INTRODUÇÃO
As feridas neoplásicas constituem uma temática pouco explorada pela literatura mundial, quando comparadas às demais feridas, crônicas ou não. Esta escassez de informações gera dificuldades de manejo na prática assistencial e falta de padronização na realização de curativos. Este artigo decorre da experiência de assistir a pacientes portadores de feridas neoplásicas inseridos em uma instituição federal especializada em cuidados paliativos oncológicos. Frente às dificuldades emergidas desta prática houve a necessidade de realização de busca bibliográfica para embasamento e identificação de condutas e procedimentos técnicos visando elaboração de protocolos assistenciais. A busca bibliográfica ocorreu através do sistema Medline e PubMed, utilizando o termo “fungating wounds”. Aos periódicos compulsados foram acrescentadas informações contidas em livros que versavam sobre a prática assistencial de enfermagem em feridas crônicas e cuidados paliativos.
As feridas neoplásicas ocorrem devido à infiltração das células malignas nas estruturas da pele, incluindo vasos sangüíneos e/ou linfáticos e podem ser derivadas do tumor primário e/ou daqueles metastáticos.(1,2) A quebra da integridade da pele se manifesta a partir do rompimento do nódulo tumoral, que potencialmente poderá tornar-se uma massa necrótica com crescimento proliferativo.
De acordo com estatísticas americanas, cerca de 5% a 10% dos pacientes com câncer metastáticos apresentam estas feridas, sobretudo nos últimos seis meses de vida.(2) Embora qualquer tipo de câncer possa acometer a pele, os cânceres mais comumente associados à formação de feridas neoplásicas são: mama, cabeça e pescoço, rim, pulmão, ovário, cólon, pênis, bexiga, linfoma e leucemia. Dentre estes, os de mama e de cabeça e pescoço parecem ser os que mais apresentam ferida neoplásica, tanto em seus sítios primários como nos sítios metastáticos.(3)
Na prática, muitos profissionais de saúde referem-se às feridas neoplásicas pelo termo “ferida tumoral”. Esta terminologia não reflete as características de malignidade, anatomia e dimensões, sendo necessária padronização de terminologia específica.
A literatura aborda estas feridas por termos pautados na aparência que exibem ao longo de seu processo evolutivo: lesões malignas ulcerativas - quando apresentam aspecto de ulceração; feridas fungosas malignas ulceradas – quando apresentam aspecto vegetativo e partes ulceradas; feridas fungosas ou feridas fungosas malignas – quando se apresentam com aspecto de couve-flor.(4) O processo evolutivo destas feridas retrata o processo de oncogênese acontecendo sobre o tegumento, uma vez que a formação destas feridas é descrita em três passos: crescimento tumoral, neovascularização e invasão da membrana basal da célula.
Este último passo citado é essencial na formação das feridas e inclui em si três eventos biológicos:
a. atração das células específicas para a base da membrana;
b. degeneração da base da membrana pelas células cancerígenas, com secreção direta de protease e outras enzimas hidrolíticas e formação de uma dura fibrose desmoplásica e
c. o movimento do tumor por pseudopodia, que incorre em protrusão em direção determinada por quimioatrativos presentes dentro da matriz alterada pela proteólise desencadeada.(5) Mediante tratamento curativo este processo é interrompido, fazendo diminuir o nódulo inicial ou mesmo a própria ferida neoplásica. Porém, em evolução contínua o nódulo progride para a formação exofítica que estas feridas apresentam no paciente com câncer avançado, o que torna possível ter a evolução da ferida como parâmetro da evolução da doença.
