Dra. Luci Corrêa (à esq.), Enfa. Maria Fátima dos Santos Cardoso,
e Brinquedista Ana Carolina Takenaka Medeiros |
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INTRODUÇÃO
A Unidade Pediátrica possui características bem peculiares. A começar pela sua faixa etária, que abrange desde os recém-nascidos (RN) até jovens de 18 anos. Esta faixa etária é um período muito rico na vida do ser humano. Todo o potencial de crescimento está à espera de estimulações necessárias para que os desenvolvimentos físico, intelectual, emocional e social sejam desencadeados.
O bebê, desde muito cedo, instintivamente explora seu corpo, o corpo de sua mãe, sons, cores e a partir destas “brincadeiras” se desenvolve, aprendendo muito a respeito do mundo externo e interno.
A hospitalização da criança desencadeia uma ruptura inevitável em sua vida cotidiana. A Brinquedoteca surge como um espaço estruturado que visa oferecer experiências positivas durante a internação e resgatar o lado mais forte e saudável do paciente pediátrico.
AS INFECÇÕES HOSPITALARES EM PEDIATRIA
No início dos anos 80, dentro do sistema americano de vigilância das infecções hospitalares (National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS), foi observado que as Unidades Pediátricas dos hospitais americanos apresentavam taxas de infecção hospitalar (IH) menores que as demais unidades. Porém, ao verificarem os dados de infecção por topografia, observaram que as infecções gastrointestinais, de vias aéreas superiores e as infecções virais apresentavam índices maiores que os existentes nas unidades de pacientes adultos.
Existem alguns fatores que contribuem para estas diferenças na ocorrência de IH entre crianças e adultos, tais como a imaturidade do sistema imunológico, sendo que este eleva o risco para aquisição de doenças transmissíveis, especialmente as infecções virais; a falta de desenvolvimento mental ou físico, propiciando práticas de higiene inadequadas; a mobilidade e o compartilhamento de objetos, brinquedos e ambientes e o maior contato com os profissionais de saúde que prestam assistência a esta população mais jovem, em virtude do maior grau de dependência destes pacientes.
A interação entre os pacientes na Unidade Pediátrica é freqüente, especialmente quando há áreas comuns, tais como Brinquedoteca, sala de jogos, onde os brinquedos e jogos são compartilhados e pode ocorrer a contaminação destes com secreções.
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
A transmissão de microrganismos ao indivíduo suscetível pode ocorrer basicamente por:
> Contato, que pode ser direto ou indireto:
- Contato direto: é a transmissão de microrganismos de uma pessoa a outra, isto é, ocorre através do contato físico, principalmente através das mãos.
- Contato indireto: ocorre por meio do manuseio inadequado de equipamentos e materiais ou processamento ineficaz de lavagem, desinfecção e/ou esterilização; compartilhamento de brinquedos contaminados com secreções.
Exemplos de doenças ou agentes transmitidos por contato: vírus sincicial respiratório, rotavírus, vírus parainfluenza.
> Gotículas: ocorre a passagem dos microrganismos através das partículas liberadas durante a tosse, espirro ou fala. Estas gotículas (>5 micra) podem se depositar a curta distância (1 a 1,5 metro) nos olhos, na boca ou nariz.
Exemplos de doenças ou agentes transmitidos por gotículas: gripe, meningite, rubéola, caxumba, micoplasma.
> Via aérea: os microrganismos disseminam-se por meio das gotículas da tosse, espirro ou fala. Elas se ressecam e tornam-se menores, permanecendo suspensas no ar por longos períodos. Se estas partículas (<5 micra) forem inaladas, poderão causar infecção.
Exemplos de doenças ou agentes transmitidos por aerossóis: tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela e herpes-zóster disseminado ou localizado no paciente imunossuprimido.
A infecção ocorre quando um número suficiente de microrganismos alcança um sítio adequado para o seu desenvolvimento, este se multiplica e causa danos ao hospedeiro (paciente ou funcionário).
Portanto, a infecção é resultante da interação do microrganismo, do mecanismo de transmissão e do hospedeiro. Em outras palavras, o desenvolvimento da infecção depende da quantidade e virulência do microrganismo, da sua forma de transmissão e da resistência deste indivíduo para combatê-lo. Para evitá-las, devemos agir quebrando os elos nesta interação, como, por exemplo, instituindo na presença de microrganismos de alta transmissibilidade ou importância epidemiológica as precauções específicas (também conhecidas como precauções expandidas), que são baseadas na forma de transmissão (precauções por contato, gotículas e aerossóis).
