EPIDEMIOLOGIA
O Censo 2000 revelou que a população brasileira total atinge 169.799.170 habitantes. Destes, 83.576.015 representam a população masculina. Considerando-se que homens acima de 40 anos se encontram na faixa de screening (detecção precoce), teríamos 28.401.347 homens em avaliação médica de rotina, anualmente.
Estima-se que, no Brasil, tenhamos 45.400 novos casos de CAP, anualmente. Na década de 1970, cerca de 70% dos casos tinham diagnóstico em fase avançada. Atualmente, temos 80% dos pacientes com diagnóstico ainda com a doença localizada.
DIAGNÓSTICO - BIÓPSIA
Temos um padrão ouro, que é a sextante modificada (6 amostras), 10 ou 12 amostras – e aqui se deve comentar que a literatura não é consensual. Quando a próstata atinge determinado volume (maior), no entanto, há necessidade de maior número de amostras. Não se deve submeter os pacientes, entretanto, a mais de duas biópsias com técnica habitual, mas sim (no terceiro nível) recomendo a biópsia de saturação se o PSA permanecer alto ou progressivamente aumentando, ou, ainda, se houve atipia ou neoplasia intra-epitelial no resultado anterior.
PROGNÓSTICO E NOMOGRAMAS
Até o momento não temos nada mais refinado do que TNM, PSA, Gleason, margem, idade (expectativa de vida) e co-morbidade.
Sobre os nomogramas, podemos considerar as tabelas de Partin(21) e estágio patológico como bem conhecidos.
No Brasil apresentamos, em 2004, o nomograma Sobreiro & Bendhack (SB)(28) preditivo do estágio patológico: estudo de validação das tabelas de Partin em pacientes brasileiros. Este nomograma foi reconhecido pela Associação Sul-Americana de Uro-Oncologia (UROLA).
Quais são os cuidados de interpretação dos nomogramas, pois eles têm limitações?
1. Intervalo de confidência, probabilidade de que o número obtido com os nomogramas seja de 90%: a chance de ser correta oscila 10% para cima e 20% para baixo.
2. Nomogramas não permitem comparar resultados de tratamentos diferentes. Eles se prestam para analisar grupos de pacientes submetidos ao mesmo tratamento.
Devemos também considerar:
1. auxílio na definição de tratamento adjuvante;
2. definição de prognóstico aos cinco e sete anos;
3. melhor ferramenta disponível no presente.
Para definir a conduta de nossos pacientes devemos utilizar nomograma e nossa própria experiência. O nomograma, como método baseado na estatística, está sujeito à imprecisão em função de oscilações de suas próprias variáveis. A decisão de tratamento de um paciente será sempre uma questão pessoal, individualizada.
TRATAMENTO DA DOENÇA LOCALIZADA
Estima-se que 80% dos pacientes são submetidos a prostatectomia radical (PTR). A PTR é procedimento desafiador, pois pequenas diferenças na técnica cirúrgica podem apresentar enormes impactos sobre os resultados. A redução de sua morbidade nos permite indicar esta como forma ideal de tratamento para doença localizada: excelente controle oncológico com efeitos colaterais mínimos.
Está claro que a PTR pode ajudar a curar os pacientes, se compararmos com a observação cuidadosa.(19) Há resultados significativos presentes já acima de sete anos.
Prostatectomia radical
A tentativa de reduzir complicações deste procedimento curativo não pode, de modo algum, comprometer seu princípio número um: o controle oncológico.
Acesso
Após alguns casos, cirurgiões de renome internacional deixaram de realizar a cirurgia LAP, mesmo sem ter complicação especial. Isto se deve ao fato de que, quando os pacientes eram avaliados em seus leitos, aqueles com incisão retropúbica pareciam evoluir melhor.
Passou-se então a se selecionar os pacientes com menor chance de margem positiva: PSA <10, Gleason score <7, T1c. O índice de margem positiva era, desta forma, mínimo. Mesmo assim, a LAP foi deixada para ser reativada num momento em que houvesse melhoramentos.
