Oncologia

Dr. Luis Marcelo Sêneda (à esq.), Dra. Manoela Domingues
Martins e Dr. Marco Antonio Trevizani Martins.

INTRODUÇÃO

Com os avanços da medicina, das modalidades de tratamento para as mais diversas doenças e com a maior preocupação com a saúde e boa forma física, a expectativa de vida do ser humano aumentou consideravelmente. Assim, os indivíduos estão vivendo normalmente com doenças crônicas como problemas cardiovasculares, pulmonares, doenças auto-imunes, doenças infecciosas devido ao uso contínuo de diversos medicamentos, além de estarem desenvolvendo mais doenças crônicas, como o câncer.

O câncer representa proliferações locais de clones celulares atípicos, cuja reprodução foge ao controle normal, e que tendem para a perda da diferenciação, para a destruição do tecido normal circunjacente e para a disseminação em todo o organismo. Estas características das neoplasias malignas geram morbidade e mortalidade ao seu portador. Tendo em vista que acomete grande parte da população mundial e representa uma das principais causas de óbito da atualidade, o câncer se constitui em um problema de saúde pública. Cerca de 1.250.000 pessoas nos EUA e 500.000 residentes no Brasil são acometidas pela doença anualmente. Estimativas para o ano 2005 das taxas brutas de incidência por 100.000 e de número de casos novos por câncer, em homens, revelam um total de 229.610 casos, sendo que 9.985 em boca e, destes, 3.520 no Estado de São Paulo. Para as mulheres, as estimativas indicam um total de 237.830 novos casos, sendo 3.895 em boca e, destes, 1.150 no Estado de São Paulo.

O prognóstico do paciente portador de câncer, além das condições inerentes ao próprio hospedeiro, depende de diagnóstico precoce, tratamento adequado e seguimento cuidadoso. Os principais recursos terapêuticos disponíveis continuam sendo cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia.

A oncologia moderna deve ser realizada dentro de um enfoque multidisciplinar ou multiprofissional que se caracteriza pela interação entre médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacêuticos, físicos, cirurgiões-dentistas e fonoaudiólogos.

As várias modalidades do tratamento oncológico provocam manifestações na boca que podem ser prevenidas, tratadas e controladas pelo dentista especializado na área de estomatologia. A prevenção e o tratamento das doenças da boca deve se iniciar previamente a qualquer tipo de intervenção recomendada pelo oncologista.

A quimioterapia, a radioterapia em cabeça e pescoço e o tratamento cirúrgico de câncer em boca podem provocar alterações bucais que variam de desconforto suave até debilidade severa. Portanto, o entrosamento da equipe multidisciplinar que atende o paciente oncológico é de fundamental importância para o acompanhamento desses indivíduos, e cabe ao cirurgião-dentista a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das seqüelas bucais do tratamento oncológico.

O profissional capacitado na área de estomatologia recebe treinamento para cuidar da população em geral e da população comprometida por doenças sistêmicas, avaliando seus pacientes de uma forma global com ênfase na saúde geral e não apenas dentária. Desta forma, a odontologia assume um papel importante no bem-estar físico, psíquico e social do paciente portador de câncer, promovendo e devolvendo saúde, contribuindo para diminuir a morbidade e para melhorar a qualidade de vida dos doentes.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES BUCAIS ORIUNDAS DO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
E A ATUAÇÃO DOCIRURGIÃO-DENTISTA

Mucosite
É um termo geral utilizado para descrever o estado de uma mucosa que pode incluir eritema, inflamação, ulceração e infecção. Na radioterapia, a mucosite inicia-se por dano celular direto da radiação ionizante. A camada basal é a mais prejudicada, e por isso os efeitos são vistos logo após duas ou três semanas do início da radioterapia e persiste pelo mesmo período de tempo após o final da mesma. A severidade do quadro clínico é dose-dependente e pode agravar-se com a instalação de infecções secundárias.

Xerostomia
Também chamada de “boca seca”, é motivo de grande desconforto para o paciente devido à diminuição ou parada do fluxo salivar. Quando as glândulas salivares maiores são irradiadas, elas podem ser destruídas proporcionalmente à quantidade de radiação recebida, causando um dano permanente, tanto na quantidade como na qualidade da saliva produzida. A saliva produzida é bastante mucosa, viscosa e possui menor quantidade de proteínas e da capacidade-tampão. Como conseqüência, a cavidade bucal fica mais suscetível a infecções e este fenômeno pode exacerbar a doença periodontal e desenvolvimento de cáries de radiação e até mesmo osteorradionecrose.

