Dra. Heloísa H. Sousa Marques (à esq.)
e Profa. Dra. Cristiana M. Nascimento-Carvalho |
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INTRODUÇÃO
As infecções respiratórias agudas (IRA) constituem uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças com idade inferior a cinco anos, nos países em desenvolvimento,(1) sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA.(2) Embora a freqüência anual de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo (quatro a oito episódios anuais nos primeiros cinco anos de vida),(3) a incidência de pneumonia é cinco a dez vezes maior nos países em desenvolvimento quando esta taxa é comparada com o que foi descrito em países desenvolvidos.(4-6) Estima-se que 1,9 milhão de óbitos ocorrem anualmente, nos países em desenvolvimento, em crianças menores que cinco anos.(7) Na atualidade, as estatísticas oficiais do Ministério da Saúde apontam as IRA como a segunda ou terceira causa de morte em crianças menores de cinco anos, nas diferentes regiões do Brasil, sendo que 85% dos óbitos atribuídos a IRA são devidos à pneumonia.(8)
Os fatores de risco identificados para gravidade e mortalidade das IRA, nos países em desenvolvimento, estão apresentados na tabela 1, sendo que a dificuldade e demora de acesso ao atendimento médico tem sido reconhecida como o fator de maior importância.(9)
É indiscutível a importância das pneumonias entre as doenças prevalentes na faixa etária pediátrica, nos cenários mundial e nacional, o que ressalta a importância do diagnóstico e tratamento precoces.
DIAGNÓSTICO
Pneumonia é um quadro sindrômico resultante da inflamação do tecido pulmonar. Pneumonia comunitária é a que decorre de infecção por agentes oriundos da comunidade em que o paciente está.
Do ponto de vista prático, é fundamental distinguir entre as crianças com IRA as que têm pneumonia. De acordo com as normas da estratégia de Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a classificação de um caso em pneumonia baseia-se na presença de tosse e/ou dificuldade para respirar e taquipnéia. Define-se taquipnéia como freqüência respiratória > 60 incursões por minuto (ipm) em crianças menores que 2 meses, freqüência respiratória > 50 ipm em crianças cuja idade está entre 2 e 11 meses, e freqüência respiratória > 40 ipm em crianças cuja idade esteja entre 12 e 59 meses. O AIDPI preconiza que pacientes com idade > 2 meses com pneumonia não grave sejam tratados ambulatorialmente com antibióticos orais e aqueles com pneumonia grave ou muito grave sejam hospitalizados e recebam antibióticos parenterais. Em crianças com menos de dois meses de idade que preencham os critérios do AIDPI para classificação em pneumonia, o tratamento será sempre iniciado sob regime de internação hospitalar. A presença de tiragem subcostal, no grupo de crianças com idade > dois meses, classifica a pneumonia como grave. A presença de convulsões, sonolência, estridor em repouso, desnutrição grave, ausência da ingestão de líquidos ou sinais de insuficiência respiratória grave, como cianose central, classifica a pneumonia como muito grave.(10) Tais normas são passíveis de ser aplicadas por agentes comunitários de saúde de forma a contrapor a dificuldade e a demora de acesso ao atendimento médico. A aplicação desta recomendação tem resultado em diminuição na mortalidade secundária a IRA, em países em desenvolvimento.(11)
Chamamos a atenção para a necessidade de a criança ter a freqüência respiratória contada e a presença de tiragem subcostal pesquisada apenas por inspeção, antes de qualquer manobra para a realização de outras partes do exame físico, e quando a mesma estiver tranqüila, sendo alimentada ou dormindo, durante um período completo de um minuto, ou por dois períodos de 30 segundos.(12)
Entre os objetivos desta estratégia encontra-se o de simplificar o diagnóstico de pneumonia para o menor número de sinais prontamente identificáveis com maior sensibilidade e especificidade para detectar, entre as numerosas crianças com IRA, aquelas que têm alta probabilidade de ter pneumonia,(9) classificar a gravidade da doença e definir o uso de agentes antibacterianos.(13) A classificação também visa identificar o grupo de crianças com pneumonia grave ou muito grave que requer tratamento antimicrobiano e admissão imediata em um hospital, o grupo de crianças com pneumonia sem gravidade que requer tratamento antimicrobiano em nível ambulatorial e o grupo de crianças sem pneumonia que não deve receber antimicrobiano.
Apesar de taquipnéia, quando ausente, ser o melhor achado que individualmente afaste a probabilidade de pneumonia e a presença de tiragem, juntamente com outros sinais de esforço aumentado para respirar aumente a chance de haver pneumonia, estas mesmas alterações poderão estar presentes em outras afecções das vias aéreas inferiores, como bronquiolite e asma aguda.(14,15) Estudo recente realizado na Índia sugere que se pesquise história de episódio anterior de dificuldade respiratória e se busque escutar sibilos para utilizar broncodilatador pela via inalatória e só após tal abordagem considere-se a freqüência respiratória para classificar a probabilidade de a criança ter pneumonia.(16) Já o diagnóstico de bronquiolite pode ser sugerido pelo estado geral da criança, que freqüentemente está preservado, apesar do desconforto respiratório, requerendo, no entanto, para a confirmação diagnóstica, avaliação radiológica onde se busca encontrar hiperinsuflação pulmonar.(17) Portanto, o diagnóstico diferencial com asma aguda pode ser viável através da abordagem clínica do paciente e o diagnóstico diferencial com bronquiolite requer avaliação radiológica complementar.
