Gabriela Tannus Branco de Araújo e Dr. Marcelo Cunio Machado Fonseca
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A hepatite C é uma infecção recentemente identificada(1) e de progressão geralmente lenta.(2) Sua maneira de ocorrência e prevalência na população ainda não estão completamente elucidadas.(3)
O agente etiológico da infecção é o vírus da hepatite C (HCV), identificado em 1989.(1) Ele é responsável por aproximadamente 90% da anteriormente denominada hepatite não A não B.(4) Este RNA vírus da família Flaviviridae, gênero Hepacivirus,(5) é disseminado pelo contato direto com sangue contaminado, sendo que as principais vias de transmissão identificadas são as drogas intravenosas e administração de produtos derivados do sangue.(6)
O HCV replica-se rapidamente produzindo 1010 a 1012 partículas virais por dia, tornando a erradicação desse vírus mais dificultosa e requerendo um tratamento prolongado com drogas antivirais para eliminar em uma primeira fase os vírus do sangue e numa segunda fase aquelas partículas já instaladas nos hepatócitos.(7)
Há vários genótipos do HCV, que podem variar de genótipo um até seis e seus subtipos.
A genotipagem do HCV é importante para a determinação do tempo de duração da terapia antiviral; os pacientes infectados com o genótipo um têm seu tratamento realizado em 48 semanas, enquanto os pacientes infectados com outros genótipos têm seu curso de tratamento reduzido para 24 semanas.
A hepatite crônica desenvolve-se em aproximadamente 85% dos indivíduos infectados.(4) A infecção persiste na maioria deles, podendo ficar latente por décadas antes que uma grande variedade de manifestações clínico-patológicas relacionadas ao fígado se apresente, principalmente a cirrose e o hepatocarcinoma.
Dos pacientes com infecção crônica, aproximadamente 20% evoluem para cirrose ao longo de 20 anos e estes correm um risco de 0,5% ao ano de desenvolver hepatocarcinoma.(4)
De acordo com a OMS, estima-se haver 170 milhões de pessoas infectadas pelo HCV, aproximadamente 3% da população do planeta. O HCV é quase cinco vezes mais disseminado pelo mundo que o HIV e calcula-se que de três a quatro milhões de novas pessoas se infectem a cada ano.(8)
Nos EUA, a hepatite C tornou-se a principal causa de doença hepática crônica e a indicação mais comum de transplante hepático.(9,10)
Estes alarmantes dados fazem da hepatite C um grande problema de saúde pública mundial; uma pandemia.(8)
No Brasil, as melhores informações são fornecidas pelos Bancos de Sangue que fazem testes de triagem em todos os doadores.(3) As prevalências relatadas por estes estão entre 1,4% e 2,3%.(3)
Cabe ressaltar, no entanto, que a população analisada pelos bancos de sangue não reflete a população geral, pois a população de doadores geralmente é de jovens, do sexo masculino, presumivelmente saudáveis.(3)
O estudo de Focaccia et al nos fornece os melhores dados disponíveis para uma estimativa brasileira de prevalência da hepatite C. Através de uma amostra randomizada, estratificada por classes sociais, idade, sexo e residência na cidade de São Paulo, Focaccia e seus colaboradores chegaram a uma prevalência estimada de 1,42%(IC 0,70% - 2,42%). As taxas de prevalência aumentam com a idade, alcançando 3,5% em pessoas com 30 anos ou mais.(3)
Se projetarmos esta prevalência para a população brasileira, teremos entre 1,1 e 3,4 milhões de brasileiros infectados pelo HCV.
Consideram-se candidatos ao tratamento somente pacientes com HCV RNA plasmático detectável.(2) Pacientes com cirrose compensada podem ser tratados.(2) O achado de hepatite crônica C em pacientes também portadores de HIV é freqüente, e o tratamento da hepatite C pode ser indicado nos pacientes nos quais a infecção pelo HIV está controlada.(2)
O tratamento dos pacientes com hepatite C objetiva primariamente a erradicação do vírus, ou seja, resposta virológica, que deve ser sustentada. Resposta virológica sustentada (RVS) é definida como a ausência de detecção de RNA HCV no soro utilizando-se um ensaio com sensibilidade de pelo menos 100 cópias (50UI) por mililitro ao final do tratamento e seis meses após o mesmo.