Infecções
Pacientes que se submetem a radioterapia apresentam um aumento dramático da colonização por C. albicans. A candidíase pode causar um aspecto clínico semelhante ao da mucosite induzida por radiação. Organismos bacterianos e virais, em especial herpesvírus, também podem produzir desconforto e dor aos pacientes.

Aumento no índice de cáries
As denominadas cáries de radiação são processos cariosos bastante agressivos que levam à destruição total do dente e eventualmente osso adjacente em questão de meses. Surgem por causa da redução do fluxo salivar, diminuição do pH, proliferação de bactérias cariogênicas na cavidade bucal e alterações estruturais dentais.

Osteorradionecrose
Consiste na mortificação do tecido ósseo devido à insuficiência vascular da região e infecção do osso. Geralmente é dolorosa e debilitante e pode resultar em eventual perda de porções significativas da mandíbula ou da maxila. A mandíbula é mais afetada do que a maxila devido aos processos alveolares, vascularização moderada, mucosa fina e trauma pela mobilidade da língua.

Trismo
A fibrose dos músculos da mastigação pode ocorrer secundariamente a altas doses de radiação das regiões bucais e faciais. Conseqüentemente, uma abertura limitada da boca pode dificultar ou impossibilitar os procedimentos odontológicos. Com exercícios mandibulares apropriados, esse efeito colateral pode ser minimizado ou totalmente eliminado.

Perda do paladar
Ou alteração da percepção do gosto, é uma complicação bastante comum da radioterapia. A maioria dos pacientes volta à normalidade em quatro meses, mas alguns possuem perda permanente de parte do gosto. A conseqüência principal da perda do paladar é uma perda de apetite, levando à subnutrição.

Hipoalimentação
A associação da perda do paladar, xerostomia e mucosite impede seriamente uma boa alimentação, causando desnutrição dos pacientes.

Uma vez que os danos da radioterapia de cabeça e pescoço nos tecidos duros são permanentes, várias precauções devem ser tomadas antes, durante e após o tratamento.

Uma avaliação clínica e radiográfica do complexo maxilomandibular antes do início da radioterapia é essencial, deve ser realizada uma adequação do meio bucal, remoção de dentes impactados, espículas ósseas, cáries, focos de infecção e doença periodontal. Aos pacientes edêntulos, a prótese deve estar bem adaptada, e instruções sobre higiene e cuidado com a mesma são mandatórias. No entanto, uma radiografia panorâmica faz-se necessária para afastar a probabilidade de lesões intra-ósseas não conhecidas.

O paciente deve ser alertado quanto aos riscos da radioterapia e de que precisa seguir um protocolo rígido de medidas preventivas de higiene bucal, como escovação cuidadosa, uso de fio dental, aplicações tópicas de flúor regularmente e controle alimentar.

Nos casos de mucosite, além da manutenção da higiene bucal, devem ser receitados bochechos com substâncias anti-sépticas e analgésicas, para as infecções, sendo a por C. albicans a mais comum, bochechos com clorexidina ou substâncias alcalinas e antifúngicos controlam bem o processo.

Se o dentista deparar-se com um quadro de osteorradionecrose, ele deve proceder antibioticoterapia prévia de dois dias e então limpeza da região para remoção dos restos necróticos e seqüestros ósseos, continuar com cobertura antibiótica por no mínimo sete dias e uso de soluções anti-sépticas à base de clorexidina ou iodetos várias vezes ao dia para controlar o processo.

Na presença de xerostomia leve, a estimulação das glândulas salivares por meio de gotas de soluções ácidas na abertura dos ductos, a ingestão contínua de líquidos e o hábito de mascar chicletes sem açúcar melhoram sobremaneira o quadro, nos casos severos, o uso de salivas artificiais faz-se necessário.

O trismo causado pela cirurgia ou pela fibrose tecidual devido à radioterapia deve ser tratado com fisioterapia bucal, que inclui exercícios de abertura, uso de gomas de mascar sem açúcar, compressas térmicas e miorrelaxantes.

Se durante a radioterapia ou até cinco anos após a instituição da mesma houver necessidade premente de exodontias, estas devem ser realizadas com cobertura antibiótica e mínimo trauma do tecido, uma vez que o suprimento sangüíneo encontra-se bastante comprometido.

As câmaras de oxigênio hiperbárico vêm surgindo como uma terapia alternativa da progressão da osteorradionecrose.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES BUCAIS ORIUNDAS DO TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO E A ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA

A quimioterapia antineoplásica gera estados sistêmicos de imunossupressão, tais como leucopenia, anemia e plaquetopenia. Localmente, na cavidade bucal, leva a mucosite, infecções e sangramentos, que muitas vezes pioram o quadro geral dos pacientes, ocasionando interrupção do tratamento e grande morbidade.

