma definição de Cuidados Paliativos.

D. Integram aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados do paciente. Um nível elevado de cuidado físico é certamente de vital importância, mas não suficiente em si mesmo. A pessoa humana não se reduz a uma mera entidade biológica.

E. Oferecem um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte. Neste sentido, é importante ressaltar que o paciente estabelece os objetivos e prioridades. O papel do profissional da saúde é capacitar e assistir o paciente em atingir seu objetivo identificado. É evidente que as prioridades de um paciente podem mudar dramaticamente com o tempo. O profissional deve estar consciente dessas mudanças e responder conseqüentemente.

F. Ajudam a família em lidar com a doença do paciente e no luto. Em Cuidados Paliativos a família é uma unidade de cuidados. Neste sentido, os membros da família terão suas questões e dificuldades, que devem ser identificadas e trabalhadas. O trabalho em relação ao cuidado com o luto se inicia bem antes do momento da morte do doente.

G. Exigem uma abordagem em equipe. É evidente que do exposto até o momento nenhuma pessoa, ou disciplina somente, pode adequadamente lidar com a gama e complexidade das questões que surgem durante o período de cuidados paliativos. Embora a equipe central consistindo de um médico, enfermeira, assistente social possa prover o cuidado, é necessária a colaboração de uma gama maior de profissionais da área médica, de enfermagem e outros aliados. Para que esta equipe trabalhe de forma coesa, é criticamente importante que se tenham as metas e os objetivos partilhados, bem como meios rápidos e efetivos de comunicação.

H. Buscam aprimorar a qualidade de vida. Esta questão da qualidade de vida atraiu muito interesse de pesquisa nos últimos anos. É importante reconhecer que isso não é simplesmente uma medida de conforto físico ou de capacidade funcional. Antes, trata-se de algo que somente pode ser definido pela pessoa doente, e é também algo que pode se alterar significativamente ao longo do tempo.

I. São aplicáveis no estágio inicial da doença, concomitantemente com as modificações da doença e terapias que prolongam a vida. Historicamente, os Cuidados Paliativos foram associados com os cuidados oferecidos a doentes de câncer próximos da morte. Reconhece-se que os Cuidados Paliativos têm muito a oferecer aos pacientes e familiares no estágio inicial do curso da doença, pelo menos a partir do momento em que se atinge o estágio avançado da doença e a progressão não pode ser evitada. Isto exige que os serviços de Cuidados Paliativos estejam intimamente integrados com toda a gama de serviços de saúde, seja no hospital ou em instituições comunitárias.

DUAS GRANDES MULHERES, LUMINARES NA ARTE DE
CUIDADOS NO FINAL DE VIDA: CICELY SAUNDERS E ELIZABETH KUBLER-ROSS

Não podemos deixar de registrar aqui algumas anotações ainda que introdutórias a respeito de duas das maiores personalidades da contemporaneidade, que revolucionaram completamente a arte de cuidar dos pacientes que estão na fase final de vida. Trata-se de Cicely Saunders, recentemente falecida (14/07/2005), que introduziu no contexto dos cuidados de saúde uma filosofia de cuidados paliativos institucionais, e Elizabeth Kubler-Ross, que inovou ao descrever todo o processo pelo qual passa a pessoa na fase final de vida. Apresentamos sucintamente alguns dados destas pioneiras na área.

Dame Cicely Saunders (22/6/1918 - 14/07/2005)
Aos 87 anos, no dia 14 de julho de 2005, Cicely Saunders despedia-se da vida, no St. Christopher´s Hospice, por ela fundado em 1967. No dizer de Barbara Monroe, Diretora Administrativa do St. Christopher`s Hospice, “A visão e o trabalho de Cicely Saunders transformou o cuidado dos que estão morrendo e a prática da medicina no Reino Unido e ao redor do Mundo. Ela é uma inspiração para todos nós. Nós cuidamos de Cicely no St. Christopher´s Hospice como uma paciente por algum tempo. Nós sentiremos falta dela. Sua influência continuará no mundo à medida que trabalharmos juntos em cuidados paliativos e hospice ao apoiarmos as pessoas que estão morrendo e entes queridos”.

Cicely Saunders começou sua carreira profissional primeiro como enfermeira e assistente social. Depois estudou medicina, para, segundo ela mesma, “cuidar bem dos pacientes terminais, esquecidos pelos médicos tradicionais”. Ela é reconhecida como a fundadora do movimento moderno de Hospice. O St. Christopher´s Hospice por ela fundado em 1967 foi o primeiro hospice que numa visão holística da pessoa humana e cuidados integrados ligou o alívio da dor e controle de sintomas, com cuidado humanizado, ensino e pesquisa clínica. Essa nova filosofia de cuidados direcionados aos pacientes fora de possibilidades terapêuticas influenciou muito os cuidados em saúde ao redor do mundo, bem como gerou novas atitudes em relação à morte, ao morrer e diante da dor da perda de um ente querido, isto é, o período do luto.

Mais de 50 mil estudantes estiveram em treinamento no St. Christopher´s Hospice ao longo destes anos, para tornarem-se líderes em cuidados paliativos, como médicos, enfermeiras e outros profissionais, com o estabelecimento de programas em cuidados paliativos em mais de 120 países.

