A infecção da corrente sangüínea é uma das infecções relacionadas aos serviços de saúde mais importantes. Além da sua elevada freqüência e morbiletalidade, ela acarreta dificuldades quanto à troca ou manutenção do acesso vascular, tanto em pacientes críticos como naqueles com neoplasias, em uso de dispositivos de longa permanência.
Nestes pacientes freqüentemente atribui-se ao cateter a causa da febre, bacteremia ou sepse. A participação do cateter na bacteremia primária varia entre 30 e 70%, de acordo com o estudo. Desta forma, muitas vezes o cateter poderia ser preservado se houvesse o diagnóstico mais preciso da origem da infecção. Por esta razão, é importante o desenvolvimento de técnicas diagnósticas que elucidem a origem da infecção.
MÉTODOS QUE REQUEREM A REMOÇÃO DO CATETER
Os métodos mais utilizados requerem a remoção do cateter, o que não é vantajoso em muitas situações. Quando o paciente está em uso de um cateter de curta permanência, como o cateter venoso central, muitas vezes o médico responsável opta pela remoção do acesso logo na suspeita de infecção, pois a obtenção de uma nova via nem sempre é tão difícil quanto num paciente plaquetopênico, em uso de um port, por exemplo.
Os métodos que se baseiam na remoção do acesso priorizam a análise da superfície externa do cateter, dando maior ênfase à via extraluminal de infecção. Esta via é mais importante nos cateteres de curta permanência, geralmente feitos de materiais com maior capacidade de adesão bacteriana, e é por esta razão que estes métodos são freqüentemente utilizados no diagnóstico de infecções destas formas de acesso, como o cateter venoso central.
a. Cultura qualitativa do cateter
A cultura qualitativa do cateter consiste no envio da ponta do cateter removido para cultivo, independente de contagem de colônias. A técnica consiste na imersão da ponta do cateter num caldo rico, com leitura em 48 horas. É um método simples e barato, mas que tem o inconveniente de diferenciar mal a infecção e a colonização do dispositivo, uma vez que qualquer crescimento indicaria a infecção do acesso.
Na metanálise de Safdar, Fine & Maki (Ann Int Med 2005; 142:451)(1), seis estudos com esta metodologia foram selecionados, a maior parte deles com cateteres de curta permanência. A sensibilidade encontrada foi alta (90%), mas a especificidade foi muito baixa (72%), demonstrando que este método possui pouca aplicabilidade prática.
b. Cultura semiquantitativa do cateter
Desenvolvida por Maki em 1977 (J Surg Res 1977;22:513)(2) é muito popular em nosso meio, sendo freqüentemente mal utilizada. Ela parte do princípio da via de infecção extraluminal e consiste na rolagem da ponta do cateter sobre um meio sólido, e contagem de colônias após. São positivos cateteres com mais do que 15 UFC, sendo que a maioria dos casos com infecção apresenta incontáveis colônias. A especificidade deste método é baixa, em especial em pacientes sem suspeita de infecção. Naqueles com alta probabilidade de infecção, com bacteremia primária, o valor preditivo positivo é elevado. Por esta razão, a técnica semiquantitativa não deve ser feita de rotina, quando o paciente tiver seu cateter removido. Mas naqueles com suspeita de infecção, trata-se de boa técnica para determinação da etiologia. A principal limitação é o fato de não analisar a via intraluminal, em especial nos cateteres de longa permanência.
c. A cultura quantitativa do cateter apresenta as mesmas limitações da técnica semiquantitativa, e é de realização mais difícil
A principal vantagem é a avaliação da via intraluminal, uma vez que o cateter é submetido a um “flush” interno ou a ultra-som, que descola microrganismos da superfície interna. São considerados positivos cateteres com >1000 UFC. Na metanálise citada, a sensibilidade encontrada foi de 83% e a especificidade de 87%, um pouco aquém do desejado.
MÉTODOS QUE PERMITEM A MANUTENÇÃO DO CATETER
Os métodos mais promissores são aqueles que permitem a manutenção do acesso. Esta vantagem é particularmente marcante em pacientes críticos, com dificuldade de acesso, e naqueles com cateteres de longa permanência.
a. Hemocultura através do cateter
É o método mais simples disponível. Em teoria, se a cultura através do cateter for positiva, ela refletirá a contaminação de seu lúmen. Mas não é tão simples; a bacteremia pode significar também a passagem do microrganismo pela circulação sistêmica, sem necessariamente indicar a contaminação da via de acesso. A sensibilidade é aceitável, porém a especificidade é muito baixa, limitando o uso desta técnica.