Com relação ao acesso: a incisão hoje é de 6 a 8 cm. Na LAP, os diferentes trocateres são via de regra em número de 6 (12 ou 10 mm), e depois ainda requer pequena incisão para retirar a peça. Na aberta não se realiza a secção de músculo, o que é diferente de uma nefrectomia a céu aberto. Do ponto de vista estético, a incisão é muito pouco aparente, algum tempo depois.
ONCOLOGIA
Margens positivas – sabemos que este fator está relacionado a menor chance de cura (livres de progressão em dez anos de aproximadamente 81% x 36%).
A cirurgia perineal apresenta margem positiva entre 11 e 40%. A cirurgia retroperitoneal apresenta índices que variam de 13 a 43%. Aqui podemos encontrar o motivo desta variação, que é o profissional que tem mais experiência versus o profissional que está no início de sua atividade.
O Departamento de Urologia da Universidade Dresden, na Alemanha, apresentou os seguintes dados (2002): 8,6% para pT2, pT3a – 25,4%, pT3b – 31,7% e pT4 – 48%, para 6 cirurgiões. Sendo ou não preservados os feixes vasculonervosos (em 1.677 casos), verificou-se que não houve diferença significativa na margem positiva. Até mesmo um pouco melhor para com preservação – talvez pela melhor seleção de casos. O fato de operar com preservação dos feixes não representa, na realidade, um problema para a oncologia, se os pacientes são bem selecionados e o cirurgião é experiente.
Apesar de margem positiva poder estar associada a pior prognóstico, na série recentemente apresentada por Palisaar e cols.(22) foi demonstrado que tumores pT2 têm prognóstico excelente mesmo quando há margem comprometida.
Vale comentar que o método para identificar a margem é fundamental. Enquanto alguns enviam apenas pequenas amostras para o patologista, outros realizam extensa análise das margens. Assim, os resultados podem ser bem diferentes.
Linfadenectomia
Do ponto de vista oncológico, parece ser importante manter a indicação de linfadenectomia, a exemplo do tratamento de outros tumores (p. ex.: bexiga, cólon, estômago, mama).
DISFUNÇÃO ERÉTIL
Complicação importante, com incidência de 9 a 89%. Nas melhores séries, técnica nerve-sparing bilateral permitiu recuperação da função sexual em até 91% dos casos, dependendo da idade do paciente.
Os feixes podem ser preservados através de cirurgia a céu aberto. Para isso, dispõe-se de adequados, bons e curtos instrumentos, que trabalham diretamente sobre os tecidos, além de se contar com mais um órgão dos sentidos: a palpação. Na LAP, trabalhamos com instrumentos longos e que não são diretos, com feixes de metal que transmitem sua movimentação.
Com a LAP pode-se ter uma visão maior de determinada região, porém em certos momentos importantes não temos a visão do todo, a qual pode auxiliar.
Com relação à interposição do nervo sural, infelizmente não temos verificado resultados favoráveis. Esta técnica já foi abandonada por muitos.
Diferença importante é verificada a partir da forma de adquirir os dados, p. ex.: entrevistas diretas (pelo próprio médico), revisões de prontuários ou questionários enviados por correio, além da própria definição de potência.
Há uma diferença: 50% x 70% (preservação de feixes uni x bilateral). Há necessidade de aguardar mais de um ano após o tratamento para obter os resultados.
Como se apresenta na LAP? Em torno de 60% - parece um pouco menos do que na cirurgia a céu aberto. Depende do uso de Ultracision®, onde a zona de coagulação se apresenta a 1 mm em torno da ação (1 mm para a direita e 1 mm à esquerda). Se operarmos por via aberta, temos simplesmente a secção dos feixes, sem coagulação. Estes não devem ser pinçados, coagulados e nem ligados. A colocação de adesivos de fibrina sobre eles, se necessário, pode ser realizada.
INCONTINÊNCIAURINÁRIA (IU)
A IU após PTR apresenta incidência de 2 até 32%. A maioria dos estudos apresenta taxas de cerca de 10%.
PTR retropúbica: temos uma média realista de pouco acima de 90%.
