Oncologia

Dr. Wagner Eduardo Matheus

O câncer de próstata é a neoplasia mais prevalente em homens, com estimativa de cerca de 46.330 novos casos para o Brasil em 2005, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Esses valores correspondem a um risco estimado de 51 casos novos a cada 100 mil homens. Estima-se cerca de 1,5 milhão de homens com diagnóstico de câncer de próstata no mundo nos últimos cinco anos.

Atualmente, com o avanço dos métodos diagnósticos, principalmente do rastreamento através do teste antígeno prostático específico (PSA) e toque retal, pode-se observar um grande aumento nas taxas de diagnóstico de tumores latentes. Mesmo assim, muitos casos são diagnosticados tardiamente, sendo as metástases ósseas ainda freqüentes e presentes em torno de 80% dos casos de doença avançada.

Prof. Dr. Ubirajara Ferreira

Com relação à mortalidade, o câncer de próstata apresenta taxas relativamente baixas. No entanto, quando se leva em consideração a ocorrência de eventos relacionados ao esqueleto, observa-se grande incidência de compressão medular, fraturas patológicas e, principalmente, dores ósseas, que comprometem significativamente a qualidade de vida.

Inicialmente, para se estabelecer a terapia mais adequada no tratamento de adenocarcinoma da próstata é muito importante a realização do estadiamento da neoplasia. Em seguida, alguns fatores prognósticos deverão ser analisados conjuntamente, para que a melhor opção terapêutica seja escolhida. Dentre esses fatores de riscos, os mais importantes são: idade, exame PSA e grau histológico do tumor (Gleason).
Finalmente, para definir normas de tratamento, os tumores de próstata poderão ser classificados em: a) localizados (T1 e T2), b) invasão local (T3) e c) metastático (T4, N+ e M+).

TRATAMENTODO CARCINOMALOCALIZADO DAPRÓSTATA (T1 E T2)

Os dois principais tratamentos do tumor localizado da próstata são a prostatectomia radical e a radioterapia.

Prostatectomia radical
A cirurgia de prostatectomia radical (PR) apresenta algumas vantagens importantes com relação a outros métodos terapêuticos; as principais são:

a - ressecção completa do tumor;
b - boa chance de cura, quando a neoplasia for confinada à próstata;
c - melhor resultado terapêutico, em longo prazo, quando comparada à radioterapia e
d - estadiamento anatomopatológico (AP).

Nos últimos cinco anos, o Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp tem dado ênfase no estudo minucioso de invasão da cápsula prostática, vesículas seminais, margens cirúrgicas e linfonodos regionais. São realizadas várias dezenas de cortes histológicos interessando todas estas estruturas, podendo, assim, predizer o prognóstico de forma mais confiável, programar tratamentos combinados e oferecer melhor acompanhamento pós-operatório.

No que diz respeito à indicação, a cirurgia de PR poderá ser realizada em pacientes com tumores localizados que apresentam condições clínicas para ser submetidos a procedimento cirúrgico desse porte, expectativa de vida maior de dez anos e esclarecimento quanto às possíveis complicações, tais como: incontinência urinária (5-10%), disfunção erétil (60-70%), estenose de uretra (0- 5%), lesão de reto (0-3%) e complicações decorrentes das cirurgias de grande porte: sangramento, infecção, trombose venosa profunda, complicações cardiopulmonares, etc.

Radioterapia
Inicialmente, o tratamento radioterápico clássico causava exposição excessiva à radiação, e conseqüentemente alta incidência de cistite e proctite actínica. No entanto, recentemente a radioterapia passou a ser realizada de forma localizada, também chamada de radiação “conformal” tridimensional. Nesse caso, é possível a aplicação de doses maiores de radiação (maiores até de 80 Gy), sem aumentar os danos de tecidos adjacentes, e indicada principalmente para os pacientes que não aceitam a cirurgia radical e suas complicações.

Atualmente, existem outras duas formas de radioterapia que vêm sendo utilizadas e que restringem ainda mais a área de exposição a radiatividade: a braquiterapia e RT com intensidade modulada.

Com relação aos resultados, a radioterapia “conformal” apresenta menor taxa de incontinência urinária, disfunção erétil e complicações, quando comparada à cirurgia de PR. No entanto, apesar dos melhores resultados que a RT clássica, essa modalidade também apresenta maior taxa de recidiva neoplásica quando comparada à PR, em longo prazo.

