De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), são considerados idosos todos os indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos.
A população de idosos no Brasil representa um contingente de quase 15 milhões de pessoas (8,6% da população brasileira). As mulheres são a maioria (62,4%), com uma média de 69 anos de idade e 3,4 anos de estudo. Com um rendimento médio de R$ 657,00, a maioria dos idosos vive nas grandes cidades e o idoso ocupa, cada vez mais, um papel de destaque na sociedade brasileira.(1)
Nos próximos 20 anos, a população idosa do Brasil poderá ultrapassar os 30 milhões de pessoas e deverá representar quase 13% da população ao final desse período. A proporção de idosos vem crescendo mais rapidamente que a proporção de crianças. Em 1980, existiam cerca de 16 idosos para cada 100 crianças; em 2000, essa relação praticamente dobrou, passando para quase 30 idosos para 100 crianças. A queda da taxa de fecundidade ainda é a principal responsável pela redução do número de crianças, mas a longevidade vem contribuindo progressivamente para o aumento de idosos na população. Um exemplo é o grupo das pessoas de 75 anos ou mais, que teve o maior crescimento relativo (49,3%) nos últimos dez anos, em relação ao total da população idosa. (1)
Entre as capitais, Rio de Janeiro e Porto Alegre destacam-se com as maiores proporções de idosos, representando, respectivamente, 12,8% e 11,8% da população total nesses municípios. Em contrapartida, duas capitais do norte do país, Boa Vista e Palmas, apresentaram uma proporção de idosos de apenas 3,8% e 2,7%. Em termos absolutos, o Censo 2000 contou quase 1 milhão de idosos vivendo na cidade de São Paulo.(1)
Por outro lado, a taxa (coeficiente) de hospitalização (número de hospitalizações por 1.000 habitantes de uma faixa etária) foi de 46 para o segmento de 0 a 14 anos, de 79 para o segmento de 15 a 59 anos e de 165 para o grupo de 60 anos ou mais. O tempo médio de permanência hospitalar também é maior no grupo dos idosos (6,8 dias). Quando analisamos os custos destas internações, observamos um total de R$ 2.997.402.581,29, sendo uma grande parcela (23,9%) consumida pelos idosos, com uma média por hospitalização de R$ 334,73.(1)
Com estes dados, podemos concluir que com o aumento da nossa população idosa, determinados aspectos merecem algumas discussões. De acordo com o Estatuto do Idoso (Lei 8.842 de 4 de janeiro de 1994), é assegurada a atenção integral à saúde do idoso por intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo de ações e serviços para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.(2)
Dentre as doenças que afetam os idosos encontram-se as infecções, que são a maior causa de hospitalização nessa faixa etária e ocorrem mais freqüentemente devido a: deficiência da imunidade celular e humoral (imunossenescência), redução das funções fisiológicas e a maior prevalência de doenças crônicas (co-morbidades). As topografias mais comuns são: infecção do trato urinário, pneumonia, infecções de pele (úlceras de pressão), bacteremia, endocardite, meningite e diarréias.(3)
Estas infecções necessitam de diagnóstico precoce e tratamento com antimicrobianos apropriados. Os antimicrobianos correspondem à classe de medicamentos mais prescrita aos idosos e o risco de efeitos adversos e de interações medicamentosas devido à polifarmácia tornam a prescrição destes medicamentos complicada, com necessidade de monitorização e conhecimento específico.(4)
Abordaremos, a seguir, alguns princípios gerais que merecem destaque na prescrição de antimicrobianos aos idosos.
FARMACOCINÉTICA
As alterações fisiológicas decorrentes da idade levam a mudanças nos parâmetros farmacocinéticos (absorção, distribuição, ligação às proteínas plasmáticas, metabolismo e eliminação) dos antimicrobianos.(5) A magnitude destas alterações pode variar individualmente e estão listadas na tabela 1.
ELIMINIAÇÃO RENAL
Os parâmetros que avaliam a função renal, tais como a taxa de filtração glomerular, o fluxo sangüíneo renal e a depuração de creatinina diminuem cerca de metade a um terço aos 90 anos de idade.(6) Em pacientes jovens com função renal normal, a creatinina é capaz de predizer a função renal; entretanto, nos idosos este parâmetro torna-se ineficaz, pois a creatinina é um produto de degradação muscular, e como os idosos possuem menor massa muscular, a creatinina sérica pode estar subestimada.