OS BRINQUEDOS E A TRANSMISSÃO DE INFECÇÕES
Alguns trabalhos na literatura identificaram a contaminação dos brinquedos por microrganismos e a ocorrência de infecções veiculadas por estes artigos em clínicas e hospitais.
Buttery et al.(1) realizaram um estudo caso-controle em uma unidade oncológica pediátrica envolvendo oito casos e 24 controles e demonstraram uma associação significativa entre a infecção por Pseudomonas aeruginosa multirresistente e o uso de brinquedos de banho (p = 0,004). As cepas isoladas em pacientes e brinquedos de banho apresentaram padrões idênticos quando analisadas por técnica de biologia molecular.
Smalheiser,(2) em seu estudo, concluiu que os brinquedos de banho podem contribuir para a transmissão de doenças gastrointestinais. Este estudo reforça que os brinquedos devem ser isentos de costura e orifícios onde a água possa penetrar, dificultando a limpeza e secagem do mesmo.
Relatos sobre a presença de microrganismos nos brinquedos e a diminuição dessa contaminação após o processo de desinfecção são contemplados nos trabalhos realizados por Merriman et al.(3) e Ávila-Aguero et al.(4) A característica do material do qual é confeccionado o brinquedo pode favorecer a contaminação. Os brinquedos macios podem ser reservatórios potenciais de microrganismos, por serem de difícil desinfecção, relatam McKay e Morley.(5) Os brinquedos compartilhados, se não forem desinfectados entre os usos, podem ser fontes de infecção, relata Rogers(6) durante um surto de rotavírus em unidade oncológica pediátrica.
COMO PREVENIR
Devido ao risco da transmissão cruzada de infecções, algumas medidas preventivas devem ser adotadas. Dentre elas citamos:
Higiene das mãos
Há mais de 150 anos, o obstetra Ignaz Semmelweis, em Viena, demonstrou o papel da transmissão de microrganismos através das mãos dos profissionais de saúde. Com a implementação da desinfecção das mãos com uma solução clorada antes do exame das pacientes, a mortalidade pela febre puerperal reduziu-se drasticamente.
Desde então, a higiene das mãos (lavagem das mãos ou uso do álcool gel) antes e depois do contato com o paciente permanece a medida mais importante para o controle das infecções hospitalares.
Vários estudos comprovam que a higiene efetiva das mãos reduz significativamente os microrganismos carreados por elas, podendo resultar na diminuição na incidência das infecções hospitalares, conseqüentemente reduzindo a morbidade e mortalidade associadas a estas infecções.
Limpeza e desinfecção dos brinquedos
Na escolha dos brinquedos devem ser considerados alguns aspectos: os riscos de transmissão de microrganismos para os pacientes, a natureza do material do qual é confeccionado o brinquedo e se este é passível de limpeza e desinfecção.
A seguir, a classificação dos artigos hospitalares descrita por Spaulding, a qual pode auxiliar na escolha do processo de limpeza e desinfecção dos brinquedos.
> Artigos críticos: todos aqueles que penetram através da pele e mucosas atingindo os tecidos subepiteliais e sistema vascular. Estes artigos devem ser esterilizados.
> Artigos semicríticos: todos aqueles que entram em contato com mucosa integra do paciente. Estes artigos requerem desinfecção (destruição de microrganismos na forma vegetativa, com exceção dos esporos).
> Artigos não-críticos: todos aqueles que entram em contato com a pele integra do paciente. A maioria destes artigos requer apenas limpeza (remoção mecânica da sujidade e conseqüente redução da população microbiana).
Diante disso, os brinquedos podem ser considerados artigos semicríticos e não críticos, conforme a sua utilização.
Qualquer que seja o processo a ser submetido um determinado artigo, a primeira etapa, que garantirá a eficácia do processo, é a limpeza.
Para este procedimento podemos utilizar:
> Detergente neutro para limpeza manual;
> Detergente para limpeza (pouca espuma) em casos de se utilizar máquina de lavar;
> Detergente enzimático, cujas enzimas facilitam a remoção de sujidade e ação mecânica, não danifica, são atóxicos, biodegradáveis, de fácil manipulação e reduzem os riscos ocupacionais.
No processo de desinfecção, os métodos indicados são:
> Físico: uso da termodesinfecção (temperatura de 60 a 95ºC por 10 a 30 minutos);
> Químico: uso de solução germicida através da imersão (hipoclorito de sódio) ou fricção (álcool 70%).
