Prof. Dr. Hélio Vasconcellos Lopes |
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INTRODUCCIÓN
El nivel cultural de una comunidad está relacionado con innumerables factores; entre ellos, el punto mas importante es el ‘status’ del país al cual pertenece la comunidad. Los países, en cuanto a su economía, están clasificados actualmente según diferentes criterios, siendo más importantes el PBI (Producto Bruto Interno), que muestra el nivel económico del país (rico o pobre, hablando de los extremos), y la capacidad industrial del país (donde el G8 representa hoy al grupo de los 7 países más industrializados, sumándose a ellos Rusia, por su – digamos – poderío). El nivel cultural de un país está fuertemente relacionado tanto a su PBI como a su capacidad industrial, o sea, a su poder económico.
Dr. Sérgio Cimerman |
Por lo tanto, estimado lector, es extremadamente paradójico sugerirnos propuestas o sugerencia que consigan alcanzar a todos los países y, consecuentemente, a toda la población mundial. Sin embargo, enfocándonos a América Latina – principal objetivo de esta publicación- tenemos países pobres, algunos de ellos considerados, en la lengua actual, emergentes. Como consecuencia, la población de estos países, de modo general, es extremadamente heterogénea; en Brasil, como ejemplo, tenemos documentadas – si no la mayor – una de las mayores desigualdades de la renta de nuestro universo. Poseemos una minúscula fracción de la población representada por ricos, supuestamente escolarizados, y una enorme gama de la población constituida por miserables, situados debajo de la línea mínima de subsistencia.
Por lo tanto, queda claro que, para la mayoría de esta población, el problema básico es encontrar formas de subsistencia, fuentes básicas de supervivencia. En el Nordeste brasilero tenemos poblaciones constituidas por individuos de estatura muy baja, en el extremo de la curva de Gauss, cuya explicación fue y es la carencia crónica de calorías en su dieta alimentaria. La sobrevida de esta población, evidentemente, es bien menor comparada con el resto del país, prevaleciendo las diarreas, las deshidrataciones y las enfermedades infecciosas del tracto respiratorio.
EL USO (IN)CORRECTO DE LOS ANTIBIÓTICOS
Tenemos, en Brasil, un fuerte apego religioso, ya que cerca de la mitad de los programas televisivos son gerenciados por las diversas corrientes religiosas: para las poblaciones involucradas en tales programas, lo que salva no es el tratamiento de la infección, mediante el empleo de antibióticos, sino la creencia en sus respectivas divinidades. La ignorancia, igualmente, acepta como verdad absoluta un marketing agresivo, interesando aquí el de los medicamentos.
Nuestro gobierno ya hizo alguna cosa al respecto. Al final de las propagandas tales como “tomó la droga x, el dolor cedió...” o “ para que pase la fiebre, tome la droga y”, o esta otra: “usted precisa de un mejor estímulo sexual, tome la droga z...”, el gobierno obliga reproducir una frase: “De no resolver el problema, busque a su médico”. Esta medida es en parte una ayuda, pero lamentablemente pocos, muy pocos brasileros tiene “a su médico”.
Una tentativa del gobierno consiste en controlar la prescripción de ciertas drogas y clasificarlas como drogas “controladas”, sujetas a la venta en farmacias, solamente mediando una prescripción médica. Esta exigencia funciona razonablemente bien en relación con los fármacos que interfieren en el sistema nervioso (por ejemplo, ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos). Los antibióticos, en tanto, están fuera de este rígido control y cualquier intento por parte de legos de comprarlos es exitoso, con la mayor facilidad e independientemente de carecer de una receta médica.
El resultado de estas anomalías arroja estimaciones que indican que el uso de antibióticos es tres, cinco o siete veces mayor en la comunidad sin orientación médica en comparación con el consumo prescripto por profesionales.
También existen diferencias sustanciales entre los países. Veamos, por ejemplo, el tratamiento “vigilado” de tuberculosis en los Estados Unidos. Allí, el crecimiento rápido en las grandes ciudades de cepas del bacilo de Koch (BK) multirresistentes a las drogas (entendiéndose por multirresistencia a la resistencia a dos o más de los fármacos componentes del esquema recomendado), llevó a la Salud Pública norteamericana a tomar una medida de fuerte impacto: hacer el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad procurando una garantía de adhesión total a los medicamentos. Esto es, el paciente concurre al puesto de salud a recibir el medicamento “en la boca” bajo el control de un miembro del “staff”. Esta conducta viene reduciendo sensiblemente la resistencia de los BK a las drogas específicas.
