Farmácia Hospitalar

Dra. Graziela Ferreira Escobar (à esq.),
Dra. Maria Inês Rodrigues Gato e Dra. Ana Paula Giorgenon.

INTRODUÇÃO

A oncologia desenvolve-se a passos rápidos e os profissionais são desafiados a manter-se informados sobre os novos esquemas terapêuticos, conhecendo em detalhes os aspectos farmacológicos dos medicamentos em uso. Neste ponto, é de fundamental importância observar que os agentes antineoplásicos possuem, em sua maioria, estreita margem terapêutica; portanto, pequenas variações de dose podem levar a uma toxicidade inaceitável.

O grau de toxicidade é influenciado por muitos fatores, que incluem o medicamento (dose, via), esquema terapêutico, perfil do paciente e outras modalidades de tratamento concomitante. Eventos adversos, definidos como dano relacionado ao uso ou não-uso de medicamentos, ocorrem em média em 6 a 10% dos pacientes hospitalizados. Cerca de um terço desses eventos é relacionado a erros e poderiam ser prevenidos.

As elevadas taxas de cura de alguns tipos de câncer, os longos períodos de tratamento, a intensificação de doses e as terapias de ablação da medula exigem um acompanhamento mais efetivo de toda a equipe envolvida, no sentido de minimizar danos ao paciente a curto e a longo prazo.

Uma análise nos EUA revelou que os agentes antineoplásicos são a segunda classe de medicamentos mais relacionada a erros que levaram à morte do paciente.⁽¹⁾Erros relacionados a medicamentos são definidos como erros desde o momento da prescrição até a administração, podendo ou não resultar em eventos adversos.^(2,3)
Um estudo realizado em um hospital geral em Israel,⁽⁴⁾ durante um período de 6 meses, detectou 160 erros relacionados a medicamentos, dos quais 60,6% foram erros de prescrição. Os principais erros detectados foram: dose incorreta (27,5%), interação entre medicamentos (20%), medicamento incorreto (12,5%), via de administração incorreta (11,2%) e freqüência incorreta (11,2%).

NOTIFICAÇÃO DE ERROS

No passado, estudos sobre erros relacionados a medicamentos eram focalizados nos farmacêuticos e enfermeiros. Barker⁽⁵⁾ demonstrou que os erros no processo de administração pelo enfermeiro ocorriam no máximo em 20% das doses. Um estudo sobre erros graves (aqueles que causam dano ao paciente ou têm o potencial de causar dano) demonstrou que 39% deles ocorriam na fase de prescrição, 38% na fase de administração e 12% durante a dispensação pela farmácia. Outro estudo mostrou que a implementação do sistema de distribuição por dose unitária reduziu em até 80% os erros de dose de medicamentos.⁽²⁾

O público e os profissionais em geral tendem a avaliar os erros como se fossem individuais. Punir pessoas vem do conceito errôneo de que a punição levará a uma melhor performance no futuro. Uma abordagem sistêmica reconhece que todos os indivíduos podem cometer erros e para prevenir a sua ocorrência deve haver mecanismos que possibilitem uma intervenção. Na verdade, os erros são sintomas de falhas no processo e as mudanças devem ocorrer no sistema e não nos indivíduos.^(2,6)

Schulmeister⁽⁷⁾ apresentou os resultados de um questionário aplicado a 160 enfermeiros, membros da Oncology Nursing Society, em que foram descritos 140 erros, como: sub e sobredoses, erros de esquemas, medicamentos incorretos, erros de velocidade de infusão, omissão de medicamentos ou esquemas de hidratação, preparação errada, administração a paciente errado. Entre os erros descritos, 67% não resultaram em dano ao paciente e somente 3% foram reportados a programas nacionais ou aos fabricantes do medicamento. Sobrecarga de trabalho, falta de experiência e prescrições dúbias foram citadas como fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros.

De acordo com Muller,⁽⁸⁾ os procedimentos e os medicamentos mais suscetíveis a erros são: administração intratecal de vincristina em esquemas de leucemia, substituição inadvertida de um composto de platina por outro e de um antracíclico por outro, confusão entre dose diária e total, erros de cálculo e preparação, e manuseio de bombas de infusão.

