Prof. Dr. José R. Jardim |
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CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Estas recomendações de tratamento estão baseadas nos Consensos de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - 2004 e nas Guias de Tratamento de Exacerbação Infecciosa de DPOC da Associação Latino-Americana de Tórax - 2004.
A DPOC é caracterizada, em sua evolução, por exacerbações periódicas, sendo a principal causa dessas exacerbações a infecção. Dentre as causas infecciosas de exacerbações, as bactérias são responsáveis por aproximadamente 2/3 destas e os vírus, por 1/3. As bactérias podem atuar como causa primária da exacerbação ou agir como invasores secundários após uma infecção virótica. As principais bactérias envolvidas são, de acordo com a maioria dos estudos, Haemophilus influenzae, responsável por 50% das infecções, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Infelizmente, não se consegue pelos dados clínicos apontar qual é o agente causador da agudização. A gravidade da DPOC é o único dado que pode sugerir a possível etiologia. Pacientes com grave alteração da função pulmonar com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) < 50% do previsto têm seis vezes mais chances de sofrer uma exacerbação pelo H. influenzae ou P. aeruginosa do que os pacientes com VEF1 > 50%. A importância da Pseudomonas nas exacerbações nos pacientes com DPOC grave foi confirmada em um estudo com DPOC grave sob ventilação mecânica. Em um grupo de DPOC hospitalizado devido à exacerbação, observou-se que o uso de antibióticos nos três meses anteriores estava associado com uma chance de 6,06 (intervalo de confiança de 1,3 a 28,4) de infecção por Pseudomonas aeruginosa e a vacinação contra a influenza parecia ter um efeito protetor contra esta infecção(OR = 0,15; IC 95% 0,03 a 0,67).
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
O tratamento antibiótico está baseado em quatro pontos: a) a probabilidade da etiologia bacteriana da exacerbação, baseada na maioria das vezes nos sintomas clínicos; b) a gravidade da doença pulmonar subjacente, a qual está relacionada à probabilidade de infecção bacteriana e à presença de microrganismos mais agressivos durante exacerbações; c) presença de fatores de risco para recidiva, que indicam a necessidade de uma terapêutica mais agressiva; e d) padrões de resistência dos microrganismos aos antibióticos envolvidos nas exacerbações.
Em relação à provável etiologia infecciosa da exacerbação, uma das observações mais importantes foi a realizada por Anthonisen e col.(1) Nesse estudo, avaliaram-se 362 exacerbações de DPOC em 173 pacientes tratados com placebo ou antibiótico (amoxicilina 40%, cotrimoxazol 40% e doxiciclina 20%), avaliando-se o percentual de resolução do quadro em 21 dias e o percentual de deterioração clínica nas primeiras 72 horas. Na definição de exacerbação, os autores caracterizaram tais exacerbações em três tipos:
- Tipo I – quando havia presença de aumentos da dispnéia, do volume de escarro e da purulência do escarro;
- Tipo II – quando somente duas das três manifestações acima estavam presentes;
- Tipo III – quando somente uma das manifestações acima estava presente, acompanhada de pelo menos uma das seguintes manifestações: sintomas de infecção respiratória alta, febre sem causa aparente, aumento dos sibilos, aumento da tosse, aumento da freqüência respiratória ou cardíaca acima de 20% do basal.
A taxa de sucesso do tratamento destes pacientes mostrou, pela primeira vez, a importância do tratamento antibiótico nas exacerbações infecciosas Mais recentemente, Stockley et al(2) demonstraram que a presença de trocas na coloração do escarro durante uma agudização é o sinal que melhor se correlaciona com a possibilidade de infecção bacteriana e a necessidade de um antibiótico.
Os pacientes com agudização grave que precisam de ventilação assistida devem sempre receber um antibiótico, uma vez que um estudo recente demonstrou que neste grupo de pacientes os que recebiam um antibiótico apresentavam menor incidência de pneumonia e uma menor mortalidade que os tratados com placebo.(3)
A escolha do antibiótico deve levar em conta os fatores de risco de fracasso no tratamento pertinentes ao paciente, conforme mostrados na tabela 1.