EL USO CORRECTO DE LOS ANTIBIÓTICOS
Los principios básicos de salud pública, para alcanzar a la comunidad como un todo, precisan ser presentados, repetidos y sostenidos en forma permanente, para mantener a la población continua – y supuestamente – informada.
Un ejemplo brasilero significativo está dado por la campaña anti-AIDS vehiculizada por los medios, bajo el auspicio de la Coordinación Nacional de DST/AIDS (Enfermedades Sexualmente Transmitidas/SIDA), rama del Ministerio de Salud. En épocas festivas y propicias para un fuerte estímulo sexual (como el Carnaval, fiesta conmemorativa con mucha música y mucha bebida alcohólica), la propagana se intensifica, culminando con la distribución de preservativos, conocidos en nuestro país como “camisinhas”. El resultado de esas campañas es sugestivo: para el individuo escolarizado, las mismas repiten y repiten lo obvio: el uso de los preservativos es altamente recomendable. Paradójicamente, una gran porción – quizá la mayoría – de la población, ve tales campañas de propaganda con desdén, con poco interés, probablemente con una percepción por debajo de la mínima requerida para que la campaña sea exitosa. Prueba de esto es que cerca del 90% de los nuevos casos de individuos infectados con HIV en todo el mundo y también en Brasil (a pesar de las campañas), pertenecen a las clases populares y proletarias, llamadas en Brasil clases C, D y E.
El antibiótico, por lo tanto, no puede ser analizado en forma aislada, sino que como una entre las innumerables clases de medicamentos existentes. Así, el control de la infección por los antibióticos se asemeja al control de la diabetes o la presión arterial, por citar apenas dos ejemplos.
EL USO CORRECTO DE LOS ANTIBIÓTICOS POR PARTE DE LOS MÉDICOS
Imaginemos el dictado de la Materia de Farmacología en la Carrera Universitaria de Medicina; generalmente es en esta materia donde son suministradas las informaciones científicas respecto del uso de los medicamentos, incluyendo aquí los antibióticos. Esta materia está dada, habitualmente al menos en Brasil, en tercer año (de un total de seis) de la formación médica del pregrado. Es evidente que el alumno llega al término de la Carrera y a los primeros años de profesión con conocimientos ina-decuados, insuficientes – o ya olvidados – respecto de los asuntos tratados en aquella materia. Además, en tercer año el alumno no tiene una buena noción de lo que significa el agente etiológico de la infección, su sensibilidad/resistencia a los antibióticos, y cuál es el antibiótico a ser prescripto, en qué dosis, con qué periodicidad y durante cuánto tiempo.
Ya en las materias especializadas el alumno aprende apenas el tratamiento de las infecciones relativas a cada una de ellas, lo que no le permite tener una noción global en cuanto a la prescripción de los antibióticos. La disciplina de Infectología tiene ese papel mas, habitualmente, no dispone de la carga horaria apropiada para transmitir al alumno toda la materia relativa al uso de los antibióticos.
Así, la deficiencia en la prescripción de los antibióticos por la clase médica es notoria: teniendo cualquier duda, consulte a los Servicios de Control de Infecciones Hospitalarias, que son los responsables del control del uso de los antibióticos en el ambiente hospitalario. Las tasas de inadecuación de las prescripciones son altas, de un 20, 30 o 50%, valores que varían conforme al hospital: en hospitales escuela, como ejemplo, las tasas de prescripción inadecuadas son menores a la media correspondiente de los hospitales privados.
Veamos otra situación, la del uso de antibióticos en Pediatría. Las estadísticas muestran que, en esta especialidad, extremadamente sensible al uso de antibióticos, por la mayor ocurrencia de infecciones en esta faja etária – como las infecciones estreptocóccicas faríngeas y los impétigos estafilocóccicos –, la prescripción de estos fármacos es – como mínimo – tres veces mayor a la recomendada por la “buena medicina”. En este caso los motivos comprenden, por un lado, la exigencia, el cobro familiar por un tratamiento “específico”, y por otro lado, la inseguridad del médico generada tanto por el cobro referido como por su duda terapéutica.