A interferona foi a primeira droga a demonstrar atividade contra o vírus da hepatite C. No começo da década de 1990, a interferona alfa recombinante foi introduzida no tratamento da hepatite C. Era administrada três vezes por semana, na dose de três milhões de unidades/dia. Este esquema terapêutico prejudicava a aderência ao tratamento. Além disso, a monoterapia com interferona alfa era limitada por baixas taxas de resposta virológica sustentadas (6% após seis meses de terapia e 25% após 12 meses), altas taxas de recidiva e alta incidência de efeitos adversos.
Em meados da década de 1990 descobriu-se que a ribavirina, um análogo da guanosina, administrada diariamente por via oral, aumentava as taxas de resposta virológica sustentadas (35% em seis meses e 43% em um ano), fazendo com que a associação interferona alfa – ribavirina se tornasse, a partir de 1998, o padrão ouro de tratamento da hepatite C.(2) A ribavirina, porém, tinha um impacto negativo na incidência de efeitos colaterais, complicava ainda mais o esquema terapêutico e adicionalmente aumentava o custo do tratamento.
Com o intuito de melhorar o perfil farmacocinético e em decorrência a eficácia, o perfil de efeitos colaterais e o esquema terapêutico propriamente dito (uma aplicação semanal mais a ribavirina via oral) foram desenvolvidas as interferonas alfa peguiladas. Elas foram recentemente lançadas no mercado mundial e no Brasil, sendo atualmente consideradas o padrão ouro de tratamento da hepatite C.(11)
Há atualmente no mercado brasileiro dois produtos, a peginterferona alfa 2b e a peginterferona alfa 2a.
Em dois grandes estudos clínicos multicêntricos, duplos-cegos, randomizados, nos quais a ribavirina foi utilizada tanto no braço da interferona convencional quanto da peginterferona, a taxa de resposta virológica sustentada global da peginterferona alfa 2a foi de 56%(12) e a da peginterferona alfa 2b foi de 54%,(13) sendo que nos pacientes que receberam mais do que 10,6 mg/kg de ribavirina, a taxa de resposta foi de 61%.(13)
Apesar de se considerar que a incidência da hepatite C está caindo, pela redução da transmissão via derivados do sangue para quase zero e pelas precauções universais tomadas no ambiente médico hospitalar,(1) a preocupação com o impacto da hepatite C no sistema de saúde ainda permanece. O grande impacto, em termos de número de doentes necessitando de tratamento e, portanto, maior impacto nos custos, ocorrerá nestas primeiras duas décadas do terceiro milênio, pois o grande boom da infecção pelo HCV ocorreu na década de 1980;(11) além disso, a doença é de progressão lenta e dos resultados terapêuticos são ainda insatisfatórios.
Desta forma, em um ambiente onde há grande pressão dentro do sistema de saúde para controlar os gastos e assegurar que os recursos disponíveis sejam utilizados adequadamente, existe uma grande preocupação e interesse em se obter informações mais acuradas em relação ao custo global de doenças como a hepatite C, por sua prevalência, por sua morbidade e mortalidade e pelo seu impacto econômico.
Deve-se destacar que o impacto econômico da hepatite C não acontece só por conta dos gastos decorrentes do tratamento etiológico. Apesar de as maiores taxas de resposta virológicas sustentadas acompanharem-se de maiores custos, agora, das interferonas peguiladas, há também os custos decorrentes do tratamento das complicações da doença não tratada ou indevidamente tratada, e da perda de produtividade em razão da existência de trabalhadores, em idade produtiva, doentes.
Assim, para que haja um maior controle dos gastos e os recursos disponíveis sejam utilizados adequadamente, decisões a respeito do tratamento da hepatite C têm de ser tomadas agora. Para que estas decisões possam ser tomadas de maneira mais focada, é necessário o desenvolvimento de ferramentas que suportem estas decisões.
Dia sete de novembro foi apresentado no Congresso Europeu da ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research) o primeiro modelo farmacoeconômico brasileiro para o tratamento da hepatite C.(14) Trata-se de um modelo de análise de decisão para avaliar os resultados clínicos e de custo efetividade de longo prazo do atual tratamento da hepatite C crônica no Brasil.
