A vacinação tem permitido a prevenção e o controle de várias enfermidades, como sarampo, rubéola, poliomielite, influenza, febre amarela, rotavírus, pneumonias e meningites preveníveis por vacinas, hepatite B, tétano, difteria, coqueluche, entre tantas outras. A médica infectologista e epidemiologista Dra. Cristiana M. Toscano tem trabalhado durante os últimos anos como Consultora da Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil para a área de doenças imunopreveníveis e acredita que o desenvolvimento de novas vacinas é tão promissor que essa área passará muito em breve a incluir várias outras doenças e condições de saúde. Em entrevista exclusiva à revista Prática Hospitalar, Dra. Cristiana comenta as dificuldades e os desafios da imunização e vigilância de enfermidades imunopreveníveis nos países da América Latina; enfatiza o papel da vacinas; cita alguns estudos de análise econômica em saúde, que avaliam estratégias de vacinação; e por fim ressalta a importância dos profissionais de saúde na notificação de doenças para a elaboração de estratégias de prevenção e controle de enfermidades.
Prática Hospitalar - Para quais doenças a OPAS colabora nas ações de prevenção e controle de doenças preveníveis por vacinação no Brasil?
Dra. Cristiana M. Toscano - A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) trabalha em parceria com o Ministério da Saúde (MS) e outras instituições governamentais em áreas que incluem serviços de saúde, informação em saúde, programa de saúde da família, saúde veterinária, medicamentos e tecnologias, saúde ambiental e prevenção e controle de doenças.
Especificamente nas ações de prevenção e controle de doenças, estão incluídas atividades na área de manutenção da erradicação da poliomielite; eliminação do sarampo, rubéola e síndrome da rubéola congênita; controle da influenza, febre amarela, rotavírus, pneumonias e meningites preveníveis por vacinas, hepatite B, tétano, difteria, coqueluche, entre outras. O desenvolvimento de novas vacinas é tão promissor que a área de doenças imunopreveníveis passará muito em breve a incluir várias outras doenças e condições de saúde, à medida que estas novas vacinas sejam disponibilizadas.
Nossa parceria técnica envolve também atividades programáticas nas áreas de rede de frio para armazenamento e distribuição de vacinas, treinamento e compra de vacinas através do Fundo Rotatório da OPAS, um fundo de compras regional para compra em bloco de vacinas. O Brasil compra apenas as vacinas que não são produzidas nacionalmente através do Fundo Rotatório da OPAS.
A OPAS apóia os Ministérios de Saúde dos países da região das Américas e promove a cooperação internacional em saúde.
P. H. - Quais as dificuldades para a prevenção e controle em países ainda em desenvolvimento como os da América Latina, que convivem com falta de sanea-mento básico, problemas econômicos, políticos e sociais?
Dra. Cristiana - Cada região e país têm particularidades geográficas, econômicas, políticas, culturais e demográficas e, portanto, dificuldades específicas ao enfrentamento de doenças. Considerando a disponibilização crescente de novas tecnologias em saúde que também incorrem em maior custo aos sistemas de saúde, a priorização de atividades torna-se necessária e difícil.
Hoje, existe um consenso que um papel fundamental a ser desempenhado pelo setor da saúde é o de assegurar o crescimento econômico sustentável e a redução da pobreza, garantindo o acesso aos serviços de saúde essenciais. Nesse contexto, os programas de vacinação são intervenções-chave de saúde pública.
Apesar dos desafios sociais, políticos e financeiros, a cobertura da imunização de rotina no nível regional é superior a 90% para todas as vacinas. Embora a cobertura nacional seja ampla em toda a região, uma proporção significativa dos municípios ainda tem menos de 90% de cobertura. Essa desigualdade é mais pronunciada em certos países. Os programas de vacinação devem concentrar-se em estratégias para superar essas iniqüidades.
P. H. - Quais doenças representam desafio para o seu controle?
Dra. Cristiana - Todas as doenças apresentam desafios para seu controle, uma vez que as doenças são diferentes, acometem grupos distintos e têm diferentes metas de controle.
O controle de doenças para as quais estão definidas metas de eliminação regional, como o sarampo, enfrenta desafios particulares dos programas de eliminação ou erradicação. É necessário um intenso compromisso político por parte de todos os países da região. Os recursos para as atividades de eliminação de doenças devem ser claramente definidos e suas fontes identificadas antes de se iniciar um programa regional de eliminação. Manter a motivação do pessoal técnico em nível local é outro desafio importante, assim como o gerenciamento das atividades, implementação e manutenção de um sistema de informação ágil e oportuno e a coordenação internacional das atividades entre os países.
Já um dos grandes desafios para o controle de doenças, como por exemplo a infecção pelo HIV, dengue e malária, é o próprio desenvolvimento de vacinas eficazes e seguras.