O perfil de sensibilidade aos antibióticos dos microrganismos mais freqüentes deve também ser um fator relevante para a escolha do antibiótico. Os microrganismos mais freqüentes se tornaram cada vez mais resistentes aos antibióticos tradicionais, o que obriga a utilização de novos antibióticos.
A resistência aos antibióticos por parte de H. influenzae é devida geralmente à produção de beta-lactamases. O aparecimento de cepas produtoras de beta-lactamases aumentou nos EUA de 10% em 1984 até 42% em 1997. Entre 85 e 100% de cepas de M. catarrhalis isoladas na Europa e nos EUA são produtoras de beta-lactamases. Nos países da América Latina, o programa Sentry, realizado em 10 centros de diferentes países, observou uma percentagem global de 93% de cepas de Moraxella produtoras de beta-lactamases.
Um problema recente é a resistência à penicilina de algumas cepas de S. pneumoniae, não mediada por beta-lactamases. As cepas resistentes nos EUA passaram de 3% em 1988 para 32% em 1998. Existem dados que indicam que em diferentes países da América Latina, as taxas de resistência à penicilina oscilam em torno de 25%, ainda que em sua maioria isso se deva a uma resistência do tipo intermediário. Esta resistência à penicilina também coexiste em ocasiões com resistência cruzada aos macrolídeos, de maneira que a atividade da claritromicina ou azitromicina frente ao pneumococo se vê freqüentemente diminuída naquelas cepas que são resistentes à penicilina. Esta resistência cruzada não é observada com outros antibióticos como as quinolonas. É importante mencionar que a resistência à penicilina é um problema em constante crescimento nos últimos anos e que põe em questionamento a utilização de alguns antibióticos classicamente prescritos para as exacerbações da DPOC, como os beta-lactâmicos, cefalosporinas orais e macrolídeos.
CLASSIFICAÇÃO E TERAPIA ANTIBIÓTICA
O Grupo I inclui pacientes com DPOC exacerbada com piora da tosse, e produção de escarro aumentada, que pode ser purulento. Entretanto, eles não têm fatores de risco de mal prognóstico: em geral, são jovens (idade < 65 anos), têm apenas de média a moderada limitação na função pulmonar (VEF1 > 50% do valor previsto), têm menos de quatro exacerbações por ano e não exibem um significante número de co-morbidades. Neste grupo de pacientes, patógenos usuais incluem H. influenzae, S. pneumoniae e M. catarrhalis; entretanto, infecção viral freqüentemente precede uma superinfecção bacteriana. Há um debate sobre o uso de novos e mais potentes antibióticos de vasto espectro neste grupo de pacientes. Apesar de que em alguns casos a recomendação de simples terapia como a com b-lactâmico ou tetraciclina possa ser justificada, em países com uma alta prevalência de microrganismos resistentes, a terapia poderia ser com amoxicilina/ácido clavulânico, ou pode ser preferível a utilização de cefalosporinas selecionadas de segunda e terceira geração ou, de preferência, uma segunda geração de macrolídeos.
O Grupo II inclui os pacientes com DPOC moderada, mas com fatores de risco para falha para terapia de primeira linha, como apresentadas na tabela 2. Nestes pacientes existe um risco crescente de infecção causada por bactéria resistente aos antibióticos usuais. Os antibióticos usados para pacientes no Grupo I podem ser usados, mas os pacientes com maiores fatores de risco devem receber fluorquinolona.
O Grupo III inclui pacientes com DPOC de grave a moderada. Eles tendem a ser mais velhos e têm fatores de risco para falha de tratamento, tais como função pulmonar insuficiente (VEF1 < 50% previsto). H. influenzae, S. pneumoniae e M. catarrhalis continuam a ser os organismos predominantes. Muitos estudos indicam que, com o declínio da função pulmonar, organismos Gram-negativos podem ser isolados de secreções pulmonares. Tratamento com medicações direcionadas para organismos mais resistentes, tais como a fluorquinolonas ou a amoxicilina-ácido clavulânico, deve ter melhor performance que outros agentes de primeira ou segunda linha.