Quando possível, a radiografia de tórax deve ser realizada nas posições póstero-anterior e perfil, para auxiliar no diagnóstico diferencial entre as diversas afecções das vias aéreas inferiores e avaliar a extensão e as complicações nas crianças com pneumonia.(12,18)
ETIOLOGIA
Grande número de agentes infecciosos pode causar pneumonia.(19) A dificuldade para a obtenção de material do tecido infectado e a ausência de métodos confiáveis que possam de modo rápido informar sobre a participação dos diversos agentes tornam difícil a determinação individual da etiologia de cada caso de pneumonia.(20) Por isso, utilizam-se informações de investigações científicas para orientar a probabilidade etiológica, de acordo com dados clínicos facilmente obtidos, a exemplo de idade, como está apresentado na tabela 2. A Moraxella catarrhalis também pode ser agente causal de pneumonia na faixa etária pediátrica.(21-24)
Como as bactérias piogênicas estão entre os agentes mais freqüentes de pneumonia, estando também associadas a óbito, é muito importante proceder à coleta de todo material passível de ser cultivado e auxiliar no diagnóstico etiológico, a exemplo da hemocultura e da cultura de líquido pleural.(25)
A visão de que a avaliação radiológica pode diferenciar entre a etiologia viral e bacteriana tem sido modificada ao longo dos últimos anos.(26) Na Finlândia, foi demonstrado que infecção bacteriana pode apresentar infiltrado alveolar ou intersticial.(27) No Brasil, mostrou-se que o padrão radiológico é influenciado pela idade, possivelmente em decorrência de diferenças nas respostas inflamatórias dos indivíduos mais jovens quando comparados com os mais velhos.(28) Por isso, na atualidade é mais recomendável reconhecer consolidação, derrame pleural e pneumatocele como sinais associados a etiologia bacteriana, cuja ausência não significa que a etiologia seja viral.(27)
TRATAMENTO
O tratamento das pneumonias via de regra é empírico.(18) A primeira decisão a ser tomada é quanto à necessidade de hospitalização. Em crianças com menos de dois meses de idade o tratamento será sempre iniciado sob regime de internação hospitalar. A tabela 3 apresenta um resumo das principais indicações de hospitalização em pacientes com pneumonia na faixa etária pediátrica.
A Sociedade Brasileira de Pediatria apresentou algoritmo de tratamento para os pacientes com pneumonia comunitária.(29) Os pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente devem ser reavaliados nas primeiras 48 horas de tratamento.(18) Entre os cuidados devem ser proporcionados oferta farta de líquidos por via oral para manutenção da hidratação, oferta alimentar conforme o que for melhor aceito pelo paciente, desobstrução das vias aéreas superiores com medidas habituais de higiene, uso de broncodilatadores quando necessários e orientação quanto ao retorno imediato à unidade de saúde quando surgir qualquer um dos sinais de gravidade. Para o tratamento ambulatorial inicial, a terapêutica antimicrobiana será dirigida para, principalmente, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, justificando a indicação de penicilina procaína por via intramuscular ou amoxicilina por via oral, durante sete a dez dias.(20) Caso ao ser reavaliado o paciente não melhore, mas também não apresente indicação de assistência hospitalar, pode-se substituir o antimicrobiano em uso por outros que sejam resistentes à ação das beta-lactamases (figura 1A). Tal recomendação baseia-se no fato de que H. influenzae e Moraxella catarrhalis podem causar pneumonia e podem também produzir beta-lactamases.(30) Quando a suspeita clínica for Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ou Bordetella pertussis, a opção é um dos macrolídeos, preferencialmente a eritromicina durante 14 dias.(19)
Para as crianças com idade < dois meses, emprega-se a associação ampicilina e aminoglicosídeo ou ampicilina e cefalosporina de terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona). Esta associação visa ao tratamento dos agentes mais freqüentes neste grupo etário, quais sejam, o estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes e S. pneumoniae (tabela 4). O aminoglicosídeo pode ser gentamicina, amicacina ou tobramicina, devendo esta escolha ser feita conforme o perfil regional de resistência bacteriana. Em recém-nascido (idade < 28 dias) prefere-se a cefotaxima à ceftriaxona, em virtude desta última ligar-se às proteínas séricas e por isso poder deslocar a bilirrubina,(31) gerando risco aumentado de kernicterus. Havendo suspeita de infecção por C. trachomatis, emprega-se a eritromicina por 14 dias.
Para os indivíduos com idade > dois meses e necessidade de tratamento hospitalar, o esquema antimicrobiano deverá ser escolhido conforme a gravidade: para os casos graves, inicia-se a penicilina cristalina ou a ampicilina e para os casos muito graves a oxacilina associada ao cloranfenicol ou à ceftriaxona. Tal classificação baseia-se na falta de tempo para a observação da resposta terapêutica nos casos muito graves, em que opta-se por um esquema antimicrobiano que trata Staphylococcus aureus e H. influenzae produtor de beta-lactamase, além de tratar o S. pneumoniae e os H. influenzae não produtores de beta-lactamases. Também para as crianças hospitalizadas são importantes as medidas de suporte, como a hidratação, a nutrição, a oxigenoterapia, o uso de broncodilatadores e antitérmicos, entre outras, conforme a necessidade de cada caso. Um algoritmo em que as condutas acima estão resumidas é apresentado nas figuras 1A e 1B. Caso o paciente evolua de forma desfavorável e passe do tratamento ambulatorial para hospitalizado, ou do quadro grave para muito grave, a mudança de terapêutica antimicrobiana segue o mesmo raciocínio apresentado na figura 1A. A posologia dos principais antimicrobianos utilizados no tratamento das pneumonias em crianças e adolescentes é apresentada nas tabelas 4, 5 e 6.
REFERÊNCIAS
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