As complicações bucais oriundas do tratamento quimioterápico são alterações teciduais semelhantes às observadas na radioterapia, e incluem mucosite, xerostomia, hemorragias, aumento no índice de cáries e infecção. Focos bucais de infecção e periodontites associadas a um quadro de trombocitopenia são um dos motivos do óbito desses pacientes por levarem a infecções disseminadas e hemorragias incontroláveis. A xerostomia e o aumento no índice de cáries são transitórios e cessam com o fim da quimioterapia.

O paciente que vai se submeter à quimioterapia deve ser avaliado pelo dentista antes do início do tratamento para que os possíveis focos de infecção possam ser identificados e removidos antes que o paciente torne-se granulocitopênico. A mucosite e a xerostomia causadas pela quimioterapia são tratadas de modo semelhante às que têm origem devido à radioterapia.

Com o intuito de minimizar as complicações bucais durante o tratamento quimioterápico o paciente deve ser avaliado previamente ao início da quimioterapia pelo cirurgião-dentista, que realizará minucioso exame clínico para identificar possíveis quadros de infecção bucal (cárie, gengivite, periodontite, lesões periapicais) que possam gerar infecções sistêmicas no período de leucopenia. Bem como identificar possíveis focos geradores de dor. Uma vez detectadas as lesões bucais, o cirurgião-dentista realiza o tratamento odontológico apropriado para eliminá-los. Conjuntamente, iniciam-se os cuidados para profilaxia de mucosite e medidas de controle da higiene bucal e prevenção de doenças bucais.

No decorrer da quimioterapia, nas fases de leucopenia e plaquetopenia é contra-indicada qualquer manipulação cirúrgica ou invasiva dos tecidos bucais pelo cirurgião-dentista.

A mucosite é a principal complicação da quimioterapia em boca. A mucosite é causada pela interferência da quimioterapia no ciclo celular das células da mucosa que se renovam a cada 7 a 14 dias, dependendo do índice de proliferação elevado. Além de atuarem sobre a mucosa normal, os quimioterápicos agem na capacidade de a mucosa se renovar. O cirurgião-dentista atua prevenindo, minimizando e tratando os quadros de mucosite. O tratamento da mucosite é bastante variado e pode ser adotada a utilização de anti-sépticos bucais sem álcool, saliva artificial, bochechos com antifúngicos e corticóides, anestésico tópico e laserterapia com laser de diodo (baixa intensidade).

SUPORTE ODONTOLÓGICO AO PACIENTE ONCOLÓGICO
EM CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Deve ser realizada avaliação pré-operatória com o objetivo de detectar e eliminar quadros de infecção bucal, tais como cárie, raízes residuais, abscessos, lesões periapicais, doença periodontal e verificação das condições de higiene bucal. A presença de quadros infecciosos pode gerar complicações de ordem local ou sistêmica (pulmões e abdome). As de ordem local podem comprometer a abordagem cirúrgica do tumor em boca e nos sistêmicos principalmente devido à aspiração de agentes infecciosos.

Os procedimentos clínicos nesta etapa a serem realizados são: profilaxia bucal, extração de dentes em péssimo estado de conservação, drenagem de abscesso, tratamento endodôntico e cirúrgico para lesões periapicais, raspagem e alisamento coronorradicular, instruções de higiene bucal, aplicação tópica de flúor.

No transoperatório, a participação do cirurgião-dentista pode envolver principalmente o planejamento da reabilitação protética imediata e futura das áreas anatômicas ressecadas. São realizados procedimentos de moldagens transcirúrgicas, próteses imediatas, amarrias dentais, fixações maxilares e extrações dentais próximas aos retalhos.
No pós-operatório, a atuação ocorre na reabilitação funcional e estética através de próteses intrabucais, bucomaxilofaciais, implantes faciais e dentários.

Após o término do tratamento de radioterapia ou quimioterapia, o paciente deve ainda receber cuidados odontológicos especiais. O dentista não deve estar atento somente às alterações bucais, mas também aos possíveis sinais de metástases ou recidivas. Além disso, durante o período de acompanhamento do paciente pode-se planejar a reabilitação por meio de próteses bucomaxilofaciais e implantes osseointegrados.

É muito importante que haja uma adequação saudável entre o meio bucal, através da eliminação de processos inflamatórios e infecciosos agudos e crônicos e uma orientação rigorosa da higiene a ser mantida com escovas, creme dental, soluções e produtos elaborados individualmente para cada caso. O agravamento destes quadros poderá acarretar a paralisação do tratamento proposto e/ou internação hospitalar para recuperação do paciente.

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