“Acompanhamento vigiado”
As complicações dos procedimentos terapêuticos do câncer da próstata, freqüentemente, pioram a qualidade de vida dos pacientes e, muitas vezes, não estão associadas ao aumento da taxa de sobrevida. Por isso, a conduta de acompanhamento e observação clínica, conforme desejo do paciente e seus familiares, pode em algumas situações estar indicada.

Outra situação na qual a observação clínica pode ser realizada é nos casos de tumores indolentes: toque normal, PSA baixo, idade superior a 65 anos, achado casual após ressecção endoscópica da próstata (RTU), pequena extensão tumoral nos achados de biópsia e ausência de Glea-son 4 ou 5. Esses são tumores de baixo potencial de malignização e devido ao seu comportamento benigno podem ser somente acompanhados. Atualmente está indicado o seguimento com realização de biópsias prostáticas no acompanhamento (com intervalo de seis meses ou um ano) para análise da evolução da doença.

CONDUTA NAS MARGENS CIRÚRGICAS POSITIVAS
E DE LINFONODOS REGIONAIS POSITIVOS (T3 E N+)

Os pacientes com presença de margens cirúrgicas positivas e invasão extracapsular no AP podem apresentar invasão local da doença. Caso o PSA esteja normal, pode-se acompanhar o doente, sem tratamento adjuvante. Nos casos em que há suspeita clínica de doença localmente avançada pode-se efetuar bloqueio hormonal adjuvante à cirurgia. A bicalutamida representa uma boa alternativa, pelos seus baixos efeitos colaterais.

Na suspeita de recidiva local, demonstrada por elevação lenta e valores baixos de PSA, associada a: Gleason baixo, ausência de acometimento linfonodal e pequena invasão extraprostática, poderá ser realizado tratamento complementar com RT para controle local da neoplasia.

No entanto, a ocorrência de acometimento ganglionar, vesículas seminais, Gleason desfavorável (maior de 7) e elevação rápida do PSA são fatores de mal prognóstico, indicativos de doença sistêmica, e merecem tratamento complementar com bloqueio hormonal.

TRATAMENTO DA DOENÇA METASTÁTICA (T4, N+ E M+)

O tumor de próstata apresenta dependência hormonal de testosterona, fator importante para a compreensão do tratamento de neoplasias não localizadas, nas quais o bloqueio hormonal é a melhor opção terapêutica disponível. Essa supressão da atividade androgênica pode ser realizada das seguintes formas:

1. Análogos LHRH
2. Orquiectomia subcapsular bilateral
3. Antiandrogênicos periféricos
- Esteróides: acetato de ciproterona e acetato de megestrol
- Não-esteróides: flutamida, nilutamida e bicalutamida
4. Estrógenos
- Dietilestilbestrol (DES)
5. Bloqueio adrenal
- Glicocorticóides em baixas doses (dexametasona)
- Cetoconazol

Entre os bloqueios hormonais, os mais utilizados são os análogos LHRH e a orquiectomia subcapsular bilateral.

Análogos LHRH
Os análogos produzem depleção hipofisária do LH e conseqüentemente queda da produção de testosterona. Os mais utilizados são: busserrelina, gosserrelina, leuprolida e triptorrelina, na forma: mensal, bimestral ou intervalos mais longos.

Esses medicamentos apresentam diminuição dos níveis de testosterona, semelhante a orquiectomia, e resultados clínicos comparáveis a estrogenoterapia. As desvantagens desse tratamento são: preço elevado da medicação, disfunção erétil e efeitos clínicos de exacerbação da doença após a primeira aplicação, que podem ser diminuídos com a utilização de antiandrogênicos periféricos, 10-15 dias antes de início do tratamento.

Uma das grandes vantagens do análogo LHRH é o bloqueio hormonal intermitente. Essa forma de tratamento consiste na utilização dessas substâncias, por um período de até 12-16 meses, e suspensão da medicação na ocorrência de controle adequado da doença, confirmado pelos níveis baixos de PSA. O uso intermitente dessas drogas pode diminuir o custo do tratamento e levar a recuperação da atividade sexual.

Orquiectomia subcapsular bilateral
É um método seguro, eficaz e barato de realizar a ablação hormonal de 90% da testosterona circulante dos pacientes com adenocarcinoma da próstata. Apesar dessas vantagens e de se tratar do método mais empregado no nosso meio, apresenta os inconvenientes de uma “castração” cirúrgica irreversível, que pode manifestar problemas de ordem psíquica e efeitos colaterais como a disfunção sexual e “fogachos”.