Os objetivos da análise eram determinar a efetividade, mensurada em termos de anos de vida ganhos (LYG) e anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs), mensurar a custo-utilidade da combinação peginterferona alfa 2b com ribavirina em relação à combinação de interferona convencional e ribavirina em uma população com hepatite C crônica virgem de tratamento sob a perspectiva do sistema de saúde privado brasileiro, ambientado em 2005.
Como no Brasil, diferentemente de outros países, como Reino Unido, Canadá e Austrália, não há, ainda, uma faixa de custo-utilidade marginal considerada ideal para a aceitação de uma intervenção de saúde, foi utilizado o valor estipulado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), ou seja, três vezes o valor do Produto Interno Bruto (PIB) per capita como limite de custo/efetividade/utilidade.(15,16)
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o valor do PIB per capita é de R$ 9.743,00.(16) Assim, um procedimento em saúde cuja CUM for menor que R$ 29.229,00 pode ser considerado, no Brasil, segundo os critérios da OMS, custo-efetivo.
Em relação ao tratamento com interferona convencional mais ribavirina, a combinação de peginterferona alfa 2b (12kD) com ribavirina aumentou a expectativa de vida em 0,51 anos para pacientes HCV genótipo um e 0,29 anos para pacientes HCV de genótipo diferente de um. O custo marginal global por ano de vida ganho ajustado pela qualidade foi de R$ 19.850,00.
Concluiu-se que a combinação de peginterferona alfa 2b (12kD) com ribavirina é um tratamento custo-efetivo para pacientes com hepatite C crônica virgens de tratamento em relação a interferona convencional mais ribavirina, independente do genótipo do HCV.
REFERÊNCIAS
1. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1989 21;244(4902):359-62.
2. Consensus Panel – EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Journal of Hepatology 1999;30:956-961.
3. Focaccia R, Conceição OJG, Junior HS, Sabino E, Bassit L, Nitrini DR et al. Estimated prevalence of viral hepatitis in the general population of the municipality of São Paulo, measured by a serologic survey of a stratified, randomized and residence-based population – Braz J Infect Dis 1998;2:269-284.
4. Focaccia R, Baraldo DCM, Ferraz, MLG et al. Demographic and anthropometrical analysis and genotype distribution of chronic hepatitis C patients treated in public and private reference centers in Brazil. Braz J Infect Dis 2004;8(5):348-355.
5. Purcell R. The hepatitis C virus: overview. Hepatology 1997;26(3Suppl 1):11S-14S.
6. Focaccia, R, Baraldo, DCM, Souza FV. Hepatite C. Epidemiologia. In Tratado de hepatites virais. Focaccia R. São Paulo:Atheneu, 2003:221-9.
7. Malone DC, Tran TT, Poordad FF. Cost-efficacy analysis of peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with peginterferon alfa-2a plus ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C. J Manag Care Pharm 2005;11(8):687-94.
8. WHO Fact Sheet 164, 2000. Disponível na URL: www.who.int/inf-fs/en/fact164.html
9. Detre KM, Belle S, Lombardero M. Liver transplantation-for chronic viral hepatitis. Viral Hepatitis Rev 1996;2:219-28.
10. Davis GL, Albright JE, Cook S, Rosenberg D. Projecting the future healthcare burden from hepatitis C in the United States. Hepatology 1998;28:390A (abstract).
11. Terrault N. Chronic viral hepatitis in the United States – AASLD 36 – 46, 2000
12. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, Marinos G, Gonçales FL Jr et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347(13):975-82.
13. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001;358(9286):958-65.
14. Fonseca MCM, Araújo GTB – The cost-effectiveness of peginterferon alpha-2B (12kD) plus ribavirin versus interferon alpha-2B plus ribavirin for chronic hepatitis C (CHC) in a developing country – Brazil – ISPOR 8th Annual European Congress, Florência, Itália, 2005.
15. WHO commission on macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the commission on macroeconomics and health. Geneva: World Health Organization; 2001.
16. IBGE. Contas nacionais trimestrais – Indicadores de volume e valores correntes. Disponível na URL: www.ibge.gov.br/home/presidência/noticias