LAP: existe relato sobre índice de 97%, o que não parece ser aceitável. Senão, temos índices semelhantes aos da cirurgia aberta (90-93%).
Continência em Centros de Reabilitação (Ebermayer, Sachsen, 1.300 leitos).
PTR retropúbica a céu aberto, LAP, perineal: verificamos uma discreta vantagem para PTR a céu aberto. Esses dados não são de cirurgiões, mas sim de pessoas neutras.
TEMPO DE CIRURGIA
A LAP tem a duração de 180 a 200 minutos, embora em 70% dos casos não se faça mais linfadenectomia. O tempo de cirurgia na PTR a céu aberto é de cerca de 150 min. Não há grandes diferenças para a LAP.
Existe uma diferença de 30 minutos a favor da cirurgia aberta, quando se consideram os melhores cirurgiões laparoscópicos.
Complicações
Na cirurgia aberta temos índices de 7 a 18%, enquanto na LAP temos 4 a 17%, i.é, semelhante. Não há diferença significativa. Considera-se a experiência do cirurgião e a sua capacitação técnica.
QUALIDADE DE VIDA
LAP x aberta: trabalho publicado por laparoscopistas(12) não demonstrou diferença significativa.
Fornara(10) comparou 32 trabalhos a céu aberto e 32 com LAP: ele já realizou esta comparação para nefrectomia e verificou vantagens para a laparoscopia. Para a PTR retropúbica não foi possível identificar menor agressividade para a LAP. Até mesmo com relação a parâmetros de stress há vantagens para a cirurgia aberta.
Dores com necessidade de tratamento na fase precoce de mobilização: 3% para PTR a céu aberto, 25% para LAP e 30% após perineal. Não é totalmente possível esclarecer este fato. Provavelmente devido à LAP exigir distensão abdominal.
PTR ABERTA X LAPAROSCÓPICA
Tempo livre de recidiva, quando avaliados pacientes com somente Gleason 8-10; margens positivas semelhantes. Verifica-se que os resultados para a LAP são piores, em 2 anos: cerca de 10% de recidiva para aberta x 35% de recidiva para LAP.
Relação custo X eficiência
Estudo recente,(5) que compara os gastos e os pagamentos efetuados, demonstra ser a via perineal a mais lucrativa (U$ 1.560,00), seguida da retropúbica (U$ 1.060,00) e, por último, a LAP (U$ 92,00).
RESUMO
- Faltam estudos prospectivos randomizados.
- No mundo inteiro a maior experiência é com a operação aberta retroperitoneal.
- Existe uma tentativa importante no sentido de introduzir a LAP (associada à venda de materiais).
- Aqueles que têm pequeno número de cirurgias têm maior índice de complicações; isso também tem importância na LAP.
- Os que têm excelente experiência com PTR, independente do acesso, podem apresentar dados relativamente semelhantes.
O desejo do paciente em receber tratamentos mais amenos exerce grande atração. Eu, porém, deixaria me operar com cirurgia retropúbica. Cirurgia aberta com auxílio de lupa é melhor.
BRAQUITERAPIA (BT)
RADIOTERAPIAEXTERNA (EBRT)
Ambas usam fótons, a BT utiliza baixa energia (KeV), a EBRT usa energia de alta dosagem (MeV). A dose é diferente: BT (124 – 145Gy) x EBRT (71 – 78 Gy). A BT é invasiva e associada, eventualmente, a 1 dia de internação, enquanto a EBRT está associada a 7 semanas de tratamento.
Resultados
Não há nenhum trabalho prospectivo randomizado com grupos semelhantes. Apresento dados resumidos.
O trabalho de Potters et al.(26) realizado com 1.819 pacientes, com tumores T1–2 Nx–0 M0, 7 anos sem progressão de PSA. Foram estudados 733 pacientes submetidos à BT, com resultados de 74%, e 340 a EBRT (77%). Parece simples, porém precisamos analisar a classificação por risco:
O que se pode apresentar sobre resultados para estes grupos está apresentado na tabela abaixo:
Em baixo e médio risco os resultados são semelhantes, considerando 5 anos sem progressão de PSA. No alto risco, a BT apresenta resultados piores.