P. H. - Qual o papel que desempenham as vacinas em melhorar a situação das populações no mundo?
Dra. Cristiana - A vacinação é reconhecidamente uma das estratégias de prevenção de doenças de maior custo-efetividade. A análise de dados de diversos países e resultados de diferentes estudos demonstram que após a introdução de diversas vacinas, a mortalidade e morbidade de crianças diminuíram significativamente.
Como exemplo concreto podemos citar o sarampo. No início dos anos 90 esta doença e suas complicações estavam associadas a 1.700.000 mortes em todo o mundo. No Brasil, o sarampo figurava entre as maiores causas de mortalidade infantil nas décadas de 60 e 70. Com o início das estratégias regionais e nacionais de controle do sarampo, temos a iniciativa da região das Américas para eliminação do sarampo proposta em 1994 e o Plano Global de Ação contra o sarampo proposto em 2001.
A Iniciativa Regional de Eliminação para as Américas propôs a redução do número de casos dos 240.000 casos confirmados no ano de 1990 na região como um todo para zero casos e interrupção da circulação viral no ano de 2002. Desde então, não temos transmissão endêmica do vírus do sarampo na região das Américas e todos os casos identificados são importados ou relacionados à importação.
O Plano Global priorizou 45 países, em sua maioria localizados na África subsaariana e no Sudeste Asiático, nos quais ocorriam em 2000 mais de 90% do total de mortes por sarampo no mundo. A meta foi de redução em 50% no número de óbitos pelo sarampo e suas complicações. Em 2003, o número estimado de óbitos pelo sarampo foi de aproximadamente 580.000, uma redução significativa quando comparado com o ano de 1990.
Estes são exemplos do impacto significativo de programas de controle e eliminação de doenças imunopreveníveis.
P. H. - Quais vacinas estão disponíveis à população brasileira?
Dra. Cristiana - Atualmente, o Brasil oferece diversas vacinas gratuitamente à população: vacina dupla contra sarampo e rubéola (que também previne contra a síndrome da rubéola congênita); vacina tríplice contra sarampo, rubéola e caxumba; vacina contra tuberculose (BCG); vacina oral antipoliomielite; vacina antiinfluenza (contra a gripe) para idosos; vacina contra a febre amarela em áreas de risco e para viajantes; vacina contra hepatite B; vacina tetravalente contra tétano, difteria, coqueluche e Hib para crianças; vacina dupla contra tétano e difteria para adultos; vacina contra o pneumococco (pneumonia) para idosos, entre outras.
O calendário básico de vacinação pode ser encontrado no site: http://dtr2001.saude.gov.br/svs/imu/imu02.htm
Além destas, outras vacinas são oferecidas para grupos com maior risco para apresentar doenças e complicações através dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs). Entre outras, incluem a vacina contra varicela, vacina conjugada contra meningococco, vacina conjugada contra pneumococco, vacina inativa contra poliomielite, vacina contra hepatite A, vacina acelular tríplice contra tétano-difteria-coqueluche; além de diversas imunoglobulinas utilizadas para profilaxia pós-exposição. As recomendações específicas para cada um dos imunobiológicos oferecidos nos CRIEs são definidas pelo Ministério da Saúde.
P. H. - Qual foi o objetivo da elaboração da “Cartilha de Vacinas: Para quem quer mesmo saber das coisas”?
Dra. Cristiana - A publicação Cartilha de Vacinas foi fruto de uma parceria entre a OPAS e o Ministério da Saúde. Esse material foi elaborado para a população em geral, comunicadores, educadores e todos aqueles que são parte do processo de disseminação de conhecimento e informação na sociedade. Contém informação atualizada, conteúdo objetivo, linguagem não-especializada e formato e imagens atrativas. Contamos com as ilustrações do Laerte, que deu ainda mais informalidade e leveza à publicação. Gostamos muito do resultado final.
Até hoje, recebemos solicitações de exemplares de diversos públicos. Também, o material já foi solicitado pelas Secretarias de Saúde de diversos Estados do Brasil para adaptação e publicação estadual.
Reitero que a reprodução do material é autorizada pela OPAS e isso contribui para a maior circulação da informação de saúde. Afinal, informação é prevenção. A publicação pode ser acessada e baixada em nosso site, no link: http://www.opas.org.br/publicac.cfm
P. H. - Há estudos de farmacoeconomia que mostrem os benefícios do uso das vacinas na otimização de custos hospitalares?
Dra. Cristiana - Há diversos estudos de análise econômica em saúde, avaliando vacinas específicas. Nestes estudos, não apenas os custos hospitalares, mas todos os custos decorrentes da doença são incluídos na análise.