Recomendações do Centers for Diseases Control and Prevention (CDC)(7) em relação aos cuidados com os brinquedos:
> Lavar e desinfetar os brinquedos entre os usos.
> Se o brinquedo não puder ser lavado, não é apropriado para utilização em instituições de saúde.
> No final das brincadeiras: colocar os brinquedos em local reservado para brinquedos sujos, higienizá-los e retorná-los posteriormente à Brinquedoteca.
> Estabelecer uma rotina de higienização e armazenamento dos brinquedos.
> Brinquedos de plástico rígido: escovar com água e sabão; enxaguar em água limpa; imergir em solução de hipoclorito (1:10) por 10 a 20 minutos; remover e enxaguar em água fria; secar com ar seco ou utilizar máquina de lavar com ciclo de água quente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É nosso papel garantir um ambiente seguro para os nossos pacientes. Devemos ressaltar que existem alguns vírus respiratórios que podem sobreviver horas em superfícies e outros microrganismos, que causam diarréia, podem sobreviver por dias nos brinquedos.
Muitos vírus são transmitidos pelos brinquedos, especialmente por aqueles pequenos o suficiente para que as crianças os coloquem na boca. Por isso, brinquedos utilizados por bebês e crianças pequenas não devem ser compartilhados.
Deve haver uma preocupação quanto à escolha dos brinquedos a serem fornecidos às crianças. Estes devem ser rígidos (plástico e não-porosos) a fim de permitir sua limpeza e desinfecção entre os usos. Não se recomenda bichinho de pelúcia, pois o seu reprocessamento é de difícil operacionalização e principalmente controle.
Uma rotina institucional deve ser elaborada, especificando a periodicidade da limpeza e desinfecção dos brinquedos. Materiais como videogame e computadores, que são manipulados com as mãos sucessivamente, devem ser higienizados com maior freqüência.
Deve existir uma política clara sobre o manejo dos brinquedos utilizados por crianças em Precauções Específicas/Expandidas (Contato, Gotículas ou Aéreas). A criança sob Precauções Específicas/Expandidas conseqüentemente está proibida de freqüentar a Brinquedoteca, mas poderá realizar as atividades recreativas dentro do próprio quarto. Porém, ao término da brincadeira ou na sua alta, os brinquedos deverão ser limpos e desinfetados antes de retornarem à Brinquedoteca.
Concluindo, o trabalho integrado entre a equipe multidisciplinar da Unidade Pediátrica, a Equipe da Brinquedoteca e o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar constitui a base para a adesão às práticas de prevenção e controle das infecções veiculadas pelos brinquedos. A humanização em Unidade Pediátrica é muito importante, mas são necessárias cautela e responsabilidade na utilização de brinquedos, jogos e materiais, principalmente com pacientes em Precauções Específicas ou Expandidas.
REFERÊNCIAS
1. Buttery JP et al. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a pediatric oncology ward related to bath toys. 2. Pediatric Infectious Disease Journal. June 1998;17(6):509-513.
2. Smalheiser RN. Bath Toys – A source of gastrointestinal infection. New England Journal of Medicine 2004 Jan; 350(5):521.
3. Merriman E et al. Toys are a potential source of cross-infection in general practitioners’ waiting rooms. Br J Gen Pract 2002 Feb; 52(475):138-40.
4. Avila-Aguero ML et al. Toys in a pediatric hospital: are they a bacterial source? American Journal of Infection Control 2004 Aug; 32(5):287-90.
5. McKay I et al. Bacterial contamination of children’s toys used in a general practitioner’s surgery. Scott Med J 2000 Feb;45(1):12-3.
6. Rogers M et al. Rotavirus outbreak on a pediatric oncology floor: Possible association with toys. Am J Infect Control 2000 Oct;28 (5): 378-80.
7. Centers for Disease Control and Prevention. The ABCs of safe and healthy child care – a handbook for child care. Atlanta 1996:47-49.
8. Elward AM, McGann K. Pediatric infection – steps to reduce nosocomial infections in children. Infect Med 2002;19(9):414-24.
9. Harrys JAS. Pediatric nosocomial infections: children are not little adults. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:739-42.
10. Freddi NA. Enfermarias pediátricas e creches. In: Fernandes AT. Infecção Hospitalar e suas interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu, 2000:898-902.
11. Colin J, Morley et al. Bacterial colonization of toys in neonatal intensive care cots. Pediatrics August 2000;106(2):18.