A combinação EBRT + BT (para CAP localizado) – risco médio e alto – poderia ter uma vantagem, embora alguns estudos não demonstrem isso.
Se a dose programada não atinge 90% da superfície da próstata, menos que 90% não foi possível de ser aplicada com BT sozinha (72% sem recidiva), a associação BT + EBRT (85% sem progressão), pode ser vantajosa. Se a dose 90% foi atingida com BT exclusiva (96%), não haveria necessidade de associação BT + EBRT (84% sem progressão).
Somente há vantagem para a combinação BT + EBRT se não foi possível aplicar a dose correta com a BT exclusiva.
Efeitos colaterais
A irritação de bexiga ocorre em 50% dos casos com BT e 30% com EBRT. A retenção urinária aguda ocorre em 18% com BT e em menos de 5% dos que receberam EBRT. A irritação intestinal é maior na EBRT (20%) x BT (8%). O argumento de preservar a potência devido ao uso de BT não pode ser utilizado indiscriminadamente. Eu, pessoalmente, não indico BT a pacientes jovens.
PSA – livre de recidiva do PSA em5 anos
No trabalho de D’Amico, (16) não randomizado, podemos verificar que já para o grupo de médio risco a BT começa a não apresentar os mesmos índices de controle que a EBRT (40% BT x 60% EBRT). São dados muito fidedignos. Assim fica claro que BT para alto risco não pode ser utilizada, definitivamente. Verifica-se também que a EBRT não é muito apropriada para controle de tumores com médio risco (60%), como apresentado anteriormente.
Devido a isso, europeus e americanos realizaram uma lista de índices para BT, com relação à indicação (tabela abaixo). Nossa recomendação para utilização da BT se baseia na coluna do “SIM” desta tabela.
Como é a realidade para RT
RT não é mais eficiente em relação à manutenção da potência. Praticamente a metade dos pacientes, quatro anos após RT, está impotente. Isso é fácil de ser compreendido, pois se a dose realmente atinge o seu local desejado, há uma lesão dos feixes vasculonervosos, há redução do fluxo sangüíneo e da capacidade de transmissão, logo há impotência.
Contra-indicações especiais para BT
1. Situação após RTU-P com ressecção importante de tecido.
2. Próstatas maiores que 50 ml devem receber indicação de realizar HT por 3-6 meses e então realizar BT.
Conclusões
1- Quanto maior o risco de progressão, menos apropriada é a BT.
2- A combinação dos dois métodos não apresenta nenhuma vantagem.
3- Ao contrário do que ocorre com EBRT, não há até o presente nenhum estudo que demonstrou vantagem, para os pacientes com baixo risco e que foram submetidos à BT, com o uso de HT neo ou adjuvante. Isto não é o padrão ouro.
TERAPIA HORMONALADJUVANTE (HTA)
Atualmente só podemos curar, através da RT, 25% a 40% dos pacientes com CAP. É, portanto, fundamental instituir nestes pacientes algum outro tipo de tratamento, como por exemplo a HTA. Mas qual a real indicação da HTA?
A HTA é utilizada após a remoção da próstata ou tratamento curativo, no sentido de eliminar as micrometástases em estágio inicial e evitar o desenvolvimento de metástases. Esse é o objetivo da terapia adjuvante.
Um dos estudos publicados sobre a HT é o EORTC-22863 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Urological Group), com pacientes em estágios 1 e 2, com tumores localmente avançados, cujo prognóstico é desfavorável. Nesse estudo foi aplicada a RT isolada e a HT (no caso de progressão) versus a RT mais gosserrelina (3,6 mg). Os resultados foram altamente significativos: 70% dos pacientes se beneficiaram da HTA precoce.
Com relação à HTA após a PTR, temos o estudo ECOG-7887, em que pequenos grupos de pacientes foram randomizados prospectivamente. Os resultados mostram grandes benefícios nos índices de sobrevida nos pacientes com HTA (70%), em relação aos pacientes tratados tardiamente (30%).
Podemos concluir, pelos estudos, que a HTA promove um retardo na progressão da doença, tanto após a RT quanto depois da PTR.