Um exemplo são estudos recentes que demonstram que a vacinação anual contra influenza em indivíduos com mais de 65 anos reduz os custos sociais, hospitalizações e óbitos por causas associadas à influenza (Mulolly 1994; Nichol 1998; Riddiough 1983). Estudos avaliando menores de 65 anos indicam que a vacinação contra influenza pode reduzir os custos médicos diretos e também o absenteísmo do trabalho (Nichol 1995; Campbell 1997; Bridges 2000; Demicheli 2000; Micheux 2002), com estimativas de redução de consultas médicas ambulatoriais entre 34%-44%, redução de dias perdidos de trabalho entre 32%-45% (Nichol 1995; Bridges 2000), e redução em 25% no uso de antibióticos para doenças associadas à influenza (Bridges 2000).
Quando os estudos consideram, além do impacto da vacinação na redução dos custos, a sua relação com os custos da estratégia de vacinação, estes são denominados estudos de custo-efetividade. Um estudo de custo-efetividade estimou o custo entre U$60-U$4,000/caso de influenza evitada entre indivíduos saudáveis com 18-64 anos de idade, variando em função de diferentes estimativas de custos da vacinação, taxa de ataque anual de influenza e efetividade da vacina (Demicheli 2000).
Entre indivíduos com mais de 65 anos de idade, estudos de custo-efetividade têm demonstrado uma melhor relação de custo-efetividade, com resultados variando entre U$23-U$256/ano de vida ajustado para qualidade.
Devemos sempre avaliar a metodologia do estudo e lembrar que nem sempre os resultados de custos podem ser transponíveis de um país para outro. Estudos realizados no cenário brasileiro são importantes e devem ser estimulados. Estes resultados são importantes para orientar a tomada de decisões em relação à vacinação e introdução de novas vacinas.
P. H. - Quais as perspectivas no desenvolvimento de novas vacinas?
Dra. Cristiana - Atualmente há várias novas vacinas que estão em fase final de ensaios clínicos e, portanto, com perspectiva de registro próximo, como a vacina contra o papilomavírus humano. Recentemente foi registrada no Brasil a vacina contra rotavírus, que será introduzida no calendário de vacinação nacional e será oferecida gratuitamente à população a partir de 2006.
Infecções pelo rotavírus representam a mais importante causa de diarréia infantil grave, ocasionando cerca de 500.000 óbitos a cada ano no mundo, prioritariamente em países em desenvolvimento. O papilomavírus humano é associado ao câncer de colo uterino e uma vacina será uma grande arma para sua prevenção. A OPAS estima que atualmente mais de 37.600 mortes por câncer de colo uterino ocorrem por ano na região da América Latina e Caribe.
Além do desenvolvimento, registro e comercialização nos países da região, é importante que estas vacinas possam ser disponibilizadas de maneira eqüitativa para a população. Neste sentido, a OPAS tem promovido negociações conjuntas envolvendo os países e potenciais produtores para que a compra pelo Fundo Rotatório Regional possa ser negociada a preços acessíveis.
P. H. - O que representa a erradicação da poliomielite nas Américas?
Dra. Cristiana - A erradicação da poliomielite globalmente foi proposta em 1988. Assim como com a varíola, a região das Américas foi a primeira região do mundo a conseguir erradicar a poliomielite.
O último caso de poliomielite no Brasil ocorreu em 1989 e o último caso na região das Américas foi notificado no Peru, em 1991. Conforme definido no plano global de erradicação, uma região precisa estar sem circulação do vírus da poliomielite por três anos, em vigência de um sistema de vigilância para paralisias flácidas agudas funcionante, para ser declarada como livre da circulação do poliovírus. Assim, em 1994 a região foi certificada como livre da poliomielite. No entanto, a não-ocorrência de pólio no continente americano não é o suficiente, uma vez que a doença ainda circula em diversos países e a qualquer momento pode ser reintroduzida na região através de viajantes infectados, por exemplo. A vigilância sensível de paralisias flácidas agudas, através da notificação, investigação e coleta oportuna de amostras de fezes de todos os casos de paralisias flácidas agudas é fundamental para a garantia de detecção rápida de um vírus importado. Altas coberturas vacinais vão evitar que um vírus importado circule. É por isso que o Brasil e outros países da região seguem realizando campanhas de vacinação com a vacina antipólio e priorizam a vigilância de paralisias flácidas agudas.
Atualmente, temos casos de pólio devidos à circulação endêmica do vírus da pólio em seis países. Em 16 países há casos de pólio resultantes de importações, com ocorrência de casos secundários a partir dos casos importados. Todos os profissionais de saúde devem colaborar neste esforço conjunto até que o mundo todo seja certificado como livre da poliomielite.