Cicely Saunders cunhou o conceito de “dor total”, uma combinação de elementos das dimensões física, psíquica, social e espiritual da pessoa humana. Frente a mentalidade utilitarista de eliminar o sofredor por causa do sofrimento, Saunders propõe que “O sofrimento somente é intolerável se ninguém cuida”. Podemos lembrar Victor Frankl, ao afirmar que “o homem não é destruído pelo sofrimento, mas pelo sofrimento sem sentido”. Difícil não nos emocionar ao ouvirmos Saunders dizer: “Como o Hospice moderno começou ouvindo os pacientes, deixemos que um paciente tenha a última palavra: ´Solidão não é tanto uma questão de estar sozinho como de não pertencer´”.

Sempre lembraremos Cicely Saunders, do seu humanismo profissional ao anunciar que “no cuidado no momento final da vida, quero que você sinta que me importo pelo fato de você ser você, que me importo até o último momento de sua vida e faremos tudo o que estiver aa nosso alcance, não somente para ajudá-lo a morrer em paz, mas também para você viver até o dia de sua morte”.

Elizabeth Kubler-Ross( 8/7/1926 – 24/08/2004)
Faleceu em 24 de agosto de 2004 em Scottsdale, Arizona (EUA), Elizabeth Kubler-Ross, psiquiatra suíça, radicada nos EUA, que ficou famosa mundialmente por seus escritos e trabalho com a terminalidade da vida, enfim uma expert em assuntos sobre a morte e o morrer. Em 1969, escreveu seu livro mais importante e que causou grande impacto na área dos cuidados de saúde, On Death and Dying (Sobre a Morte e o Morrer), em que fala dos estágios pelos quais as pessoas passam quando estão na fase final de vida: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação. Kubler-Ross introduziu o estudo da tanatologia na área médica e também deu grande impulso aos hospices nos EUA. Autora de mais de 20 livros, que foram traduzidos em 26 idiomas, foi escolhida em Time Magazine em 1999 como “um dos 100 mais importantes pensadores do século XX”.

De um de seus últimos livros, em co-autoria com David Kessler, Life Lessons (Lições de Vida), que foi publicado no ano 2000 e traduzido para o português em 2003 (Ed. Sextante). Registramos um de seus depoimentos mais contundentes:

“Durante este período chamado vida todos temos lições a aprender. Este fato fica muito claro quando trabalhamos com os que estão à beira da morte. Essas pessoas aprendem muito no final da vida, geralmente quando já é muito tarde para que apliquem esses conhecimentos.

Depois que me mudei para o deserto do Arizona, em 1995, sofri um derrame no Dia das Mães que me deixou paralítica. Passei os anos seguintes à beira da morte. Às vezes eu achava que ela viria em poucas semanas. Freqüentemente fiquei desapontada porque isso não aconteceu, pois eu me sentia pronta.

Mas não morri porque ainda estou aprendendo as lições da vida, minhas últimas lições. Elas contêm verdades essenciais a respeito da nossa vida, são os próprios segredos da vida. Por isso quis escrever mais um livro, não sobre a morte e o morrer, mas sobre a vida e o viver.

Quando falo em aprender nossas lições, eu me refiro a resolver as questões inacabadas. Essas questões dizem respeito à vida e às nossas indagações mais essenciais, como: ´Será que de fato investi meu tempo para viver o mais plenamente possível: Será que coloquei minha realização em ganhar dinheiro e prestígio? Muitas pessoas existiram, mas na verdade nunca viveram.

A maioria de nós morre com uma grande quantidade de questões inacabadas. Há tantas lições a serem aprendidas na vida que é impossível dominá-las em uma única existência. Mas quanto mais lições aprendemos, mais assuntos concluímos e mais plenamente viveremos. Então, quando chegar a nossa hora, poderemos exclamar, felizes: ´Meu Deus, eu vivi”.

No dia 25 de agosto de 2004, jornais comentaram seus últimos momentos de vida, testemunhados no momento da morte por seu dileto amigo David Kessler. Uma de suas últimas palavras: “Vou dançar em todas as galáxias”. Sem sombra de dúvida, sei que esta não é a morte como a compreendemos, o corpo morre, mas não a alma”. David, seu amigo, diz que Elizabeth “morreu com aceitação em sua face”.

ALGUMAS QUESTÕES ÉTICAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

As questões éticas envolvidas em Cuidados Paliativos baseiam-se no reconhecimento do fato de que o paciente incurável ou em fase terminal não é um resíduo biológico para quem nada mais pode ser feito, um ser necessitado de anestesia, cuja vida não deve ser prolongada desnecessariamente, mas uma pessoa, e como tal capaz, até o momento final, de relacionamento, de tornar a vida uma experiência de crescimento e de plenitude.