Também há estudos demonstrando que se pode preservar a qualidade de vida com a bicalutamida 150 mg. É possível retardar a perda da massa muscular, a osteoporose, a impotência e a anemia. Se há metástases a distância, a orquiectomia promove melhores taxas. Em relação aos pacientes M0 não houve diferença na sobrevida entre bicalutamida e castração cirúrgica, e a potência sexual ficou preservada também. Houve menos de 5% de interrupção do tratamento e verificou-se que não houve redução significativa da DMO.
Quanto à aplicação da bicalutamida no CAP inicial, podemos citar o programa EPC (Early Prostate Cancer), com mais de 8.000 pacientes, englobando três estudos. Os resultados mostram que, com relação à progressão clínica na dependência do estágio do tumor, no caso de tumores localmente avançados, a diferença é grande, de 24,8% (grupo bicalutamida) e 33,2% (grupo placebo), claramente um resultado significativo, considerando-se um FU de cinco anos.
Quais são as perspectivas em relação ao grupo de pacientes tratados? Nos pacientes com tumor localmente avançado (WW que foram tratados tardiamente), os resultados são bastante diferentes da PTR e há uma grande diferença também com relação à RT: WW com 44,2% (grupo bicalutamida) e 61,2% (grupo placebo); PTR com 15,6% (grupo bicalutamida) e 20% (placebo); e RT com 33,5% (grupo bicalutamida) e 48,5% (placebo). E se observarmos a redução do risco, podemos notar que os resultados são relativamente convincentes: WW com 0,53%; RT com 0,58% e PTR com 0,71%.
Em relação aos pacientes que apresentaram progressão da doença, o tempo em que não houve progressão clínica foi de 1,7 anos depois da PTR e 2,4 anos depois do WW (os números são ínfimos para a RT). Os tempos que os pacientes ganharam mediante submissão a uma HTA sem dúvida representam uma grande vantagem.
Sobrevida geral PARA HTA
Pacientes WW estágio localmente limitado têm benefício do placebo e estágio localmente avançado têm benefício de bicalutamida.
As indicações, portanto, são apenas para os casos de pacientes com elevado risco de progressão: pacientes com alto escore de Gleason, valores de PSA elevados e também áreas de cortes positivos (os pacientes que já estão curados não devem ser submetidos à terapia adicional).
Ao compararmos os dados com o estudo EPC, com relação à sobrevida em geral depois da PTR com HTA e sem HTA, podemos observar dados similares aos pacientes com N+. Não há grandes diferenças, embora no estudo EPC um número menor de pacientes tenha evoluído ao óbito em relação ao estudo ECOG.
Em pacientes com estágio localmente avançado, a progressão clínica depois da RT no estudo RTOG foi de 43,2 (grupo bicalutamida) contra 73,3 (grupo placebo); nos pacientes do estudo EPC que receberam bicalutamida, a progressão foi de 33,5 contra 48,6 dos que receberam placebo. As diferenças são significativamente mais elevadas, mas não se pode afirmar que a administração realizada tenha trazido vantagens substanciais.
TRATAMENTO HORMONAL E RADIOTERAPIA
Quais são os princípios da HT antes, durante ou depois da RT? Ainda não se sabe exatamente por que, mas a sensibilidade à RT é maior quando se faz HT e há diminuição do volume do alvo, o que significa mais vantagens com menos efeitos colaterais.
A HTA ou neo-adjuvante prolonga a sobrevida? Essa é a questão-chave. Com exceção do estudo de Bolla,(6) outros mostraram que a sobrevida total aumenta somente para um grupo de risco especial. Não se observou nesses estudos a sobrevida como um todo, mas sim aqueles pacientes que foram a óbito por causa do câncer, e verificou-se de fato que aqueles que receberam HTA morreram menos por causa do CAP.
Há dados mais recentes a respeito dos antiandrogênicos como terapia adjuvante à RT e, ao que tudo indica, existe uma chance de que a terapia adjuvante com a bicalutamida promova bons resultados (a liberdade da progressão é melhor).