b. Hemocultura quantitativa é uma melhoria do exame previamente descrito
O racional do exame é a hipótese de uma quantidade expressiva de bactérias, caso o cateter seja o foco. Mais uma vez, sua interpretação é delicada, uma vez que diversas infecções, em especial em pacientes imunodeprimidos, apresentam bacteremia de grande magnitude. Este exame também não é recomendado.
c. As hemoculturas pareadas representam um avanço
A técnica consiste na coleta simultânea de uma amostra de sangue periférico, e outra através da cultura. Caso os isolados em ambos os sítios sejam os mesmos, em teoria teríamos a definição do envolvimento da via de acesso. A primeira limitação, que limita todos os exames baseados em pareamento de culturas, ocorre quando uma das duas culturas, em especial a coletada em outro sítio que não o cateter, resulta negativa. Na ausência de culturas positivas pareadas, a interpretação do exame é limitada. Dentre aqueles exames positivos, aproximadamente 70 a 80% das culturas pareadas apresentam pelo menos um dos pares negativo. Como a sepse não relacionada ao cateter pode revelar cultura intraluminal positiva, os resultados são previsivelmente insatisfatórios. Na metanálise citada, a sensibilidade é de 77% e a especificidade de 87%.
d. O teste da acridina laranja consiste na coloração de um esfregaço com este corante, e posterior microscopia
Apesar de simples e barato, sua sensibilidade é baixa, cerca de 70%, e depende bastante do observador. Rotineiramente não parece ter valor.
e. Diferença do tempo de positivação, ou DTP
Este teste tem sido bastante discutido devido à facilidade de sua realização. Basta a comparação dos registros do tempo de crescimento das hemoculturas periférica e do cateter, quando feito por método automático. Se a cultura através do cateter positivou duas horas ou mais antes da periférica, o exame é considerado positivo. Originalmente estudado por Blot (J Clin Microbiol 1998; 36(1):105)(3), foi bastante avaliado em pacientes imunodeprimidos, e com cateteres de longa permanência. Apesar do ponto de corte ser bastante nítido, a maioria dos pacientes tem resultado indeterminado, porque somente um dos pares é positivo. Quando o exame é conclusivo, a sensibilidade é de 81% e a especificidade de 87%. No estudo de Raad (Ann Intern Med. 2004;140:18)(4), o uso recente de antibióticos reduz a especificidade para 29%, mostrando que o exame deve ser coletado na ausência de antibioticoterapia. É interessante observar que Rijnders (Crit Care Med 2001; 29(7):1399)(5) estudou cateteres de curta permanência, especificamente. Seus resultados mostram um desempenho bastante fraco do método, sensibilidade = 25% e especificidade = 33%.
f. Hemoculturas pareadas quantitativas
O melhor exame para diagnóstico de infecção relacionada ao cateter, prioritariamente em cateteres de longa permanência, é a coleta simultânea de hemoculturas quantitativas periféricas e através do cateter. Se a quantidade de microrganismos isolados na via do acesso for três a cinco vezes maior que a isolada na amostra periférica, o exame é considerado positivo. Assim como no DTP, há um grande número de resultados inconclusivos. De um modo geral, a especificidade chega a 98% e a sensibilidade a 87%.
CONCLUSÃO
A maioria dos estudos é limitada por:
a. ausência de gold standard rigoroso;
b. pequeno tamanho amostral;
c. desenho retrospectivo;
d. grande número de resultados inconclusivos.
As recomendações que podem ser sugeridas são:
a. Cateteres de curta permanência. Os métodos que permitem a manutenção do acesso são de baixa acurácia, ou pouco estudados. A principal razão é provavelmente ao maior valor da via de infecção extraluminal, uma vez que o material dos cateteres apresenta maior potencial de adesão. Para estes cateteres, o melhor método de diagnóstico é a cultura da ponta, quantitativa ou semiquantitativa. Em ambos os métodos, a cultura somente está indicada na suspeita de infecção, e o exame não serve para confirmar o diagnóstico, mas para evidenciar o agente etiológico.
b. Cateteres de longa permanência. Os métodos que permitem a retirada, que avaliam a via intraluminal apresentam melhor desempenho. O método preferido é o da coleta de hemoculturas quantitativas pareadas. A diferença do tempo de positividade (DTP) é método de menor acurácia, mas ainda aceitável, em particular em pacientes que não estão em uso de antimicrobianos. Nos pacientes com DTP igual ou maior a duas horas, o uso de selo de antimicrobianos pode ser alternativa interessante.
