Oncologia

INTRODUÇÃO

As neoplasias malignas da mama feminina, segundo estimativas do INCA para 2005, ocupam o segundo lugar entre os cânceres de maior incidência no Brasil.⁽¹⁾Os cálculos atuais apontam que aproximadamente uma em cada oito mulheres irá desenvolver câncer de mama ao longo da vida.⁽¹⁾

Em virtude do diagnóstico precoce do câncer de mama e dos avanços na terapia, têm-se alcançado altos índices de cura e sobrevida,^(2,3) porém existem poucos estudos sobre qualidade de vida a longo prazo nesta população.⁽⁴⁾

Estudos prévios têm identificado disfunção sexual como uma seqüela do diagnóstico de câncer de mama e das diversas modalidades de tratamento.^(5-20) Mulheres com câncer de mama que freqüentam grupos de apoio relatam com freqüência secura vaginal e dispareunia e mostram-se frustradas com a falta de tratamento para estes sintomas.⁽²¹⁾

Embora muitos problemas físicos, psicológicos e sociais relacionados ao tratamento do câncer de mama se resolvam pouco tempo após o diagnóstico, a recuperação da função sexual, após o término do tratamento, pode não se dar em igual proporção aos outros aspectos de qualidade de vida.⁽²²⁾ Este artigo tem como objetivo abranger os pontos-chave que influenciam a função sexual de mulheres, a partir do diagnóstico de neoplasia maligna de mama.

O DIAGNÓSTICO

A atividade sexual contribui ativamente para a satisfação pessoal da maioria da população^.(23) A qualidade de vida pode ser expressa como a capacidade do homem de desfrutar da vida e buscar relacionamentos interpessoais plenos e harmoniosos.⁽²⁴⁾ O câncer, assim como outras doenças crônicas, afeta o ser humano em diversas dimensões, tais como: psicológica, funcional, social, física e sexual.^(25,26) Adicionalmente, o diagnóstico de câncer pode causar um forte impacto negativo na qualidade de vida das pacientes em função do desequilíbrio nos relacionamentos amorosos provocado por problemas sexuais.⁽²⁷⁾

De acordo com Barni & Mondin⁽²⁸⁾ em estudo sobre a disfunção sexual em mulheres com passado de câncer de mama, a preocupação das pacientes em relação a sua saúde constitui o principal fator associado tanto aos conflitos conjugais como às alterações da função sexual. Além disso, eles observaram que os problemas psicológicos, emocionais e sexuais destas mulheres são mais freqüentemente discutidos com os maridos (62%) do que com os profissionais de saúde (15%). Este dado reflete o desconforto dos profissionais de saúde em abordar as questões relacionadas à sexualidade e intimidade nestas pacientes.⁽²⁸⁾

Em sobreviventes de câncer de mama sexualmente ativas, os mais importantes preditores da saúde sexual são: a ausência de ressecamento vaginal, o bem-estar emocional, a imagem corporal, a qualidade do relacionamento amoroso e a ausência de problemas sexuais nos parceiros destas mulheres.⁽²⁹⁾Nesta mesma amostra de pacientes, foi também observado que em relacionamentos amorosos bem ajustados, os casais enfrentam mais facilmente a toxicidade dos quimioterápicos e a menopausa precoce, fortemente associada à disfunção sexual.⁽²⁹⁾

Os fatores que afetam a sexualidade nos relacionamentos conjugais das mulheres com passado de câncer de mama são: diminuição na troca de afagos; comunicação deficiente entre o casal; ansiedade excessiva da paciente; aumento da dependência emocional feminina em relação ao seu parceiro e a família; dificuldade na discussão das questões relacionadas ao sexo; sentimento de abandono e problemas financeiros.^(30-32)

Logo, apesar das experiências com câncer de mama não terem mostrado aumento do número de separações, um quarto a um terço dos casais afirmam terem enfrentado dificuldades após o diagnóstico da doença.⁽³³⁾Além disso, as mulheres abaixo de 50 anos parecem enfrentar maiores conflitos em seus casamentos.⁽²¹⁾ Para alguns, o diagnóstico de câncer é apenas um pretexto para o ressurgimento de problemas antigos já existentes entre o casal.⁽²¹⁾Todavia, pesquisas têm demonstrado que casais com uma comunicação aberta apresentarão uma relação conjugal bem ajustada no decorrer do tratamento do câncer de mama.⁽³⁴⁾