La conclusión de un trabajo realizado en los Estados Unidos analizando la respuesta de 1.529 médicos americanos relativa a 28.787 consultas ambulatorias mostró que “pese a que los antibióticos tienen poco o ningún beneficio para los resfríos, infecciones del tracto respiratorio alto o bronquitis, estas patologías contribuyen a una proporción bastante grande del total de prescripciones de antibióticos en pacientes adultos de los Estados Unidos”. Los valores encontrados fueron 12 millones de prescripciones de antibióticos, representando el 21% del total de estas drogas prescriptas para adultos en el año 1992. Y noten ustedes: el 51% de los pacientes tenían solamente un resfrío común. Todos sabemos (o deberíamos saber) que el resfrio es causado por un determinado rinovirus y que los virus en general – no solo el rinovirus – no son susceptibles a los antibióticos. En fin, a lo largo del presente libro se han descripto múltiples situaciones como esta.
El uso correcto de los antibióticos también depende de las condiciones económico-financieras del paciente. En este sentido, en los países en desarrollo o emergentes, todos ellos con población financieramente heterogénea, es importante actuar junto con los médicos a fin de que, más allá del aspecto estrictamente científico de una prescripción de antibióticos, tengan también una visión social que posibilite adecuar el fármaco a cada paciente, para obtener la mayor adhesión posible al tratamiento.
Presentamos aquí algunas sugerencias para realizar una prescripción que le permita a los pacientes de baja renta una mayor adhesión a la terapia.
1. Economice en su prescripción. Dado que la infección a ser tratada es el objetivo fundamental de la prescripción, evite – al máximo posible- recetar medicamentos adicionales, de importancia secundaria, que van a encarecer la receta y muchas veces imposibilitar su adopción. Son ejemplos los suplementos vitamínicos y los anti-inflamatorios.
2. Cuanto más corta sea la duración del tratamiento, mayor será la adhesión al mismo. Sirve como ejemplo el tratamiento de la infección del tracto urinario bajo (cistitis) no complicada, con esquemas de dosis únicas, cuya eficacia se aproxima a los esquemas de tres días.
3. Cuanto menor sea el número de administraciones, mayor será la adhesión. Los antibióticos más nuevos tienen una farmacocinética perfeccionada, con mayores tasas de absorción y vida media más prolongada que posibilita su administración en intervalos mayores, cada 12 o 24 horas. Son ejemplos la azitromicina y las quinolonas de tercera generación.
4. Utilizar la vía oral siempre que sea posible: es más práctica y mucho menos onerosa. Como ya fue dicho en el ítem previo, las propiedades de los nuevos antibióticos permiten, en la gran mayoría de los casos, obtener la misma actividad terapéutica tanto por vía oral como por la parenteral.
5. Adecuar el costo del antibiótico a las posibilidades financieras del paciente. Este ítem, que se escurre de la “buena medicina”, tiene su justificación: la adhesión PUEDE existir con una prescripción de medicamentos de bajo costo (aunque no sea el de elección para aquella situación), a diferencia de una adhesión considerada imposible por el paciente, frente a un costo varias veces superior. Se puede ejemplificar con la utilización de la nitrofurantoína para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo, de la penicilina benzatínica para las tonsilitis, de la asociación sulfametoxazol/trimetoprima para algunas otras infecciones.
6. Por fin, estimular a los médicos la prescripción de medicamentos genéricos, que son entre un 30 a 50% mas baratos que los medicamentos de referencia y similares. Respecto de este tópico es importante que la clase médica, a través de sus asociaciones, obtenga de los Gobiernos la seguridad necesaria para la prescripción de estos medicamentos.
LA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS
El uso abusivo, inadecuado y la frecuente falta de adhesión del paciente, sea al esquema terapéutico prescripto o sea a los mínimos principios de farmacocinética/farmacodinámica recomendados resultan en una serie de inconvenientes: falla terapéutica, aumento de la morbilidad y mortalidad, y resistencia microbiana a los antibióticos. Analizando el tema de la resistencia, podemos constatar que son diversas las causas que llevan al desarrollo de la resistencia bacteriana a los antibióticos. Las mismas han sido extensamente analizadas a lo largo de diferentes capítulos específicos del presente libro, pero podemos resumirlas en:
1. El uso abusivo de antibióticos dada su disponibilidad al público, esto es, el acceso fácil en farmacias y afines, sin comprobación de la indicación.
2. La prescripción abusiva por parte de los médicos, incluyendo aquí el tratamiento de las infecciones aparentemente causadas por vírus.
3. La prescripción indiscriminada en Pediatría, por cobro familiar o duda terapéutica del médico.
4. La prescripción inadecuada por parte de los médicos, en relación a la dosis, duración del tratamiento, periodicidad o intervalo entre dosis y, principalmente, en relación al uso abusivo de drogas de amplio espectro, responsables – mediante la presión selectiva que ejercen – de la emergencia de organismos resistentes.