O Grupo IV inclui pacientes que sofrem de infecção brônquica crônica com uma produção diária de secreções purulentas. Eles são sujeitos a exacerbações freqüentes, caracterizadas por produção aumentada de escarro, maior purulência de catarro, tosse e piora na dispnéia. Pacientes sem fatores de risco para infecção de Pseudomonas podem ser tratados com fluorquinolona ou amoxicilina/ácido clavulânico. Muitos destes pacientes terão evidências de bronquiectasia quando submetidos a uma tomografia e tórax de alta resolução. Fora os organismos respiratórios mais usuais, outros organismos Gram-negativos, incluindo as espéciesEnterobacteriaceae e Pseudomonas species, devem ser considerados como patógenos potenciais. O risco para Pseudomonas aumenta com repetidos cursos prévios de antibióticos nos três meses precedentes e com uma função pulmonar mais alterada. Ciprofloxacina é o agente oral com maior atividade contra estas espécies e deve ser considerado como agente de escolha quando eles são identificados. É recomendado identificar o organismo causador da infecção sempre que possível e verificar sua sensibilidade aos antibióticos para servir de orientação para a terapêutica antimicrobiana.
Estudos recentemente desenvolvidos em relação ao tratamento antibiótico por exacerbações de DPOC usam novas medidas de resultados, tais como tempo para a recidiva. Em um estudo duplo-cego, pacientes com bronquite crônica exacerbada e um VEF1<85% previsto na linha de base foram randomizados em dois braços para receber a fluorquinolona, moxifloxacina, ou qualquer das amoxicilinas, claritromicina ou cefuroxima. Pacientes recebendo moxifloxacina apresentaram um resultado clínico e bacteriológico significantemente melhor entre 7 a 10 dias pós-terapia, mas também um maior período livre de exacerbações e a necessidade de antibióticos adicionais foi significantemente reduzida se comparada com os regimes antibióticos comparados (evidência B). Outro estudo recente demonstrou que o uso da gemifloxacina comparada com a claritromicina prolongou o tempo livre de exacerbações, indicando que as quinolonas podem ser benéficas neste importante desfecho (evidência B). Sem dúvida, o tempo livre de exacerbações é de suma importância, uma vez que a freqüência de exacerbações está associada com um declínio mais rápido na função pulmonar, custos aumentados e redução da qualidade de vida (24) (evidência B). Os novos ensaios clínicos deveriam incorporar esses desfechos de longo prazo e antibióticos que mostrem melhores resultados deveriam ser incorporados como primeira linha no tratamento de exacerbações infecciosas da DPOC. 3
REFERÊNCIAS E BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GKM, Nelson NA. Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196-204.
2. Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1638-1645.
3. Nouira S, Marghli S, Belghith M, Besbes L, Elatrous S, Abroug F. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;358:2020-2025.
4. Balter MS, La Forge J, Low DE, Mandell L, Grossman RF, and the Chronic Bronchitis Working Group. Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Can Respir J 2003;10(Suppl B):3B-32B.
5. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhomik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:847-852.
6. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis. Relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998;113:1542-1548.
7. Jardim JR, Oliveira JA, Pinheiro B. Site Pneumo Atual (www.pneumoatual.com.br)
8. Jardim JR, Oliveira JA, Nascimento. II Consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sobre DPOC-2004. J Bras Pneumol 2004;S1-S42
9. Grupo de Trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Arch Bronconeumol 2004;40:315-325.
10. Miravitlles M, Espinosa C, Fernández-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M and Study Group of Bacterial Infection in COPD. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest 1999;116:40-46.
11. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T on Behalf of the DAFNE Study Group. Factors associated with relapse after ambulatory treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. A prospective multicenter study in the community. Eur Respir J 2001;17:928-933.
12. Miravitlles M, Jardim JR, Zitto T, Rodrigues JE, López H. Pharmacoeconomic study of antibiotic therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol 2003;39:549-553.