Figura 1. Ferida neoplásica. Recidiva sobre
o plastrão cerca de oito meses após mastectomia. |
Figura 2. Mesma lesão da figura 1 com
três meses de evolução. |
Haisfield-Wolfe e Baxendale-Cox(5) propuseram, através de um estudo piloto que utilizou avaliação computadorizada das feridas neoplásicas, o estadiamento descrito a seguir:
Sintomatologia
Os sinais e sintomas das feridas neoplásicas são: odor, exsudato, dor, sangramento e ocasionalmente prurido. O odor fétido está associado à infecção ou colonização de bactérias anaeróbicas no tecido necrótico formado pela isquemia decorrente da neovascularização débil, criada pelo processo da oncogênese que resulta na formação de capilares frágeis, ingurgitados, que se rompem e/ou formam êmbolos que bloqueiam a irrigação do tumor. As Bacteroides exalam como produto final metabólico ácidos voláteis responsáveis pelo odor fétido descrito muitas vezes como “intolerável” e “nauseante”. O odor fétido é freqüente nas feridas neoplásicas de pacientes terminais e o seu controle é uma das principais metas na realização dos curativos.(5)
O exsudato é atribuído à permeabilidade capilar aumentada no leito da ferida, como conseqüência da neovascularização débil do tumor e pela secreção adicional de fator de permeabilidade vascular pelo próprio tumor. Associa-se a este processo a formação adicional de exsudato decorrente do processo inflamatório adjacente.(3,5,6)
O sangramento está associado à friabilidade dos vasos formados e à diminuição funcional das plaquetas no sítio tumoral.(3,6)
O prurido ocorre geralmente na fase inicial da formação da ferida, podendo ser decorrente da liberação de histamina inerente ao processo inflamatório da pele adjacente, seja pela própria formação tumoral ou então pela maceração decorrente da secreção drenante do tumor, ou por processos alérgicos aos produtos utilizados nos curativos.(2,5)
Medidas de controle paliativo
Pode-se considerar que o curativo das feridas neoplásicas, em pacientes terminais, deverá ser planejado de modo a fornecer alívio. Esse alívio poderá ser parcial, completo ou temporário, ao passo que nos curativos das feridas neoplásicas em pacientes sob tratamento oncológico curativo a cicatrização deverá ser considerada tendo em vista a resposta clínica que o paciente apresenta.(7)
A avaliação dos seguintes parâmetros pode guiar a elaboração da melhor prática de enfermagem diante da elaboração do curativo nas feridas neoplásicas dos pacientes terminais:
a. localização;
b. tamanho;
c. tipo de tecido presente (desvitalizado, ulceroso, necrótico, epitelização);
d. presença de fístula;
e. quantidade e natureza do exsudato;
f. presença e nível do mal cheiro;
g. episódios de sangramento;
h. natureza e tipo de dor;
i. presença de dor associada a trocas de curativos e limpeza da ferida;
j. sinais de infecção;
k. condição da pele ao redor da ferida;
l. impacto psicológico que a ferida traz ao paciente;
m. grau de entendimento/comprometimento do cuidador/familiar;
n. estética funcional do curativo;
o. condições econômico-sociais do paciente;
p. disponibilidade de materiais.
Para o controle do prurido está indicada a aplicação de esteróides tópicos, como dexametasona creme a 0,1%.(8) Em relação à dor pode-se considerar pré-analgesia pelo uso de dose de resgate; uso de anestésico tópico ao redor da ferida; aplicação de hidróxido de alumínio diretamente no sítio da lesão, quando esta se encontrar no estadiamento;(2) manipulação cuidadosa do leito da ferida evitando o esfregaço; revisão da analgesia sistêmica em curso e consideração do uso de radioterapia antiálgica.(2,4,5) Para o controle do sangramento sugere-se a aplicação de esponja hemostática (constituída à base de colágeno); manipulação de cuidados com uso de irrigação com SF 0,9% ou água tratada ao retirar curativo anterior; utilização de curativos não-aderentes como gazes acetinadas e/ou umedecidas com SF 0,9% ou água tratada; aplicação de adrenalina tópica diretamente sobre os pontos sangrantes;(2,8) uso de drogas coagulantes orais como ácido epsiloaminocapróico (1 a 2 cp 500 mg 3 a 4x/dia) e radioterapia anti-hemorrágica.(2,6,9) Em relação à secreção, considerar cultura do sangue ou secreção; antibioticoterapia sistêmica (considerar uso de metronidazol 250-500 mg por 7, 15 ou 30 dias associado ou não a outro antibiótico);(2-5) curativo de carvão ativado(2,8) (envolto em gaze umedecida com SF 0,9% e/ou água tratada). Para o controle do odor está indicado o uso de curativo de carvão ativado (envolto em uma lâmina de gaze);(8) hidróxido de alumínio; metronidazol sistêmico e/ou tópico.(2-9)
A fim de aproximar-se de uma padronização de condutas, foi elaborada uma escala visual de graduação do odor utilizando como critério o modo de percepção e a sensação despertada por sintoma. Para tanto, foram adotados os seguintes critérios de graduação:0 = sem odor; 1 = odor ao abrir o curativo;2 = odor com o curativo fechado; 3 = odor fétido nauseante. Mediante a graduação, preconizaram-se as seguintes condutas: odor grau I – utilizar hidróxido de alumínio (aplicado topicamente na lesão através de gazes umedecidas); odor grau II – uso de carvão ativado e/ou antibioticoterapia tópica (metronidazol gel 0,8% - obtido no Brasil somente por manipulação farmacológica, ou realizar a diluição de 1 cp para cada 50 ml de água tratada ou SF 0,9%, podendo-se deixar sobre a lesão os restos da droga, aglutinam no fundo do recipiente onde se realizou a diluição; ou utilizar metronidazol na apresentação de creme vaginal, aplicado diretamente sobre a ferida); odor grau III; considerar antibioticoterapia sistêmica (metronidazol 250-500 mg por 7/15 ou 30 dias) associada ao uso tópico contínuo. Manter controle do odor do ambiente (5 pedras de carvão vegetal sob a cama e/ou dispostos nos locais em que o paciente se mantém).(10)
DISCUSSÃO
Compreende-se que o paciente com feridas neoplásicas em estágio avançado constitui um desafio para a enfermagem no que diz respeito ao controle dos sinais e sintomas físicos e psicológicos que estas feridas impõem. E a qualidade destes cuidados pode se tornar o fator mais significativo na determinação da qualidade de vida destes pacientes. Apesar disto, há consciência da grande lacuna que existe em relação à base concreta do conhecimento que gera este cuidado, o qual ao longo do tempo se estrutura sobre bases empíricas, desprovido de estudos clínicos específicos.(7)
O controle do odor pelo uso de antibiótico produzido para via sistêmica, porém aplicado por via tópica sobre o leito dessas feridas, é tema controverso, embora tenha se mostrado útil no uso empírico. Esta controvérsia não ocorre somente na temática das feridas neoplásicas, mas em todos os outros tipos de feridas, mesmo quando se trata de pomadas e/ou cremes à base de antibióticos. Os focos de controvérsias dizem respeito à absorção e efetividade da droga e resistência bacteriana.