TRATAMENTO PÓS-ESCAPE HORMONAL

Pacientes que apresentam “escape clínico”, durante ou após tratamento hormonal, têm prognóstico ruim, com sobrevida média de 12-18 meses e o aparecimento de sintomas clínicos de: obstrução urinária, dores ósseas, queda do estado geral e compressão medular.

Na atualidade não existem medidas terapêuticas de boa eficácia no tratamento do “escape clínico”; contudo, as possibilidades disponíveis são: retirada dos antiandrogênicos, hormonioterapias secundárias, quimioterapia sistêmica e associação dessas terapias.

Quimioterapia
O adenocarcinoma de próstata é pouco sensível aos agentes antineoplásicos disponíveis. A associação de drogas; vimblastina, estramustina, taxol e ectoposida tem demonstrado diminuição dos níveis de PSA em até 50% dos valores iniciais, associada a resposta clínica satisfatória desses pacientes. Entretanto, os melhores resultados terapêuticos têm sido obtidos na associação de taxotere e dexametasona ou estramustina, com resposta clínica aceitável, apesar da toxicidade.

Tratamento de dor óssea
Baseado na ocorrência freqüente de metástases ósseas e visando abordagem mais completa do câncer de próstata, no que diz respeito à melhora da qualidade de vida, é de fundamental importância o tratamento das dores ósseas nesse grupo de pacientes.

Inicialmente, a dor poderá ser tratada com analgésicos, antiinflamatórios esteróides, não-esteróides, derivados morfinomiméticos e opiáceos. Na falha dessas medidas, terapias mais efetivas deverão ser aplicadas, como a radioterapia, a injeção de radiofármacos (estrôncio-89 e samário) e o uso de bisfosfonatos.

O ácido zoledrônico é um bisfosfonato de terceira geração, com ação comprovada para redução dos eventos relacionados ao esqueleto em metástases ósseas de tumores sólidos e mieloma. Para o câncer de próstata, foi o único bisfosfonato com eficácia comprovada na redução de complicações ósseas.

Quanto à aplicação futura para os bisfosfonatos, a serem comprovadas por ensaios clínicos, há o tratamento preventivo da perda óssea secundária ao tratamento antiandrogênico. Atualmente, existe estudo em andamento no Hospital de Clínicas da Unicamp, o qual tem por finalidade avaliar os benefícios do tratamento precoce com os bisfosfonatos.

NOVOS RUMOS NO TRATAMENTO DO TUMOR DE PRÓSTATA

Prostatectomia laparoscópica
Na era das cirurgias laparoscópicas, a prostatectomia radical não poderia ser uma exceção a esse tipo de avanço tecnológico. Alguns serviços precursores desse método já apresentam grande experiência com esse tipo de tratamento cirúrgico para tumores localizados da próstata. No entanto, um dos grandes desafios é a curva de aprendizado.

Criocirurgia
A utilização da crioterapia no tratamento do câncer de próstata foi descrita, inicialmente, na década de 60. Atualmente, devido à variedade de tratamentos não-inócuos e à procura da melhor modalidade terapêutica, alguns pesquisadores reiniciaram a utilização desse método de criocirurgia, ou congelamento da glândula prostática, com sondas contendo nitrogênio líquido ou gás de argônio.

Terapia genética e vacinas
Existem várias pesquisas direcionadas ao tratamento do adenocarcinoma de próstata. São teorias interessantes que procuram criar mecanismos de combate exclusivo ao tumor e suas metástases, através de substâncias tóxicas, as quais são codificadas por genes específicos e manipuladas por engenharia genética.

Outra linha de pesquisa é a criação de vacinas que estimulam o sistema imunológico do paciente portador de neoplasia prostática. Essas vacinas são obtidas de células tumorais inativadas por irradiação, cultivadas in vitro e injetadas no próprio paciente, funcionando como vacinas autólogas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com o aumento da detecção precoce, principalmente após a descoberta do PSA, surgiram muitas dúvidas quanto à melhor forma de estadiamento, acompanhamento e tratamento desses pacientes.

No entanto, ainda existem muitas controvérsias no que tange ao tratamento do câncer da próstata, seja ele localizado ou avançado.

A interação multidisciplinar é fundamental, ou seja, o oncologista entendendo e interagindo nas fases iniciais da doença, e o urologista acompanhando de perto e de maneira ativa o paciente também nas fases avançadas da doença.

REFERÊNCIAS

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