A medicina tem passado por profundas mudanças no modo com que cuida dos pacientes nas últimas décadas. A medicina aplicada no século XXI segue dois modelos: o modelo curativo e o modelo paliativo.
No modelo curativo, a ênfase é dada ao entendimento fisiopatológico das doenças mais do que à própria doença e ao doente. A investigação, o diagnóstico, a cura e o aumento da sobrevida tornaram-se o foco de tal abordagem, e o foco humano em si ficou sacrificado pela ciência e tecnologia. Pacientes terminais, especialmente aqueles com câncer, ainda são submetidos a abordagens agressivas de tratamento curativo, mesmo quando este se torna impossível.(1)
O modelo paliativo é centrado no paciente em si, tendo como essência não apenas a atenção às necessidades físicas, mas também às necessidades psicológicas e espirituais dos pacientes. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), Cuidados Paliativos são uma abordagem que objetiva a melhoria na qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doença que ameaça a vida, através da prevenção e alívio de sofrimento, através da identificação precoce e avaliação impecável, tratamento de dor e outros problemas físicos, psicológicos e espirituais.
Para muitos médicos, quando os recursos terapêuticos do modelo curativo se esgotam, os pacientes são identificados como “perdedores” e que “nada mais pode ser feito”, estabelecendo-se nesse momento o início de uma morte social antecipatória a uma morte biológica. O final da terapia direcionada ao tumor não significa final de tratamento ativo, significa apenas mudanças em objetivos de tratamento. Para muitos profissionais da medicina, os cuidados paliativos são considerados uma alternativa de tratamento quando as opções dos modelos curativos se esgotam e erroneamente vistos como uma prática médica passiva. E isso não é verdade. Com a incurabilidade das doenças e conseqüentemente sua progressão, os pacientes evoluem com uma gama devastadora de sintomas de ordem física, emocionais e psicológicas de forma dinâmica e ativa, o que requer a necessidade de diagnóstico precoce e terapêuticas paliativas também dinâmicas e ativas, respeitando-se os limites do próprio paciente frente a sua situação de incurabilidade. Fica claro que apesar da conotação passiva ao nome paliativo, a abordagem e o tratamento paliativo são eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de câncer em fase avançada, onde algumas modalidades de tratamento cirúrgicas, radioterápicas e até mesmo quimioterápicas são essenciais para o controle de sintomas físicos e até mesmo sintomas psicológicos.
A literatura é escassa em definir períodos de cuidados com o paciente com câncer. A classificação de pacientes com câncer em fase avançada entre grupos homogêneos de classes de prognóstico incrementa uma estratégia terapêutica minimizando riscos de subtratar ou supertratar os pacientes,(2,3) evitando-se danos físicos, psicossociais e morais ao paciente e seus familiares e, em alguns casos, conseqüências jurídicas.
Durante o estágio inicial do câncer, o tratamento geralmente é agressivo, com o objetivo de cura ou remissão, e isso é compartilhado com o doente, de uma maneira otimista. As necessidades dos pacientes terminais são diferentes daqueles que podem recorrer da sua doença. Quando há esperança de cura ou aumento de sobrevida, o foco do tratamento deve ser o de erradicar a doença, mesmo que esse tipo de tratamento possa afetar a qualidade de vida do paciente. Na fase terminal, a característica particular, em que o paciente tem pouco tempo de vida, o propósito do tratamento deve ser o de paliar (quadro 1). Esse período de transição entre o tratamento curativo e o tratamento paliativo pode ser difícil, tanto para os pacientes quanto para os profissionais da área de saúde.(4,5)
A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo não são mutuamente exclusivos e propõe que os cuidados paliativos podem ser aumentados gradualmente, como um componente dos cuidados do paciente do diagnóstico até a morte,(5) conforme é demonstrado na figura 1. Os cuidados paliativos de forma contínua, desde o diagnóstico da doença até a morte, têm sido reconhecidos como benéficos no tratamento ao paciente com câncer e isso tem sido demonstrado através de modelos de pesquisas que integram a abordagem de modelos terapêuticos (curativos) e paliativos.(6,7)
O tratamento ativo ministrado no começo da doença é diferente do tratamento paliativo aplicado na fase final da doença, quando o objetivo principal é o proporcionar uma melhor qualidade de vida. Por essas razões, os termos “período de tratamento ativo”, e “período de cuidados terminais” são usados na literatura para descrever os dois estágios comuns em pacientes com câncer.(7)
PERÍODO DE TRATAMENTO ATIVO
O Período de Tratamento Ativo (PTA) é definido como sendo o período no qual, após o diagnóstico, inicia-se uma terapia direcionada ao tumor, com o objetivo primário de prolongar a sobrevida. Esse período pode ser determinado pela cura, remissão indefinida, progressão para um período de cuidados terminais ou pela morte do paciente.(9) Em cerca de 50% de pacientes diagnosticados com câncer, o tratamento ativo se tornará ineficiente em certo ponto do transcurso da doença.(10) Na fase de tratamento ativo, os efeitos colaterais relacionados à terapêutica instituída são reais e admissíveis e a participação de uma equipe de cuidados paliativos é necessária para se alcançar um melhor controle de sintomas e manutenção de performance status para continuidade terapêutica direcionada ao tumor.
