Oncologia

Dr. Ernane Bronzatti (à esq.), Dra. Ludmila Siqueira e Dr. Antonio Frasson.

O tratamento do câncer de mama no início do século XX consistia na cirurgia radical, a mastectomia, descrita por Halsted já em 1894,⁽¹⁾ e que se manteve como tratamento padrão até a década de 1980, quando grandes centros mundiais iniciaram estudos randomizados, principalmente os trabalhos conduzidos por Veronesi et al⁽²⁾ e Fisher et al,(6) onde seus resultados comparando mastectomia contra quadrantectomia com radioterapia pós-operatória mudaram radicalmente o enfoque do tratamento de tumores de mama, demonstrando a possibilidade de preservação da mama, com manutenção do controle local da neoplasia com menor agressão à imagem e sexualidade da mulher.

Ao longo de todos estes anos, o Professor Umberto Veronesi manteve-se à frente do Instituto Europeu de Oncologia liderando inúmeros estudos e desenvolvendo técnicas revolucionárias na abordagem do câncer de mama, como linfonodo sentinela e técnica de roll, adjuvância com tamoxifeno, etc. Sua última publicação também é revolucionária, em que sua proposta é realizar a radioterapia em um só dia: no dia da cirurgia.

Essa proposta baseou-se nos resultados de estudos prévios: Milão I e III^(3,4) e NSABP-06,⁽⁶⁾ onde definiu-se com muita clareza o padrão de recidiva local nos tumores iniciais de mama: mais de 80% ocorriam apenas no sítio primário, e o restante da mama apresentava o mesmo risco da mama oposta (5%). Somou-se a este dado a dificuldade para a maioria das pacientes, mesmo na Europa, de viajar diariamente a um centro de radioterapia, o longo tempo de atividades geralmente interrompidas, sejam familiares ou profissionais e, na grande maioria, ambas, além do melhor conhecimento da radiobiologia, ou seja, o comportamento biológico da irradiação nos vários tecidos do organismo.

Da conjunção destes dados nasceu a proposta de um protocolo, hoje com seguimento de cinco anos,⁽⁵⁾ de se irradiar apenas o leito do tumor retirado, empregando uma única fração de dose equivalente ao tratamento tradicional com radioterapia durante a cirurgia e utilizando técnica específica e feixe de elétrons.

Acompanhando e participando ativamente no desenvolvimento da nova técnica no Instituto Europeu de Oncologia estava um brasileiro, Dr. Antonio Frasson, gaúcho, mastologista e que introduziu a técnica na PUC de Porto Alegre em janeiro de 2004 e mais tarde no Hospital Israelita Albert Einstein, época em que outro brasileiro, Dr. Ernane Bronzatti, do Centro de Oncologia Campinas, estava no Instituto Europeu justamente em busca de aprender a técnica, agora principalmente sob a ótica de um radioterapeuta, que prometia nova revolução no tratamento das neoplasias de mama.

O Centro de Oncologia Campinas abraçou a idéia com base nos resultados, ainda não publicados, do Prof. Veronesi, e em julho de 2004 iniciou seu protocolo de radioterapia intra-operatória de mama com feixe de elétrons.

Um grupo de especialistas avalia as pacientes quanto aos critérios de inclusão no protocolo, que exige tumores menores que 2,5 cm, com histologia de carcinoma ductal invasivo, com idade > 48 anos com axila clinicamente negativa, entre outros fatores. O grupo é formado por uma equipe de anestesistas, médico nuclear, mastologistas, radioterapeutas, patologista, físico e técnicos em radioterapia, além de uma instrumentadora, uma enfermeira padrão e duas técnicas em enfermagem.

No nosso esquema, é feita na véspera uma pesquisa de linfonodo sentinela com injeção peritumoral de radioisótopo. A paciente é operada em sala cirúrgica situada no mesmo andar e distante cerca de 25 m da sala do acelerador linear. A cirurgia inclui a retirada do linfonodo sentinela numa primeira fase para que seja possível a avaliação do patologista sobre a necessidade de esvaziamento axilar no caso de ser positivo no exame de congelação. A seguir é feita a quadrantectomia com retirada do tumor, avaliando no ato operatório as margens de ressecção, avaliadas pelo patologista enquanto a paciente é preparada para a radioterapia.

Este preparo consiste no descolamento da glândula, colocação de placas protetoras de parede sob o leito tumoral, apoiadas no músculo peitoral, com sutura do tecido glandular sobre estas placas e de forma concêntrica, de modo a permitir uma área de irradiação com cone de abertura circular, de forma a dar margens iguais em toda a periferia do cone. Isto feito, e após a liberação do patologista, então a paciente é transportada até o acelerador linear Elekta SL15 com 5 energias de elétrons disponíveis, o que nos permite uma ampla margem de prescrição. (Outro centro transforma em centro cirúrgico a sala do acelerador.)

O transporte e a colocação do cone no leito cirúrgico é procedimento estéril a cuidado dos radioterapeutas e a dose é prescrita baseada na profundidade de glândula a ser irradiada.

Após a irradiação a paciente retorna ao bloco cirúrgico e são retiradas as placas de proteção e é feita a reconstrução da glândula e sutura final. O uso de dreno fica a critério do mastologista, mas na nossa experiência o não-emprego parece estar associado a maior incidência de seroma. O tempo total do procedimento dura em média 115 minutos. Nossas pacientes recebem alta ainda no mesmo dia do procedimento, dependendo de suas condições clínicas.

Nossa estatística é de 17 pacientes; o maior tumor tinha 1,5 cm; três casos de carcinoma in situ, sendo os demais invasores e apenas um teve o gânglio sentinela comprometido, mas apenas com células esparsas no exame de imunoistoquímica. Tivemos dois casos de deiscência parcial de sutura, mas não há justificativa pela dose de radioterapia, pois as dosagens do cone pela técnica de TLD demonstraram no máximo 4% de dose presente na superfície externa do mesmo, dispensando o afastamento da pele em torno do cone. Até o momento não tivemos recidivas, mas o tempo de seguimento é curto. Nos casos em que se faz necessário, há indicação e realização de tratamento sistêmico adjuvante com quimioterapia ou manipulação hormonal.

É uma técnica já factível no país. Temos no grupo brasileiro de intra-operatória de mama, com os mesmos critérios de inclusão de pacientes, 44 pacientes tratadas na PUCC de Porto Alegre, 22 no Hospital Albert Einstein e 17 no Centro de Oncologia Campinas. O seguimento criterioso das diretrizes do Instituto Europeu de Oncologia, a seleção criteriosa das pacientes e uma equipe treinada no procedimento são elementos imprescindíveis para que os bons resultados sejam mantidos e a técnica ganhe força com o tempo maior de seguimento das pacientes.

REFERÊNCIAS

1. Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from june,1889 to january,1894. Johns Hopkins Hosp Bull 1894;4:297.
2. Veronesi U, Banfi A, Del Vecchio M et al. Comparison of Halsted mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy in early breast cancer: long term results. Eur J Cancer Clin Oncol 1986;22:1085.
3. Veronesi U, Zucali R, Luini A. Local control and survival in early breast cancer: the Milan trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:717.
4. Veronesi U, Luini R, Del Vecchio M et al. Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast. New Engl J Med 2002;347:1227.
5 Orechia R, Veronesi U. Intraoperative electrons. Semin Radiat Oncol 2005;15:76.
6. Fisher et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;16:347.