Os profissionais devem reconhecer os limites da medicina e evitar o excesso de tratamento, a chamada distanásia, ou o tratamento fútil e inútil. É importante desafiar a ilusão de que existe somente uma forma de lidar com a dor e o sofrimento: eliminando-os. É necessário enfatizar que a chamada “dor total”, conceito cunhado por Cicely Saunders, que se expressa no medo da morte, na ansiedade da separação, na solidão, no lidar com difíceis questões existenciais, o sentir-se um peso para os outros como um dependente inútil, não pode ser tratada ou cuidada somente através do instrumental técnico-científico No caso da dor total, a eficácia dos analgésicos está relacionada com a possibilidade de incluir o tratamento médico, no contexto de relacionamentos humanos significativos, afetivos.

Seguindo os quatro princípios definidos por Beauchamp e Childress, ou seja, o respeito pela autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça, bem como em todas as outras áreas dos cuidados médicos, os médicos e outros profissionais do cuidado devem respeitar a autonomia do paciente, ao concordar com as prioridades e objetivos do cuidado com os pacientes e cuidadores, em não esconder a informação desejada pelo paciente e ao respeitar os desejos do paciente de não ser tratado quando este tratamento simplesmente nada mais faz do que prolongar o processo do morrer.

Os cuidadores devem cuidadosamente medir os benefícios e os ônus do tratamento (beneficência) e avaliar os riscos e benefícios de cada decisão clínica (não-maleficência), para evitar o tratamento fútil e inútil, que não se coaduna com os objetivos de prevenção, cura, cuidado, reabilitação e alívio da dor.

Deve-se observar que esta perspectiva da bioética principialista pode ser insuficiente nesta área de cuidados de saúde. Uma ética do cuidado e das virtudes se apresenta como apropriada e necessária em cuidados paliativos. A ética do cuidado enfatiza essencialmente a natureza vulnerável e dependente dos seres humanos. Portanto, enfatiza que a ética não diz somente respeito ao processo de decidir, mas também envolve a qualidade das relações, tais como continuidade, abertura e confiança. A ética das virtudes critica o enfoque ético baseado nas decisões a partir do caráter, enfatizando a importância de ações virtuosas. Os pacientes com doenças avançadas ou em estado terminal têm fundamentalmente os mesmos direitos que os outros pacientes, tais como o direito de receber cuidados médicos, apoio pessoal, direito de ser informado, mas também o direito de recusar informação e/ou procedimentos diagnósticos e/ou tratamentos. A recusa de tratamento deve ser mantida especialmente quando um tratamento médico não fará nada frente a morte prevista. A recusa de tratamento não deve influenciar na qualidade dos Cuidados Paliativos. Mais importante, os pacientes em Cuidados Paliativos têm o direito ao grau máximo de respeito pela sua dignidade, ao melhor analgésico de dor disponível e ao alívio do sofrimento.

À GUISA DE CONCLUSÃO

O desafio ético é considerar a questão da dignidade no adeus à vida, para além da dimensão físico-biológica e para além do contexto médico-hospitalar, ampliando o horizonte, integrando a dimensão sócio-relacional. Existe muito o que fazer no sentido de levar a sociedade a compreender que o morrer com dignidade é uma decorrência do viver dignamente e não meramente sobrevivência sofrida. Se não se tem condições de vida digna, no fim do processo garantiríamos uma morte digna? Antes de existir um direito à morte humana, há que se ressaltar o direito de que a vida já existente possa ter condições de ser conservada, preservada e que desabroche plenamente. Chamaríamos a isto direito à saúde. É chocante e até irônico constatar situações em que a mesma sociedade que negou o pão para o ser humano viver lhe oferece a mais alta tecnologia para “bem morrer!”

Não somos doentes e nem vítimas da morte. É saudável sermos peregrinos. Não podemos passivamente aceitar a morte que é conseqüência do descaso pela vida, causado pela exclusão, violência, acidentes e pobreza. Nasce uma sabedoria a partir da reflexão, aceitação e compromisso com o cuidado da vida humana no adeus final. Entre dois limites opostos, de um lado a convicção profunda de não abreviar a vida, de outro a visão de não prolongar a agonia, o sofrimento e a morte. Ao não matar e ao não prolongar, situa-se o amarás... Como fomos ajudados para nascer, precisamos ser também ajudados no momento do adeus à vida.

REFERÊNCIAS

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3. Davies E, Higginson IJ. Edited by: The solid facts palliative care. World Health Organization. Europe; 2004.
4. Frankl V. Mans´S search for meaning. London: Hodder & Stoughton; 1962.
5. __________. Um sentido para a vida. Psicoterapia e Humanismo. 11ª ed. Aparecida: Idéias e Letras; 2005.
6. Kubler-Ross E, Kessler D. Os segredos da vida. Rio de Janeiro: Editora Sextante; 2004.
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10. __________. Foreword. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calmon K. Edited by: Oxford Textbook of Palliative Medice. Third Edition. Oxford - UK: University Press; 2005. p. XVII-XX.
11. St. Chistopher´s Hospice. Dame Cicely Saunders, OM, founder and President of St. Christopher´s Hospice, dies. Http://www.stchristophers.org.uk/page.cfm. Acessado em 20 de julho de 2005.
12. World Hospice and Palliative Care Day: Acessar no seguinte site da Internet: http://www.worldday.org/about.asp.