RECOMENDAÇÕES PARA ADEQUAÇÃO DE PROCESSOS

A publicação de vários casos de administração intratecal de vincristina, inclusive com óbitos, levou à elaboração de recomendações específicas para a administração de medicamentos por via intratecal: procedimento realizado apenas por pessoal treinado, experiente e autorizado, e dispensação e administração em momentos diferentes para evitar confusão.

Desde 1996 foram elaboradas e publicadas recomendações^(2,3,8-11) para minimizar os erros e, conseqüentemente, os danos relacionados ao tratamento oncológico. Estas recomendações abrangem todas as etapas do tratamento, mas identificam como pontos críticos do processo a prescrição (elaboração e avaliação), a reconstituição e a administração.⁽¹²⁾ Destacamos a seguir algumas recomendações fundamentais para a elaboração da prescrição médica:

1. Descrição dos esquemas terapêuticos utilizados, contendo informações sobre os dias do ciclo, intervalo entre ciclos, dose total e dose diária em função da superfície corpórea ou peso.
2. Orientações acerca da administração, como tempo e seqüência de infusão.
3. Informações específicas do paciente a partir dos quais as doses foram calculadas (peso e altura, superfície corpórea).
4. Descrição dos medicamentos antineoplásicos com nomenclatura uniforme e sem abreviações.
5. Padronização de unidades dasdoses.
6. Informações sobre a administração de antineoplásicos orais, como interação com alimentos e restrições dietéticas.

A avaliação da prescrição médica deve estar sujeita a dupla checagem (farmacêutico e enfermeiro) antes do preparo e administração. Cada profissional deve verificar, independentemente, os aspectos relacionados: comparação com uma referência aceitável, superfície corpórea atualizada, dose final de cada medicamento, via de administração (central ou periférica), tempo de infusão e diluente, regime antiemético e outros medicamentos de suporte, comparação com prescrições prévias, modificações de dose justificadas, parâmetros normais para os resultados laboratoriais e adequação de dose requerida.⁽³⁾

A introdução de sistemas informatizados elimina os erros de escrita manual e de transcrição e também torna possível a checagem automática de doses, interações droga-droga e características do paciente, tais como insuficiência renal ou hepática.^(2,9)

ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM TERAPIA ANTINEOPLÁSICA

A implementação da Equipe Multiprofissional em Terapia Antineoplásica (EMTA), obrigatória em todos os serviços de oncologia no Brasil, conforme regulamento técnico publicado pela Anvisa em 2004,⁽¹³⁾ composta por médico, farmacêutico e enfermeiro, tem como uma de suas principais atribuições a elaboração de protocolos de administração de antineoplásicos. Em estudo publicado em 2002(6) observou-se que a adoção de protocolos promoveu administração segura de antineoplásicos em diversos aspectos. Inicialmente, reduziu as dúvidas na prescrição e a checagem ficou mais fácil e rápida. Mais importante, a padronização facilitou a identificação de erros, pois todos os profissionais sabiam quais variações seriam aceitáveis.

Em uma análise das prescrições por um período de dez meses observou-se que, apesar dos protocolos não padronizados serem de apenas 13% entre todas as prescrições, elas estavam envolvidas em 33% dos erros reais e interceptados.⁽⁶⁾Com base nestas informações, recomenda-se que protocolos não padronizados se iniciem somente quando especialistas e clínicos estiverem disponíveis, evitando a administração aos finais de semana e durante o período noturno.⁽³⁾

A comunicação entre os profissionais da equipe, relacionada a novos esquemas de tratamento é fundamental, principalmente em protocolos de pesquisa clínica.⁽³⁾Os esquemas propostos devem ser revisados quanto à viabilidade, consistência e clareza das informações relacionadas aos medicamentos do estudo, formulação disponível e adequação ao termo de consentimento do paciente. Uma avaliação realizada em 1998 no Dana-Faber Cancer Institute sobre o uso de ciclofosfamida e mesna em pesquisa clínica identificou que existiam 23 regimes diferentes de administração em apenas 14 estudos em andamento. A elaboração de uma lista de verificação é útil para informar as modificações necessárias aos autores e ao investigador principal. Nos casos de utilização de novas opções terapêuticas, recomenda-se o desenvolvimento de guias de formulação, preparação e administração para distribuição aos profissionais envolvidos.⁽¹⁴⁾