5. La mayor parte de la producción de antibióticos está destinada al engorde de animales para alimentación humana, muchas veces son utilizadas clases de antibióticos disponibles para uso humano, lo que lleva al desenvolvimiento de la resistencia cruzada, situación que puede ser constatada con la clase de los glicopéptidos.
6. En fin, la falta de acceso de los médicos y del público, a las buenas normas de prescripción y de utilización de los antibióticos. Es en este punto donde las campañas de difusión sobre el uso adecuado de los antibióticos en la comunidad, para médicos, veterinarios y público en general deben ser efectivizadas.
CRITERIOS PARA EL USO ADEQUADO DE ANTIBIÓTICOS
La American Society for Microbiology, designada para avalar los motivos que conducen o favorecen la aparición de resistencia bacteriana a los antibióticos, relaciona una serie de afirmaciones y de conclusiones, dentro de las que seleccionaremos aquí las relativas al presente capítulo:
1. Frecuentemente los antibióticos son utilizados inapropiadamente por los médicos y por el público.
2. El uso inadecuado por parte de los médicos resulta en: antibióticos para el tratamiento de infecciones virales, criterios inadecuados para el diagnóstico de infecciones, empleo innecesario de drogas de amplio espectro, y falta de obediencia a las recomendaciones para su uso profiláctico.
3. Presión del paciente (o de sus padres, en Pediatría) para la prescripción.
4. La asociación entre las tasas crecientes del uso de antibióticos y el aumento de la resistencia ha sido bien documentada para infecciones nosocomiales.
5. Datos del National Center for Health Statistics indican que la tasa de uso de antibióticos en niños menores a los 15 años es tres veces mayor que para cualquier otro grupo etário de la población.
6. En 1988, la National Academy of Sciences/Institute of Medicine estimó que cerca de la mitad del total anual de la producción de antibióticos está destinada al uso en animales criados para la alimentación humana. Algunos países europeos ya están tomando medidas prohibitivas al respecto, hecho que no acontece en los Estados Unidos donde el control es inexistente.
7. En fin, la ASM concluye que para obtener éxito se precisa de la acción colectiva de los gobiernos, de la industria farmacéutica, de los proveedores de cuidados de salud y de los consumidores.
En conclusión, pensamos que las campañas relativas al uso de antibióticos en la comunidad pueden enfrentar una serie de obstáculos que las tornen improductivas. En nuestra opinión, el primer paso para adecuar la combinación antibiótico-paciente es efectuar un proceso de educación continuada sobre el control gubernamental, que comprenda:
a. Adecuar la materia de Farmacología a la enseñanza médica, haciéndola prolongar en los años subsiguientes, a fin de que corra en paralelo con las diversas especialidades que utilizan estas drogas - en general - en su rutina asistencial.
b. Implantar una materia de Antibióticos y Antibioticoterapia, si es posible también durante la segunda mitad de la Carrera.
c. Mantener a los médicos, luego de recibidos, actualizados en cuanto al uso de drogas; para aquellos que prescriben antibióticos, valorizar su presencia en cursos, simposios y congresos médicos.
d. Estimular la participación de las clases médicas y paramédicas en conferencias destinadas al público general
e. Supervisar, por muestreo, las recetas obtenidas en las farmacias y, frente a los errores de prescripción aparentes, actuar junto con el médico en el sentido de concientizarlo en la necesidad de capacitación profesional.
f. Por lo menos en los tiempos actuales, puede ser perjudicial la medida de controlar rigurosamente la venta de antibióticos en farmacias, dada la frecuente imposibilidad del paciente de conseguir una alternativa mejor.
* Capítulo extraído do livro: Uso y Abuso de los Antibióticos:¿dónde estamos y a donde queremos llegar...? De Gabriel Levy Hara y Aníbal Sosa. 1ª Edição, 2005. Editora Arena, Montevidéu, Uruguai.
REFERÊNCIAS
1. McGowen JE. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use. Rev Infec Dis 1983;5:1033-1048.
2. Baquero F, Martinez-Beltran J and Loza E. A review of antibiotic resistance patterns of Streptococcus pneumoniae in Europe. J Antimicrob Chemother 1991;28(Suppl.C):31-36.
3. McCaig LF and Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 1995;273:214-219.
4. Institute of Medicine. Human health risks with the subtherapeutic use of penicillin or tetracyclines in animal feed. National Academy Press, Washington DC; 1989.
5. Lopes HV, Tavares W. Infecções do trato urinário não complicadas: tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Volume III, 2005.