INFLUÊNCIA DO MÉTODO CIRÚRGICO NA DISFUNÇÃO SEXUAL

As mamas, na cultura ocidental, são tomadas como símbolo de feminilidade e sensualidade^(35,36)e a perda da sexualidade e da feminilidade após o diagnóstico e tratamento do câncer de mama foi aceita como verdade após a publicação do estudo de Renneker e Cutler.⁽³⁷⁾

Em princípio, então, com a utilização de cirurgias conservadoras houve maior expectativa para melhora do desempenho sexual. Inúmeros estudos subseqüentes, entretanto, concluíram que os efeitos psicológicos após o diagnóstico de câncer de mama são independentes do tipo de cirurgia a que as pacientes são submetidas.^(4,38)Mulheres que optam por cirurgia conservadora se mostram mais satisfeitas com a imagem que fazem do seu corpo quando comparadas àquelas que escolheram a mastectomia;⁽³⁹⁾ entretanto, este fato não parece se refletir em diferenças na prevalência de desordem da função sexual.^(4,15,38,40)

Após mastectomia total radical, cerca de 25% das mulheres apresentam níveis variáveis de depressão, e um percentual parecido queixa-se de problemas sexuais,^(6,41-43)apesar de que boa parte das pacientes consegue se adaptar, mantendo um bom nível de satisfação com suas vidas e seus parceiros.⁽³⁶⁾

O PAPEL DA QUIMIOTERAPIA NA DISFUNÇÃO SEXUAL

Estudos têm demonstrado que um fator crucial para a predição da disfunção sexual em mulheres com câncer de mama é o tratamento com quimioterapia adjuvante. De fato, nos estudos em que todas as mulheres receberam quimioterapia adjuvante depois da mastectomia, observou-se um aumento na incidência de disfunção sexual.^(10,13,14)
Apesar da toxicidade aguda dessas drogas estar bem descrita e cuidadosamente monitorada, o efeito a longo prazo relacionado à função sexual não tem sido devidamente explorado. Os sintomas físicos debilitantes relatados durante o tratamento quimioterápico, como fadiga, náusea, anorexia e dor podem diminuir o desejo sexual.⁽²¹⁾Algumas mulheres atribuem mudanças na função sexual ao estresse psicológico; entretanto, outras atribuem estas mudanças a uma causa física.⁽²¹⁾

A disfunção sexual em mulheres jovens pós-quimioterapia tem sido atribuída ainda à falência ovariana e menopausa prematura.⁽²¹⁾A supressão ovariana depois da administração de quimioterapia tem sido observada e bem documentada,⁽²¹⁾ principalmente com os agentes alquilantes, sendo que as alterações podem variar desde uma redução no número de folículos até fibrose ovariana.^(44-47)

A ciclofosfamida, componente freqüente dos regimes de quimioterapia adjuvante para câncer de mama, tem potencial para causar danos irreversíveis na função ovariana das pacientes. A extensão e permanência desses danos dependem da idade da paciente, dose e duração da quimioterapia.^(44-47)Um estudo em mulheres pré-menopausadas tratadas com ciclofosfamida para condições não malignas mostrou que 80% das mulheres apresentavam sinais de algum grau de falência ovariana.⁽⁴⁸⁾Uma incidência similar de amenorréia foi relatada alguns anos depois em mulheres pré-menopausadas tratadas para câncer de mama com ciclofosfamida.⁽⁴⁹⁾Estudos mais recentes mostram que o risco total de falência ovariana em mulheres que recebem poliquimioterapia contendo ciclofosfamida está entre 53% e 89%.^(50-52)

Um estudo conduzido por Wilmoth⁽⁵³⁾ demonstrou que a maioria das mulheres havia sido informada de que seus ciclos menstruais cessariam em função do tratamento mas não se recordavam de terem sido educadas pelos seus oncologistas em relação aos sintomas da menopausa e de como manejá-los. Fica claro, portanto, que a possibilidade de ocorrência de disfunção sexual após o uso de quimioterapia adjuvante deve ser discutida rotineiramente antes da sua administração.