PERÍODO DE CUIDADOS TERMINAIS
O Período de Cuidados Terminais (PCT) é definido como sendo aquele onde há evidência de progressão de doença maligna, e no qual a terapia aplicada não pode aumentar a sobrevida de uma forma significativa. Os pacientes podem entrar nesse período já na época do diagnóstico, ou após o período de tratamento ativo.(9) De acordo com o National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services – NCHSPCS,(11) o período de cuidados terminais é uma parte importante dos cuidados paliativos, e geralmente refere-se ao manejo do paciente nos últimos dias, semanas ou meses de vida, tendo início em um ponto na evolução da doença em que se torna claro que o paciente encontra-se em um estado progressivo de declínio. Nesta fase de tratamento, os efeitos colaterais da terapêutica direcionada não podem acarretar uma piora na qualidade de vida do paciente, que passa a ser o foco principal do tratamento.
TRATAMENTO DE SUPORTE
O Tratamento de Suporte em oncologia tem sido tradicionalmente usado para descrever a grande variedade de serviços para os pacientes com câncer e seus familiares, ajudando não apenas o paciente a tolerar a sua terapia, mas também a ter um melhor controle de toda a experiência da doença.(12) O tratamento de suporte pode ser melhor definido através dos cuidados de hospices existentes nos países desenvolvidos.
Hospices
Os Hospices existentes nos países desenvolvidos caracterizam-se por um programa de cuidados de suporte que ajuda pacientes e familiares durante o período de fase final da doença, servindo-os no seu próprio lar ou em leitos facilitadores, e ajuda aos familiares durante toda a fase final de doença até o luto.(13,14) São exemplos de excelência em programas de Hospices o Trinity Hospice e o St. Christopher Hospice, ambos em Londres, que desenvolvem um trabalho de educação continuada a profissionais da área de saúde. Um dos grandes objetivos do movimento de hospice é o de permitir que o paciente em período de fase final da vida permaneça em sua própria casa o maior tempo possível, usando a hospitalização apenas quando absolutamente necessária.(15) Vale salientar que os cuidados de hospices são apenas uma fase de todo o tratamento paliativo que o paciente pode desfrutar e que tal programa ainda não é disponível no Brasil de forma legal; entretanto, tem sido aplicado em leitos ativos hospitalares, acarretando ônus desnecessário às instituições e aos próprios pacientes.
FINAL DE VIDA
Definir o período de tempo como “final da vida” é difícil, porém necessário. Geralmente não é fácil saber quando o paciente entra no período de fase final da vida, não havendo ainda uma uniformidade de definição na literatura. Vigano et al.(16) definem o começo da fase terminal como o período em que as metas estabelecidas primariamente para o tratamento do controle do crescimento tumoral precisam ser redefinidas para controle de sintomas, e citam três condições que precisam ser conhecidas antes de definir o câncer como uma doença terminal:
- confirmação diagnóstica de doença maligna progressiva,
- reconhecimento de aproximação da morte e,
- exaustão de todas as alternativas terapêuticas.
Apesar da falta de uniformidade na literatura em relação à definição do que é final de vida, o tempo de sobrevida geralmente não é um ponto final importante em cuidados paliativos, onde a ênfase é a qualidade e não a quantidade de vida.