Numa pesquisa publicada em 2000, com mais de 2.700 pacientes selecionados de outras pesquisas, foram criados quatro grupos de risco, e os resultados dessa metanálise mostram que para o grupo de risco 1, de pacientes com tumores localizados com escore de Gleason abaixo de 7, não se recomenda qualquer HTA ou neo-adjuvante, além da RT.
A situação muda no grupo de risco 2, formado por pacientes com CAP localmente avançado, em que o escore de Gleason era no máximo 7. Neste caso, recomendava-se pelo menos 4 meses de privação de antiandrogênicos (dois meses antes e dois meses depois da RT). Já os grupos 3 e 4, em situação ainda pior, com progressão local maior, Gleason 8 a 10, as pesquisas mostraram que a HTA traz vantagens no aumento de sobrevida.
Portanto, uma privação androgênica antes da RT ao longo de três meses, quando o escore de Gleason ou PSA está entre 10 e 20 ng/ml, pode e deve ser feita. Os pacientes com elevados escores de Gleason, tumor clinicamente muito avançado e PSA acima de 20 ng/ml, se apenas um destes fatores ocorre - e muito mais se houver mais de um deles -, ao serem enviados à RT tanto antes quanto depois devem ser submetidos à HT durante dois anos.
TRATAMENTO HORMONAL
Um total de 27 estudos randomizados foi analisado pela bibliografia especializada, até 1990: 8 com nilutamida; 12 com flutamida, 7 com acetato de ciproterona e nenhum estudo com a bicalutamida.
O que se evidencia em relação à sobrevida em termos genéricos? Se compararmos gosserrelina mais flutamida com orquiectomia, podemos verificar diferença significativa quanto à sobrevida dos pacientes.
Metanálise com relação ao bloqueio androgênico completo revela pequena vantagem de sobrevida de 2,9%. Foi constatada tendência de melhoria nas chances de sobrevivência com a adoção da terapia combinada.
A bicalutamida apresenta afinidade maior aos receptores, se comparada com a flutamida, o que foi inclusive comprovado em experimentos animais.
Quais são as vantagens de bicalutamida em comparação com flutamida nos pacientes com CAP avançado? Estudo com 813 pacientes, com um FU médio de 160 semanas: com relação à sobrevida geral, as chances de sobrevivência são melhores com a bicalutamida, mas isso não é estatisticamente significativo.
Observamos que quando se faz a terapia combinada com flutamida, o risco de óbito se reduz em 8%, mas quando se faz o tratamento com bicalutamida, o risco se reduz em 20%, que é o que importa em termos de benefício para os pacientes. Portanto, a bicalutamida garante uma vantagem de sobrevivência, e a redução do risco de morte em 20% é um dado que deve ser levado em conta.
Dados apresentados recentemente na AUA 2005(31) demonstraram que, em longo prazo, pacientes tratados com bloqueio androgênico (análogos LH-RH) apresentaram diminuição significativa da densidade mineral óssea (DMO), enquanto aqueles em terapia com bicalutamida tiveram sua DMO mantida. Os autores sugerem avaliação rotineira de DMO antes de HT e vigilância depois disso, para identificar osteoporose.
DOENÇA HORMÔNIO-REFRATÁRIA
Aspecto importante do tratamento do CAP hormônio-refratário (CAPHR) é a aceitação de que existem vários – diferentes – fenótipos. O fenótipo sensível à HT pode ser encontrado. Tratamentos como retirada de antiandrogênios, cetoconazol, dietilestilbestrol (DES), PC-SPES, dexametasona, aminoglutetimida e altas doses de bicalutamida têm sido reportados em algumas ocasiões para pacientes com progressão mesmo sob HT. A bicalutamida, na dose de 150 mg/dia, proporciona uma redução de 50% do PSA de 20% dos pacientes com CAPHR, além de estar associada a uma sobrevida média de 15 meses (estudo SWOG).