HORMONIOTERAPIA

A manipulação endócrina tem-se apresentado como um importante tratamento para o câncer de mama, incrementando definitivamente o arsenal farmacológico que pode ser oferecido para o controle e resolução da doença, além da prevenção de recidiva.^(54,55)O fator preditivo crítico da resposta à terapia hormonal é a presença dos receptores de estrogênio e progesterona no tumor primário detectados através da imunoistoquímica.⁽⁵⁶⁾

O tamoxifeno é o agente endócrino mais comumente utilizado, aplicado rotineiramente como droga de escolha em todos os estágios de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa.⁽⁵⁵⁾O seu mecanismo de ação difere da quimioterapia antineoplásica, uma vez que se liga especificamente ao receptor de estrogênio, presente nas células de alguns tumores de mama, bloqueando assim a divisão celular.⁽⁵⁷⁾Múltiplos estudos demonstraram o benefício evidente do uso do tamoxifeno, aumentando o intervalo livre de doença, a sobrevida e reduzindo a incidência de eventos de câncer na mama contralateral.⁽⁵⁴⁾ A terapia com tamoxifeno é, em geral, bem tolerada pelas mulheres.⁽⁵⁸⁾No entanto, os dados na literatura são controversos quanto às conseqüências decorrentes do seu uso sobre a função sexual destas pacientes. Menos de 5% das pacientes interrompem a terapia por conta de efeitos colaterais, sendo os mais prevalentes fogacho, ressecamento vaginal e ciclos irregulares, referidos predominantemente por mulheres mais jovens.⁽⁵⁹⁾Pacientes em quimioterapia referem níveis variáveis de alívio do desconforto ao ato sexual com o uso do tamoxifeno.⁽⁶⁰⁾

Schover et al⁽²⁰⁾ verificaram que a incidência de disfunção sexual nas mulheres tratadas com tamoxifeno é similar à encontrada naquelas que não receberam terapia sistêmica. Existem evidências de que, após a menopausa, o tamoxifeno contribui para o aumento da densidade óssea, diminuição dos níveis séricos de colesterol e maior incidência de câncer de endométrio, demonstrando que esta droga tem um efeito agonista ao estrogênio nessas pacientes. Por outro lado, o tamoxifeno possui uma ação antiestrogênica em mulheres na pré-menopausa, nas quais foram observadas perda de massa óssea e ausência de mudança significativa no colesterol sérico.⁽⁶¹⁾De fato, a atuação do tamoxifeno como agonista ou antagonista ao estrogênio mostrou-se dependente da concentração de estrógeno no ambiente tecidual, podendo ser inferido pela condição menstrual da paciente (pré ou pós-menopausa).^(2,62-65)Maxine L. Stead ⁽⁶⁶⁾ não encontrou evidências de que o tamoxifeno tenha efeitos negativos sobre a função sexual de pacientes que sobreviveram ao câncer de mama. No entanto, outros estudos mostraram que mulheres tratadas com tamoxifeno sofrem mais de sintomas relacionados à disfunção sexual.^(11,67,68)

Os inibidores da aromatase têm se tornado drogas importantes para pacientes portadoras de câncer de mama primeiramente na doença metastática e, mais recentemente, na adjuvância. Um estudo fase III em doença avançada demonstrou que mulheres em uso de anastrozol tiveram como queixa mais freqüente a secura vaginal.⁽⁶⁹⁾

Os agonistas do hormônio luteinizante (LHRH) promovem uma ablação ovariana central reversível com o término do tratamento. A inclusão destes medicamentos na terapia adjuvante do câncer de mama ocorreu em função dos benefícios alcançados em termos de sobrevida e intervalo livre de doença.⁽⁷⁰⁾ O uso destas medicações reduz os níveis circulantes dos hormônios androgênicos e do estrogênio para valores residuais mínimos.