A equação de Cockcroft e Gault é uma das mais utilizadas para o cálculo da depuração da creatinina; entretanto, em pacientes idosos esta fórmula pode estar superestimada.(7,8) Recentemente, a equação desenvolvida pelo grupo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) demonstrou ser mais precisa que a equação de Cockcroft e Gault, pois se utiliza de mais parâmetros, como a uréia e a albumina; porém, devido à sua grande complexidade, esta equação não é fácil de ser utilizada de maneira rotineira.(9) A figura 1 demonstra o cálculo das duas equações.
Por exemplo, um homem branco, com 70 anos de idade, admitido no hospital com pneumonia, com peso = 78 kg; creatinina = 1,4 mg/dL; uréia = 68 mg/dL e albumina = 2,3 mg/dL, possuiria depuração de creatinina calculada pelo Cockcroft e pelo MDRD de 54 mL/min e 37 mL/min, respectivamente. A diferença nos cálculos poderia não gerar correções de doses, dependendo do antimicrobiano prescrito.
Independentemente da equação utilizada, o importante é que ajustes de doses com redução da mesma ou aumento dos intervalos devem sempre ser considerados em pacientes idosos quando da prescrição de antimicrobianos eliminados por via renal.
POLIFARMÁCIA
Polifarmácia é definida como a administração diária de cinco ou mais medicamentos. Com base nesta definição, a polifarmácia tem sido documentada em cerca de 39% dos idosos na comunidade.(10)
A polifarmácia leva a algumas conseqüências indesejáveis, como maior incidência de efeitos adversos e maior risco de interações medicamentosas.
EFEITOS ADVERSOS
Os efeitos adversos ocorrem mais freqüentemente entre os idosos devido ao impacto da polifarmácia, à presença de co-morbidades e à dificuldade de aderência à terapia, bem como às mudanças na farmacocinética e farmacodinâmica dos antimicrobianos prescritos. Os antimicrobianos são responsáveis por 16,7% dos efeitos adversos em idosos nos EUA.(10)
Os efeitos adversos mais comuns estão listados na tabela 2 e alguns merecem especial atenção, como a hiper ou hipoglicemia causadas pelas fluorquinolonas; a hepatotoxicidade causada pelos tuberculostáticos e a nefrotoxicidade e toxicidade vestibular causadas pelos aminoglicosídeos.(11,12,13)
Concluindo, muitos fatores relacionados ao paciente ou ao medicamento prescrito contribuem para o perigo da prescrição de antimicrobianos nos idosos. A fisiologia alterada levando a alteração dos parâmetros farmacocinéticos, o risco da polifarmácia levando ao potencial de interações medicamentosas e o risco de ocorrência de efeitos adversos tornam a prescrição de antimicrobianos neste grupo populacional cautelosa e prudente, necessitando de monitorização freqüente.
REFERÊNCIAS
1. Fonte: IBGE, Censo Demográfico 2000. www.ibge.gov.br. Acessado em 18/09/2005.
2. Presidência da República Federativa do Brasil. Estatuto do Idoso. Lei 8.842 de 04 de janeiro de 1994. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8842.htm. Acessado em 07/10/2005.
3. Rodriguez-Julbe MC, Ramirez-Ronda CH, Arroyo E, Maldonado G, Saavedra S, Melendez B et al. Antibiotics in older adults. P R Health Sci J. 2004;23(1):25-33.
4. Faulkner CM, Cox HL, Williamson JC. Unique aspects of antimicrobial use in older adults. Clin Infect Dis 2005;40:997-1004.
5. Chutka DS, Evans JM, Fleming KC, Mikkelson KG. Drug prescribing for elderly patients. Mayo Clin Proc 1995; 70: 685-93.
6. Rowe JW, Andres R, Tobin JD, Norris AH, Shock NW. The effect of age on creatinine clearance in men: a cross-sectional and longitudinal study. J Gerontol 1976;31:155-63.
7. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41.
8. Drusano GL, Muncie HL, Hoopes JM, Damron DJ, Warren JW. Commonly used methods of estimating creatinine clearance are inadequate for elderly debilitated nursing home patients. J Am Geriatr Soc 1988;36:437-41.
9. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70.
10. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, AfilaloM. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med 2001;38:666-71.
11. Biggs WG. Hypoglicemia and hyperglycemia associated with gatifloxacin use in elderly patients. J Am Board Farm Pract 2003;16:455-7.
12. Van den Brande P, Van Stennbergen W, Vervoort G, et al. Aging and hepatotoxicity of isoniazid and rifampin in pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1705-8.
13. Baciewicz AM, Sokos DR, Cowan RI. Aminoglycoside-associated nephrotoxicity in the elderly. Ann Pharmacother 2003;37:182-6.
