Cuidados Paliativos

Cuidados Paliativos têm sido conceituados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como ações voltadas para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e familiares que convivem com doença que ameaça a vida, promovendo o controle da dor, alívio de outros sintomas, suporte psíquico-espiritual e social e podem estar presentes desde o diagnóstico até o final da vida.⁽¹⁾ A partir da década de 1990, a OMS estabeleceu Cuidados Paliativos como uma de suas recomendações para a prevenção e controle do câncer.

Em torno desta recomendação algumas medidas têm sido empreendidas em nosso país e muitas outras poderão advir. Dentre elas existem: os esforços do médico Marco Tullio de Assis Figueiredo, que foi pioneiro na idealização e implantação de cursos voltados a acadêmicos de medicina, além de suas outras tantas atividades associadas à divulgação deste tema em nosso país; a fundação da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP); as atividades educativas, assistenciais e políticas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) em orientar os profissionais de saúde a criar e manter serviços desta natureza, atuando por meio de atualização, capacitação profissional e publicações científicas específicas, através de sua unidade Hospital de Câncer IV (HC IV), antigamente conhecida como Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO); a portaria n. 19 de 3 de janeiro de 2002 do Ministro da Saúde, onde se institui, no âmbito do Sistema Único da Saúde, o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos e a fundação da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP).

Confirma-se a ascensão da atenção à assistência ao paciente incurável, a qual tomada como objeto de estudo da pesquisa histórica revela fatos, movimentos e circunstâncias sociais que podem ser apontados como marcos históricos em nosso país.

CUIDADOS PALIATIVOS NO CONTEXTO INTERNACIONAL

Cuidados Paliativos derivam do modelo de assistência inglesa que se desenvolvia nos antigos hospices medievais; instituições monásticas que davam assistência e hospedagem a monges e peregrinos que rumavam a lugares santos. Em suas origens, “palio” deriva da palavra latina pallium, que originalmente significava cobertura e designava o manto utilizado para aquecer e proteger os peregrinos e/ou viajantes das intempéries com as quais eles poderiam se deparar durante suas viagens. A palavra hospice também tem origem latina e designa local de hospedagem. Dela derivam as palavras hospedeiro, hóspede, hospitalidade, hospital. Era costume nos antigos hospices ceder um pallium no momento em que seus hóspedes partiam em continuidade e/ou regresso de suas viagens.⁽²⁾

A associação entre os hospices e o cuidado a pessoas que iriam morrer em conseqüência de sua doença ocorreu em 1842, por Madame Jeanne Garnier, em Lyons, na França, quando diversos hospices ou “calvários” foram fundados. Nessa época, hospice ficou associado ao cuidado de “moribundos”.⁽³⁾

O desenvolvimento de instituições que prestam cuidados paliativos ao longo de nosso tempo foi interpretado como o Movimento dos Hospices Modernos, considerando-se que o movimento dos hospices está dividido em duas fases: Hospice Medieval e Hospice Moderno.

Dentre os hospices modernos destacou-se o St. Christopher’s Hospice; fundado em 1967 por Cicely Saunders, que divulgou ao mundo a importância de continuar o tratamento dos pacientes incuráveis dentro de uma filosofia humanitária, considerando os aspectos técnico-científicos, éticos, espirituais e sociais da pessoa que vai morrer. Ela desenvolveu um processo de cuidar articulando internação domiciliar, tecnologia e pesquisa e constituiu o St. Christopher’s Hospice como centro modelar dos cuidados paliativos, revestindo os pacientes incuráveis de um novo valor do ponto de vista ético, técnico, científico e humano.⁽²⁾

Notoriamente, Saunders faleceu em 14 de julho de 2005, aos 87 anos, em decorrência de câncer de mama, sendo cuidada no próprio St. Christopher’s Hospice.⁽⁴⁾