Em um estudo prospectivo randomizado duplo-cego, Berglund et al.⁽⁶⁸⁾demonstraram o impacto do agonista gosserrelina em pacientes submetidas ou não à quimioterapia. Se por um lado não foi encontrado agravamento dos efeitos adversos provenientes da quimioterapia na vida sexual das pacientes com a adição da terapia hormonal, o estudo evidenciou prejuízos significativos para a função sexual ao comparar o grupo que tomou gosserrelina (isolada ou combinado com tamoxifeno) com a população livre de terapia sistêmica. Disfunção sexual, diminuição da freqüência de intercursos e aversão ao sexo foram referidas, bem como dificuldade de atingir orgasmo, com piora progressiva ao longo do tratamento, porém com remissão dos sintomas após a conclusão do mesmo. A aversão ao sexo, por sua vez, foi a queixa mais prevalente e à qual se atribuiu maior gravidade, atribuída à dor durante o ato sexual em função de ressecamento severo da vagina induzido pela gosserrelina.

TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO SEXUAL

Infelizmente, não existem, no momento atual, medidas eficazes comprovadas para o tratamento da disfunção sexual em mulheres pós-tratamento para o câncer de mama. A utilização de lubrificantes vaginais tópicos é recomendada rotineiramente, nem sempre se obtendo resultados satisfatórios no controle de sintomas locais.

A bupropiona é um antidepressivo da classe das aminocetonas, não relacionada a outras classes de antidepressivos tricíclicos ou inibidores da serotonina que, ao contrário de outros antidepressivos, possui mínima afinidade com o sistema nervoso central, não inibindo a captação de serotonina ou norepinefrina e possuindo efeitos anticolinérgicos e dopaminérgicos mínimos. Ao contrário de outros antidepressivos que influem negativamente na função sexual,⁽⁷¹⁾tais como os inibidores da serotonina, a bupropiona parece aumentar a libido.⁽⁷²⁾Oitenta e seis por cento dos pacientes em uso de tricíclicos, trazodona ou inibidores da monoamina-oxidase que passaram a utilizar bupropiona apresentaram resolução dos sintomas de disfunção sexual.⁽⁷²⁾A bupropiona foi também capaz de tratar de maneira efetiva a depressão e resolver a disfunção sexual em 94% dos pacientes com queixa de disfunção sexual durante o tratamento com fluoxetina.⁽⁷³⁾ Esta redução de possíveis efeitos colaterais na arena sexual está relacionada à ausência de efeitos anticolinérgicos e antiadrenérgicos.⁽⁷²⁾Também tem sido sugerido que há uma associação entre tratamento com bupropiona e aumento dos androgênios adrenais (diidroepiandrosterona), atividade adrenérgica, neurotransmissão dopaminérgica e diminuição na concentração de prolactina.⁽⁷⁴⁾A bupropiona é um agente bem tolerado. Efeitos colaterais incluem dificuldades de concentração, redução na quantidade de sono e tremores.

Em função dos efeitos positivos da bupropiona na libido sexual, a relação entre este agente e a função sexual em pacientes diagnosticadas com câncer de mama merece investigação apropriada e estamos atualmente conduzindo um estudo para responder a esta pergunta.

CONCLUSÃO

Atualmente, vem crescendo o interesse no impacto a longo prazo das estratégias terapêuticas adotadas em pacientes com câncer de mama. Mudanças negativas na função sexual foram observadas como resultado dos tratamentos empregados, sobretudo nos esquemas que envolvem terapia sistêmica com base em quimioterapia e/ou hormonioterapia. Estes efeitos negativos parecem persistir e podem piorar após 5-10 anos do diagnóstico,⁽⁷⁵⁾tornando importante a discussão destes efeitos com portadoras de câncer de mama diante da decisão de qual tipo de tratamento escolher para a abordagem da doença. Devido à importância da atividade sexual na qualidade de vida, é imperativo que se intensifique o diagnóstico da disfunção sexual e que se busque por terapias que possam aliviar ou sanar este problema. Os estudos revisados mostram que os profissionais de saúde podem exercer uma influência benéfica na vida das pacientes pós-diagnóstico de câncer de mama através da discussão da questão da sexualidade e de métodos de melhora de qualidade de vida.

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