RESUMO
Lesões císticas benignas da vagina são encontradas na prática ginecológica. A prevalência de cistos vaginais tem sido estimada em 1:200 mulheres e são comuns na terceira e quarta décadas de vida. N.M.A., 41 anos, G3/P2/A1, começou a apresentar sintomas de desconforto vaginal e “uma bola saindo pela vagina”. A paciente apresentava um prolapso de parede vaginal posterior e apical antes da cirurgia. Durante a cirurgia foi flagrada a presença de um cisto vaginal que mimetizava a distopia genital citada acima. Freqüentemente a presença do cisto vaginal é notada como um achado acidental durante o exame físico. Os cistos vaginais, incomumente, apresentam-se como prolapso dos órgãos pélvicos. Pacientes que descobrem os cistos devido à sintomatologia queixam-se de sensação de pressão no interior da vagina, desconforto pélvico, sintomas urinários como incontinência ou obstrução urinária. Devido à apresentação característica do cisto vaginal, mimetizando uma distopia genital, achamos oportuno descrever tal caso.
Palavras-chave: Cisto vaginal, Enterocele, Uroginecologia, Lesões benignas da vagina, Cisto mülleriano.
ABSTRACT
Benign cystic lesions of the vagina are found in practice gynecological. The prevalence of vaginal cysts has been dear in 1:200 women and they are common in the third and fourth decades of life. Frequently the presence of the vaginal cyst is noticed as an accidental discovery during the physical exam. The vaginal cysts, rarely, come as prolapse of the pelvic organs. Patient, that discover the cysts due to sintomatology, they complain about pressure sensation inside the vagina, pelvic discomfort, urinary symptoms as incontinence or urinary obstruction. Due to the characteristic presentation of the vaginal cyst, coming like a genital prolapse, found opportune to describe the case.
Key words: Vaginal cyst, Enterocele, Urogynecology, Benign lesions of the vagina, Müllerian cysts.
INTRODUÇÃO
Lesões císticas benignas de vagina são freqüentemente encontradas na prática urológica feminina e ginecológica. Representam um espectro de doença com derivação embriológica ampla.(1) A prevalência de cistos vaginais tem sido estimada em 1:200 mulheres, porém esse número é subestimado, já que muitos cistos não são relatados.(2) Os cistos vaginais são comuns na terceira e quarta décadas de vida e são raramente encontrados na adolescência.(1)
Cistos de parede vaginal apresentam uma grande variedade quanto a sua origem e localização.(1) Uma revisão patológica de 43 cistos vaginais, durante um período de dez anos, realizada por Pradhan e Tobon, mostrou uma incidência dos tipos de cistos em ordem decrescentes: cistos müllerianos (44%), cistos de inclusão epitelial (23%), cistos dos ductos de Gartners (11%), cistos da glândula de Bartholin (7%) e tipo endometriótico (7%).(3)
Freqüentemente, a presença do cisto vaginal é notada como um achado acidental durante o exame físico. Pacientes que descobrem os cistos devido à sintomatologia queixam-se de sensação de pressão no interior da vagina, desconforto pélvico, sintomas urinários como incontinência ou obstrução urinária.(1) Em muitos casos o diagnóstico pode ser feito com anamnese e exame físico apenas. Em outros casos, o diagnóstico é feito após a excisão e com a conclusão do exame histopatológico.(4)
Durante o exame físico a lesão pode ser classificada de acordo com a localização, mobilidade, forma, textura e consistência (cística versus sólida). Exames de imagem como ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser usados para caracterizar lesões.(5)
Temos encontrado na literatura uma quantidade reduzida de cistos vaginais; contudo, com uma variedade ampla em seus tipos histológicos. O diagnóstico diferencial tem que ser feito das anormalidades do sistema geniturinário, incluindo prolapso dos órgãos pélvicos, divertículo, anormalidades ovarianas e uterinas. Devido a isso, achamos de fundamental importância o relato de tal caso.
RELATO DO CASO
N.M.A., 41 anos, branca, natural e procedente de São Paulo, do lar. Paciente refere que há três anos começou a apresentar sintomas de desconforto vaginal. Nos últimos seis meses o sintoma ficou mais intenso, associado a outros sintomas tais como pressão vaginal, dispareunia, incontinência urinária aos esforços e “uma bola saindo pela vagina”.
G3/P2/A1, sendo um parto normal e outro cesárea, ambos sem intercorrências. Tipo menstrual 27/04/fluxo normal. Não possui antecedentes patológicos ou cirúrgicos, sem uso de medicações ou qualquer outra droga.
No exame ginecológico a paciente apresentava vulva com trofismo e pilificação preservada, com teste de esforço positivo. Pelo “Half Way System” encontramos uma cistocele grau I, retocele grau III, rotura perineal grau II, prolapso uterino grau I e presença de volumosa enterocele (fig.1). Avaliando-se a paciente pelo POP-Q tivemos uma distopia com o seguinte padrão: (tabela 1).