Como a perspectiva da erradicação global ainda nesta década é real, a próxima etapa, que é a contenção de poliovírus em laboratórios, já foi iniciada.
A contenção em laboratórios implica a identificação de materiais de laboratório que possam conter o vírus da pólio viável. O Brasil já iniciou este trabalho e está realizando um inquérito em todos os laboratórios no país. Os materiais identificados como infectados com o vírus da pólio ou potencialmente infectantes deverão ser armazenados em laboratórios específicos de referência com nível de biossegurança adequado ou destruídos. Isso evitará que após a erradicação um acidente de laboratório possa permitir a introdução do vírus na comunidade, ocorrência de casos ou a reintrodução da circulação viral.
P. H. - Há planos para a erradicação de outras doenças? Quais?
Dra. Cristiana - Para uma doença ser erradicável há alguns critérios que devem ser cumpridos. Em primeiro lugar, a doença em questão deve ser uma doença que é transmitida apenas entre humanos e não deve haver outros reservatórios animais ou vetores envolvidos no ciclo de transmissão da doença. Em segundo lugar, deve existir uma intervenção disponível e acessível para interromper a transmissão do agente infeccioso. Ainda, métodos diagnósticos sensíveis e específicos devem estar disponíveis para detecção da circulação do agente na população. Por fim, deve existir o interesse da sociedade e o compromisso político para a erradicação.
Após o êxito na erradicação global da varíola, os avanços para a erradicação global da pólio e a eliminação regional do sarampo, os países da região das Américas propuseram em junho de 2003 a eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola congênita até 2010.
Considerando que a vigilância do sarampo e a rubéola são integradas, que a vacina utilizada na quase totalidade dos países da região (com exceção de Haiti) é a vacina combinada sarampo-rubéola e que uma das estratégias da eliminação do sarampo é a realização de campanhas de vacinação de seguimento em crianças com 1-4 anos de idade periodicamente, utilizando também a vacina dupla viral, a eliminação da rubéola é uma oportunidade criada pelo próprio programa de eliminação do sarampo. Para se atingir esta meta, além das estratégias descritas acima, são necessárias a vacinação de adultos e a vigilância de síndrome de rubéola congênita.
P. H. - A OPAS-Brasil colabora na capacitação e atualização dos especialistas que atuam na área de prevenção e controle de doenças? Como?
Dra. Cristina - Sempre em parceria com o Ministério de Saúde. A área de Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde da OPAS trabalha especificamente com capacitação de profissionais de saúde. Maiores detalhes das atividades desenvolvidas podem ser obtidos na página web da área: http://www.opas.org.br/rh/
A área de prevenção e controle de doenças da OPAS apóia atividades de capacitação de profissionais de saúde em áreas específicas através de sua cooperação com o Ministério da Saúde. Um exemplo foi o treinamento das equipes do programa de imunizações do Ministério da Saúde e de todos os Estados do país em epidemiologia, estatística e análise de dados. O treinamento contou com uma etapa de ensino a distância e uma semana de ensino presencial. Fruto de uma parceria entre OPAS, Ministério da Saúde e Faculdade de Saúde Pública da USP, já foram capacitados mais de 100 técnicos em todo o país.
P. H. - Qual o papel dos profissionais de saúde na prevenção e no controle de doenças?
Dra Cristiana - Lembro-me que quando eu atuava como médica infectologista no ambiente hospitalar não conseguia entender a importância das visitas diárias da equipe do núcleo de vigilância epidemiológica às enfermarias fazendo busca de casos de doenças de notificação compulsória. Guardo isso como um aprendizado, pois hoje tenho claro que era eu quem não tinha o conhecimento da importância desta atividade ou do uso desta informação. A importância das atividades de vigilância epidemiológica não é compreendida por muitos profissionais de saúde.
A notificação de um caso deflagra a investigação de contatos e a implementação de medidas de controle na comunidade para evitar a ocorrência de outros casos da doença. Além disso, estas informações permitem o acompanhamento e avaliação da situação de determinada doença no município, Estado, país e região. Como exemplo, semanalmente todos os países da região enviam os dados sobre casos notificados de sarampo, rubéola e síndrome de rubéola congênita para agregação regional. Estes dados são publicados no Boletim Semanal de Sarampo/Rubéola da OPAS, que é distribuído a todos os países e pode ser acessado eletronicamente (http://www.paho.org/English/AD/FCH/IM/MeaslesWeeklyBulletin.htm). A utilização desta informação é fundamental para o sucesso das estratégias de eliminação do sarampo na região.
A Portaria nº 2.325/GM, de 8 de dezembro de 2003, define a relação de doenças de notificação compulsória para todo o território nacional (http://dtr2001.saude.gov.br/svs/epi/epilista.htm).