Em relação às feridas neoplásicas, a absorção da droga poderá estar comprometida pela neovascularização, que embora abundante é débil, bem como pela presença de tecido desvitalizado/necrótico que se faz presente com aumento progressivo. Quanto à resistência bacteriana, pode-se considerar que o aumento progressivo do odor, com conseqüente necessidade de introdução do uso de antibiótico tópico, ocorre no estado avançado da ferida, refletindo o estágio avançado da doença, o que vai incorrer na morte do paciente. Como citado anteriormente, a literatura estima um tempo médio de sobrevida do paciente portador de ferida fungosa em torno de seis meses. Questiona-se a possibilidade do desenvolvimento de resistência bacteriana nesta faixa de tempo.
Também em relação à freqüência destas feridas, até o momento não se tornaram conhecidos no âmbito da enfermagem oncológica brasileira trabalhos que verificaram a incidência das feridas neoplásicas. A referência trazida pelos trabalhos americanos pode ser discutida quando se leva em consideração a diferença existente entre o perfil das populações e suas taxas de câncer. Neste entender pode-se postular que no Brasil a taxa de pacientes oncológicos portadores de feridas neoplásicas supere aqueles percentuais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O paciente portador de feridas neoplásicas tem sofrimento físico e psicológico adicionais ao diagnóstico de câncer. Embora tenham sido focados somente os sintomas físicos, os psicológicos, como estigma, isolamento social, baixa da auto-estima, sensação de enojamento de si, constrangimento, entre outros, são temáticas a ser contempladas na assistência de enfermagem voltada a esta clientela. Destaca-se que o bom controle dos sintomas físicos é essencial para a melhoria das condições psicológicas abaladas pelo pesar da ferida.
A divulgação da filosofia e implantação dos cuidados paliativos nos serviços de assistência oncológica certamente contribuirá para o destaque dos cuidados aos pacientes portadores de feridas neoplásicas. Dentro desta realidade haverá maior espaço e interesse na discussão das características destas feridas, singularidades de seus curativos e necessidade de pesquisas que contribuam para o preenchimento da lacuna existente nesta temática.
REFERÊNCIAS
1. Grocott P, Cowley S. The palliative mana-gement of fungating malignant wounds – generalising from multiple – case study data using a system of reasoning. International Journal of Nursing Studies 2001;38:533-545.
2. Haisfield-Wolfe ME, Rund C. Malignant cutaneous wounds: a management protocol. Ostomy/Wound Management 1997;43(1):56-66.
3. Naylor W. Palliative management of fungating wounds. European Journal of Palliative Care 2003;10(3):93-97.
4. Ivect O, Lyne PA. Fungating and ulcerating malignant lesions: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing 1990;15:83-88.
5. Haisfield-Wolfe ME, Baxendale-Cox LM. Staging of malignant cutaneous wounds: a pilot study. ONF 1999;6(26):1055-1064.
6. Dealey C. Cuidando de Feridas. São Paulo: Atheneu 1996;24:116-121.
7. Haisfield-Wolfe ME, Rund C. Malignant cutaneous wounds: developing education for hospice, oncology and wound care nurses. International Journal of Palliative Nursing 2002;2(8):57-65.
8. Miller C. Nursing aspects. In: Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford textbook of palliative medicine. 2001;2a. ed.642:648.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA 2001; 49:53-56.
10. Seaman S. Home care for pain, odor, and drainage in tumor associated wounds. Practice Corner 1995;6:987.