Os exames de avaliação pré-operatórios foram dentro da normalidade. O estudo urodinâmico foi compatível com incontinência urinária de esforço. Foi proposta correção da incontinência urinária de esforço com sling de polipropileno e colocação de uma tela também de polipropileno para a distopia do compartimento posterior.
A cirurgia foi iniciada com a colocação do sling sintético na uretra média sem intercorrências. A cirurgia do compartimento posterior teve início com a incisão da mucosa vaginal longitudinalmente e dissecção do septo retovaginal, liberando-o da mucosa adjacente. Nesse momento, identificamos tumoração posterior e lateral esquerda na parede vaginal com pequeno orifício e saída de material mucóide (fig. 2). Aspirou-se uma amostra do material, assim como foi realizada uma biópsia da região orificial.
A biópsia por congelamento revelou ser um cisto mülleriano do tipo endocervical paravaginal, ausência de malignidade. Nesse momento foi aspirado o conteúdo interno do cisto e ampliado o orifício existente para melhor exploração da cavidade cística (fig. 3). O cisto foi dissecado até a sua exérese completa, apresentando dimensões de 7x6x5 cm, coloração acastanhada e superfície rugosa (fig. 4). A biópsia convencional confirmou o diagnóstico histopatológico anterior.
Optou-se pela não colocação da tela sintética, sendo realizada a plicatura do septo retovaginal e reconstituição do corpo perineal. A mucosa vaginal foi reconstituída de maneira convencional (fig. 5). A paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório.
DISCUSSÃO
Durante a oitava semana de desenvolvimento embriológico, os ductos müllerianos (paramesonéfricos) se fundem distalmente, dando origem ao útero, cérvice e ápice da vagina, os quais são revestidos por um epitélio pseudo-estratificado colunar.(4) Durante a troca do revestimento epitelial, o tipo mülleriano pode persistir na parede vaginal, originando os cistos.(1)
Os cistos derivados dos ductos müllerianos podem ser encontrados em qualquer das paredes dentro da vagina. Contudo, há uma tendência desses cistos estarem localizados ao longo da parede vaginal ântero-lateral.(4) Em nosso relato, o cisto vaginal estava localizado na parede vaginal póstero-lateral.
Em sua maioria os cistos müllerianos são pequenos, assintomáticos e não requerem tratamento.(1) A paciente tinha sintomatologia bem definida, mimetizando uma distopia do compartimento apical (enterocele) e posterior (retocele) da vagina. O cisto após a sua exérese possuía dimensões comparáveis ao comprimento total vaginal.
Os cistos müllerianos são revestidos predominantemente por epitélio mucinoso, mas podem ser revestidos por epitélio do segmento genital que o deu origem, por exemplo, endométrio, trompas de Falópio, endocérvice.(4,6) No caso em questão, temos o epitélio de revestimento originado do tecido endocervical. A biópsia de congelamento no intra-operatório, ao identificar um cisto vaginal, é necessária devido ao potencial de malignidade.
O prolapso de órgãos pélvicos como cistocele e enterocele pode mimetizar um cisto vaginal, causando problemas no intra e no pós-operatório.(5) A sintomatologia apresentada pela paciente foi semelhante à presente nos grandes prolapsos pélvicos e o exame ginecológico sugeria fortemente o diagnóstico de uma enterocele e retocele alta, porque o toque retal denunciava falha no septo retovaginal.
CONCLUSÃO
A familiaridade com os diferentes diagnósticos vaginais é essencial aos profissionais envolvidos com a prática ginecológica. O conhecimento de casos com apresentações peculiares se faz necessário para o correto diagnóstico e plano de tratamento. As lesões císticas da vagina são freqüentes e representam um espectro de doença com origem embriológica que podem culminar em lesões pré-neoplásicas.
REFERÊNCIAS
1. Eilber KS, Raz S. Benign cystic lesions of the vagina: a literature review. J. Urol 2003:170;717-722.
2. Smith RP. Obstetrics, Gynecology and Women’s Health. Terteboro, New Jersey: icon Learning Systems, 2002.
3. Pradhan S, Tobon H. Vaginal cysts: a clinicopathological study of 41 cases. Int J Gynecol Pathol 1986;5:35.
4. Kaufman RH, Faro S. Benign diseases of the vulva and vagina. 4ª ed. St Louis: Mosby Year Book, 1994.
5. Hirose R, Imai A, Kondo H, Itok K, Tamaya T. A dermoid cysts of the paravaginal space. Arch Gynecol Obstet 1991;249:39.
6. Wilkinson EJ. Pathology of the vulva and vagina. New York: Churchill Livingstone Inc, 1987.