CUIDADOS PALIATIVOS NA ANTIGA CAPITAL FEDERAL

Na história da Cancerologia Brasileira, o antigo Asilo da Penha pode ser apontado como nosso primeiro hospice. Este asilo, exemplificado na foto ilustrativa, foi inaugurado em 1944 pela Sociedade de Assistência aos Cancerosos, a qual tinha como presidente a primeira-dama Darcy Vargas. Mário Kroeff, sanitarista e médico cirurgião oncologista da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, tornou-se notável pela defesa das causas de estruturação da assistência oncológica em nosso país junto ao governo Getulio Vargas. Ele viabilizou a inauguração do Centro de Cancerologia, em 1937; o embrião do que veio a ser o atual Instituto Nacional de Câncer (INCA) e fundou a Sociedade referida que mobilizou a sociedade para obtenção de recursos financeiros necessários à construção do que chamou de “asilo dos incuráveis”. O movimento estratégico para captação de recursos para esta obra foi denominado por Kroeff de “Cruzada da Esperança” ou “Cruzada do Bem”.⁽²⁾

FATOS E CIRCUNSTÂNCIAS DA DÉCADA DE 1960 E 1970

Entre as décadas de 1960 e 1970 ganha espaço a discussão sobre a eutanásia como maneira de pôr fim ao sofrimento na fase final da vida. Além dos esforços de Cicely Saunders em fundar o St. Christopher’s Hospice, a médica psiquiátrica Elizabeth Kubler-Ross chamou a atenção da classe médica e dos demais profissionais de saúde, ao publicar o livro “Sobre a Morte e o Morrer”, como fruto de sua experiência assistencial ouvindo os pacientes terminais e sabendo deles o que eles tinham a dizer sobre sua condição e a assistência que recebiam.⁽²⁾

CUIDADOS PALIATIVOS NA PAUTA DA OMS – DÉCADA DE 1980

Em 1980, John Bonica alerta a Organização Mundial da Saúde (OMS) do sofrimento dos pacientes com câncer incurável, devido à falta de programas de medidas paliativas para diminuição do sofrimento da dor na fase final da vida. Bonica foi médico anestesiologista pioneiro no conceito da dor como entidade clínica específica. Criou importantes conceitos na fisiologia da dor e fundou a International Association for the Study of Pain (IASP).⁽²⁾ A OMS elegeu um corpo de profissionais que constituíram força-tarefa para investigar o problema apontado. Como produto dos esforços da força-tarefa foi publicado, traduzido e distribuído para diversos países o livro denominado “O Alívio da Dor do Câncer” em 1986, preconizando o tratamento da dor oncológica pelo uso de opióides.⁽²⁾

Dentre os profissionais que a compuseram, constava a brasileira Mirian Martelete, médica anestesiologista que iniciou sua carreira no tratamento da dor na década de 1960, quando a anestesia não era especialidade regulamentada. Em 1968, com uma bolsa do British Council, ela foi para a Inglaterra e teve contato com a Medicina Paliativa. Estagiou com Cicely Saunders no então recém-inaugurado St. Christopher’s Hospital, onde aprendeu a utilizar opióides no tratamento da dor crônica oncológica. Conheceu embriões de clínica de dor no Reino Unido, na Escócia e Irlanda do Norte. Essa experiência a conduziu a ser representante do Brasil para a OMS na década de 1980. Nesta posição ela iniciou pesquisa sobre a incidência da dor oncológica no Brasil, no sul do país.⁽⁵⁾

REFLEXOS NO SUL DO PAÍS

Os movimentos influenciados pelas políticas internacionais de saúde que se desenvolviam no sul do Brasil deram origem a dois grupos, a saber: o Grupo Interdisciplinar de Suporte Terapêutico Oncológico – GISTO; no Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba, Paraná; e ao Grupo Interdisciplinar de Estudo da Dor Oncológica – GIEDO, em 1986, em Florianópolis, Santa Catarina. Sabemos que o GIEDO viabilizou debates e atividades junto aos acadêmicos da Universidade Federal de Santa Catarina, profissionais liberais e servidores públicos atuantes na área da saúde.⁽²⁾