LUTO
Mesmo após o óbito do paciente, a equipe de cuidados paliativos deve dar atenção à discussão de como todo o processo de morte ocorreu e quais impactos trouxe aos familiares e à própria equipe multiprofissional. A assistência familiar pós-morte pode ocorrer de duas formas: através de uma ligação telefônica para expressar condolências, a presença de um dos membros da equipe no funeral, ou até mesmo através da participação dos familiares em um dos eventos promovidos pela equipe de cuidados paliativos. Outra forma de assistência pode se dar através da identificação de membros da família que possam se beneficiar de intervenções preventivas.(18)
Apesar das definições de períodos de tratamento em câncer e suas relações com Cuidados Paliativos, a possibilidade de sobreposição entre os grupos existe e as distinções podem não ser exatas à medida que a doença progride ou responde ao tratamento. Uma classificação e definições não apenas baseadas nas características tumorais, mas também nas atitudes psicológicas e nos objetivos do paciente, podem diminuir os conflitos e dúvidas em relação às decisões terapêuticas.(2,17)
REFERÊNCIAS
1. Seely JF, Mount BM. Palliative medicine and modern technology. CMAJ Nov 2 1999;161(9):1120- 1122.
2. Miller RJ. Supporting a cancer patient’s decision to limit therapy. Semin Oncol 1994;21:787-91.
3. Pirovano M, Maltoni M, Nanni O et al. A new palliative prognostic score: a first step for the staging of terminally ill cancer patients. Italian Multicenter and Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage 1999;17:231-9.
4. Morris JN, Suissa S, Sherwood S, Wright SM, Greer D. Last days: a study of the quality of life of terminally ill cancer patients. J Chronic Dis 1986b; 39:47-62.
5. Schonwetter RS. The emergence of palliative care. Cancer Control 2001; 8:3-5.
6. Woodruff R. Palliative care: basic principles. In: Palliative Care in Developing World Principles and Practice. International Association for Hospice and Palliative Care. Bruera E, De Lima L, Wenk R, Farr W. 1st ed. IAHPC Press; 2004. p. 1-9.
7. Browner I, Carducci MA. Palliative chemotherapy: historical perspective, applications, and controversies. Semin Oncol 2005 Apr;32(2):145-55.
8. Brandao CO. A última internação hospitalar dos pacientes com câncer que evoluíram ao óbito intra-hospitalar: análise dos pacientes do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer A.C. Camargo. São Paulo; 2003. [Dissertação de mestrado-Fundação Antonio Prudente].
9. McCusker J. The terminal period of cancer: definition and descriptive epidemiology. J Chronic Dis 1984;37:377-85.
10. Vigano A, Dorgan M, Bruera E, Suarez-Almazor ME. The relative accuracy of the clinical estimation of the duration of life for patients with end of life cancer. Cancer 1999;86:170-6.
11. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. Specialist palliative care: a statement of definitions. London: National Council for Hospice and Specialist Care Services; 1995. (Ocasional paper, 8).
12. Levy MH. Supportive oncology: forward. Semin Oncol 1994;21:699-700.
13. Lynn J. Perspectives on care at the close of life. Serving patients who may die soon and their families: the role of hospice and other services. JAMA 2001;285:925-32.
14. Ferrell BR, Coyle N. An overview of palliative nursing care. Lippincotts Case Manage 2002;7:163-8.
15. Vinciguerra V, Degdan TJ, Sciortino A et al. A comparative assessment of home versus hospital comprehensive treatment for advanced cancer patients. J Clin Oncol 1986;4:1521-8.
16. Vigano A, Dorgan M, Buckingham J, Bruera E, Suarez-Almazor ME. Survival prediction in terminal cancer patients: a systematic review of the medical literature. Palliat Med 2000;14:363-74.
17. Schonwetter RS. The emergence of palliative care. Cancer Control 2001; 8:3-5.
18. Kissane DW. Bereavment. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3th ed. New York: Oxford University Press; 2004. chapter 19. p. 1137,1151.
19. Ferris FD, Balfour HM, Farley J et al. Proposed norms of practice for hospice palliative care. Ottawa: Canadian Hospice Palliative Care Association; 2001. Avaliable from: <URL: http://64.85.16.230/educate/content/rationale/concurrentcare.html> [2003 Aug 8].