Os bisfosfonatos são altamente efetivos no controle da dor e destruição óssea. A possibilidade de uso mais favorável é representada pela simples administração do ácido zoledrônico – 4 mg (EV, em 15 minutos, diluído em 250 ml de soro fisiológico) cada 3 a 4 semanas. Estudo fase III com esta medicação demonstrou intervalo maior (significativo) de tempo até ocorrência de eventos ósseos. Atualmente está sendo realizado, no Brasil, estudo observacional fase IV. A indicação clássica existe sempre que se comprove a presença de metástases ósseas, tenha ou não o paciente recebido HT previamente. Estudo europeu multicêntrico, em andamento, avalia a possibilidade de utilizar este medicamento como tratamento antineoplásico, independente da presença de metástases ósseas.
QUIMIOTERAPIA
Como é comum em outros contextos em que a QT tem apenas um impacto modesto sobre a sobrevida, decidir quando e como utilizá-la permanece, tanto quanto uma ciência, também uma arte. O melhor momento para sua indicação é na progressão bioquímica/clínica da doença após esgotar as opções de HT, quando o paciente apresenta estado geral bom ou regular.
Pacientes com CAPHR têm atualmente múltiplas opções de tratamento além das possibilidades secundárias de terapias com agentes hormonais. QT combinada com agentes que afetam a integridade dos microtúbulos (taxanos – paclitaxel, docetaxel) parecem apresentar boa atividade e efeitos adversos toleráveis. Em especial, regimes combinados com taxanos representam uma opção promissora, com taxas de resposta acima de 50%.
Dados mais recentes com único agente – docetaxel (Taxotere) – têm demonstrado atividade significativa deste. Estes ensaios com docetaxel como agente único dão suporte para aplicação em regimes combinados, o que desencadeou alguns estudos, atualmente em fase III.
Com relação à sobrevida geral, docetaxel três vezes por semana garantiu os melhores resultados; docetaxel uma vez por semana foi um pouco pior do que três vezes por semana, porém os efeitos colaterais são menores. Sua administração semanal (36 mg/m2) está associada a menor incidência de mielossupressão. Cuidados para evitar efeitos colaterais nas unhas destes pacientes têm sido recomendados em encontros internacionais (luvas especiais para resfriamento dos dedos durante sua administração).
Docetaxel permite um prolongamento significativo da sobrevida em 24 meses e maior redução da dor. Os resultados observados foram: vantagem de sobrevida de quase 19 meses em comparação com 16 meses para as pessoas que não receberam esse tratamento; redução do risco de óbito em 24%; redução significativa do PSA e das dores.
As novas combinações baseadas em taxanos também são estudadas; temos poucos números, mas os dados são interessantes porque apontam na direção de bons resultados com relação à queda do PSA. Recentemente, Retter et al.(27) (AUA 2005) apresentaram estudo fase II comparando resultados de tratamento, para CAPHR, no qual se verifica forte evidência de vantagem na sobrevida média para a combinação docetaxel + talidomida, se comparado à administração isolada de docetaxel.
ABREVIATURAS
AP = Antiandrogênico periférico
BT = Braquiterapia
CAP = Câncer/carcinoma da próstata
CAPHR = CAP hormônio refratário
DMO = Densidade mineral óssea
EBRT = Radioterapia externa
FU = Follow-up
HIFU = Ultra-sonografia focada de alta intensidade
HT = Hormonioterapia/tratamento antiandrogênico
HTA = Hormonioterapia adjuvante
IU = Incontinência urinária
LAP = Prostatectomia radical laparoscópica, laparoscopia
PRP = Prostatectomia radical perineal
PTR = Prostatectomia radical
QT = Quimioterapia
QV = Qualidade de vida
RT = Radioterapia
SLP = Sobrevida livre de progressão
WW = Watchful Waiting
AGRADECIMENTOS
Pelas contribuições importantes, gostaria de expressar os meus agradecimentos aos seguintes professores:
- Ackermann, Rolf. Universidade Heinrich Heine de Düsseldorf. Alemanha.
- Ebert, Thomas. Fürth, Alemanha.
- Miller, Kurt. Charité. Universidade de Berlim. Alemanha.
- Weissbach, Lothar. Fürth, Alemanha.
- Wirth, Manfred. Universidade de Dresden. Alemanha.
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