GESTÃO EFICIENTE DE RECURSOS

Existe uma distância considerável entre os resultados obtidos em estudos clínicos e a prática diária. Numa metanálise de estudos randomizados de antieméticos conduzida por um painel de especialistas do Cancer Care Ontario, o uso de um antiemético 5HT3 após 24 horas foi associado com um risco absoluto de redução de vômito em apenas 5% comparado com a terapia padrão. Uma vez que esses agentes têm um custo de aquisição considerável, é economicamente importante limitar seu uso às primeiras 24 horas.

O objetivo deste estudo foi promover o uso de ondansetrona dose única apenas nas 24 horas após a quimioterapia e o uso de antieméticos não-5HT3 (como dexametasona e domperidona) para o controle de náusea e vômito tardios. Das 183 prescrições avaliadas, farmacêuticos identificaram 49 fora do esquema proposto e fizeram contato com o médico para a modificação terapêutica. O benefício econômico para a instituição somente após esta intervenção significou mais que os gastos com os profissionais envolvidos, tempo de treinamento e custos de manutenção. Os resultados deste estudo revelam que a implementação de protocolos cuidadosamente elaborados pode trazer benefícios financeiros para a instituição e, mais importante, melhora na qualidade de atendimento ao paciente.⁽¹⁵⁾

QUALIDADE PERCEBIDA PELO PACIENTE

A educação do paciente é parte importante no tratamento oncológico. Recomenda-se o desenvolvimento de folhetos informativos contendo orientações sobre possíveis efeitos colaterais da quimioterapia (náusea, vômito, febre, mucosite, fadiga, queda de cabelo, alterações hematológicas), com linguagem simples para facilitar o entendimento e contato dos profissionais para os casos de necessidade de auxílio. Um estudo realizado com pacientes idosos indicou que o folheto distribuído antes de iniciar a quimioterapia foi bem aceito e utilizado pela maioria dos pacientes. Observou-se ainda que vários pacientes já haviam utilizado o folheto por mais de duas vezes no período de um mês.⁽¹⁶⁾

Um estudo piloto, com 15 pacientes com câncer de mama e idade média de 79 anos, indicou que as pacientes expressaram um alto nível de satisfação com a intervenção de uma equipe multiprofissional composta por enfermeiro, farmacêutico, assistente social e nutricionista, pois tinham a impressão de “estarem sendo cuidadas”.⁽¹⁷⁾

CONCLUSÃO

A implementação de processos em oncologia é fundamental para a adequação à realidade dos serviços de saúde no Brasil. A RDC/Anvisa 220 de 2004 estabeleceu as atribuições dos profissionais em cada etapa do processo e a elaboração de protocolos de atendimento. Programas de qualidade em saúde, como a Organização Nacional de Acreditação, consideram essencial a existência de normas e rotinas descritas para as atividades críticas. As fontes pagadoras buscam a padronização de procedimentos para minimizar custos e evitar excessos. Assim, cabe aos profissionais envolvidos a elaboração e o acompanhamento de protocolos de atendimento em oncologia.

Dentre os processos, a implementação de programas de redução de erros deve estar baseada em metodologia clara e que possibilite rápida coleta de dados. A mensuração de eventos adversos é uma alternativa complicada, pois a ocorrência relativamente baixa pode levar a uma coleta de dados prolongada. Uma alternativa é mensurar os “potenciais” eventos adversos, ou ainda qualquer erro identificado numa etapa do processo, que não levaria necessariamente a um dano ao paciente.

Algumas mudanças de conceitos são muito efetivas ao se iniciar um planejamento de redução de erros: reduzir a confiabilidade na memória, padronizar procedimentos, simplificar, identificar os pontos críticos para verificação e prestar atenção nos fatores humanos. É fundamental que a notificação de erros não esteja relacionada a sistemas punitivos, mas a programas de melhoria contínua de processos.

Finalmente, recomendamos a atualização constante dos profissionais envolvidos no atendimento ao paciente oncológico e a busca de sistemas de informação confiáveis em todas as etapas do processo.

REFERÊNCIAS

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