O “GESTO” DO RIO DE JANEIRO

No Rio de Janeiro, desvinculado dos pressupostos dos cuidados paliativos, ocorreu, em 1986, a formação do Grupo Especial de Suporte Terapêutico Oncológico (GESTO), liderada por Magda Cortes Rodrigues Rezende, médica oncologista inserida na antiga Campanha Nacional de Combate ao Câncer (CNCC), que foi extinta no governo Collor de Melo. Destaca-se neste Grupo a enfermeira Miriam Aparecida Teixeira, que desde sua formação profissional atuou com pacientes fora de possibilidades terapêuticas nas antigas casas de apoio, sendo demitida por realizar denúncias de má prestação de serviços junto aos órgãos fiscalizadores.

O GESTO foi um dos construtos do Programa de Atendimento aos Pacientes Fora de Possibilidades Terapêuticas Oncológicas, conhecido pelas siglas Pro-FPTA, que tinha por objetivos implementar o atendimento médico com assistência ambulatorial, hospitalar e domiciliar, além de sistematizar a supervisão às casas de apoio. Pautava-se na justificativa de que, uma vez implantado, geraria redução dos custos financeiros com as casas de apoio. Em 1989, o Pro-FPTA foi adotado como um projeto piloto no antigo Hospital de Oncologia, que na época pertencia ao extinto Instituto Nacional de Assistência de Medicina e Previdência Social (INAMPS).

Neste hospital, o Pro-FPTA implantou o Suporte Terapêutico Oncológico (STO), com os seguintes objetivos:

a. melhorar a qualidade de vida dos pacientes FPTA por meio de oferta de assistência multiprofissional que lhes fosse exclusivamente dedicada;

b. liberar os leitos do hospital especializado, ocupados pelos pacientes FPTA, permitindo maior ocupação por aqueles que ainda tivessem condições de beneficiar-se das técnicas especializadas de tratamento do câncer;

c. oferecer oportunidade de crescimento profissional à equipe que se iniciava nessa proposta inovadora. Utilizou-se das seguintes modalidades de atendimento: ambulatorial; internação hospitalar; domiciliar e supervisão dos hospitais e/ou clínicas de apoio.⁽²⁾

CENTRO DE SUPORTE TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO (CSTO) DÉCADA DE 1990

A partir de 1994, as casas de apoio passam a ser alvo da Promotoria Pública do Rio de Janeiro, tendo em vistas níveis elevados de queixas de má qualidade assistencial. Muitos pacientes do INCA estavam internados nestas casas de apoio, e mediante o papel deste Instituto perante a sociedade, tornou-se premente um posicionamento político. Estes fatos sociais, atrelados às circunstâncias de mudanças na estruturação política, deram espaço à criação de uma unidade hospitalar destinada especificamente para os pacientes com câncer avançado do INCA, sendo então inaugurado em 1996 o Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO), hoje conhecido como Hospital de Câncer IV (HCIV) do INCA.⁽²⁾ Distingue-se no campo da paliação por ser um centro formador de recursos humanos multidisciplinar e potencialmente oferece bases de formação para profissionais atuantes em outras doenças incuráveis, como por exemplo a Aids.

REFERÊNCIAS

1. World Health Organization. Palliative Care. Disponível em: www.who.int/cancer/palliative/en. Consultado em 08.08.05.
2. Firmino F. Lutas simbólicas das enfermeiras na implantação do centro de suporte terapêutico oncológico (CSTO) do Instituto Nacional de Câncer (INCA). [Dissertação (Mestrado)] Rio de Janeiro: UFRJ/EEAN. 2004. X, 130 f.
3. Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford textbook of palliative medicine. 2a. Ed. Oxford University Press; 2001.
4. Death’s Saunders. www.stchristophers.org.uk/page. Consultado em 07.08.2005.
5. Martelete M. Entrevista concedida em junho de 2003. Transcrição arquivo pessoal de Flávia Firmino. Consentimento livre esclarecido com autorização para identificação do depoente. Fita cassete. Arquivo pessoal.