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Enfa. Inês Gimenes Rodrigues (à esq.) e
Enfa. Mara Solange Gomes Dellaroza |
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CONTEXTUALIZANDO O PROBLEMA
No cotidiano dos profissionais de saúde observa-se a dificuldade que há para enfrentar e muitas vezes para cuidar da pessoa que está morrendo, nas suas dimensões psicológicas, espirituais e sociais, além da dimensão física. Considera-se que parte desta dificuldade tem origem na formação profissional. Vários autores têm pesquisado sobre o ensino da morte nos currículos de enfermagem e medicina, na qual ressaltam a necessidade destes cursos inserirem disciplinas que dêem subsídios para os alunos interagirem com o homem em seu processo de vida e morte, podendo assim lidar com as questões de dor, sofrimento e perda.(1) Tratando-se do ensino de cuidados paliativos no Brasil, tanto nos cursos de Enfermagem como nos da Medicina, a literatura é limitada. Sabe-se que em algumas escolas este tema é abordado. Por exemplo, na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) há uma disciplina eletiva que é ministrada por médicos e outros profissionais, o que caracteriza um programa multiprofissional.(2) O realizador desta experiência pioneira é o médico Marco Tullio de Assis Figueiredo, professor da disciplina de Cuidados Paliativos e sócio-fundador da International Association for Hospice and Palliative Care (USA), que começou sua empreitada em novembro de 1994, com um curso para universitários e leigos interessados no tema, com carga horária de 15 horas, durante uma semana, no período noturno e que evoluiu até contar, atualmente, com a disciplina eletiva de Cuidados Paliativos para os alunos do 1º, 2º e 3º ano do curso de medicina.(3) Para Siqueira,(4) médico e bioeticista da Universidade Estadual de Londrina, um dos pioneiros do ensino da Bioética nos cursos de Medicina no Brasil, faz uma reflexão sobre a assistência médica aos pacientes em fase terminal. Propõe um desafio especialmente para os hospitais universitários, para que, além da oferta da alta tecnologia, criem um serviço de cuidados paliativos, no qual os formadores poderiam iniciar a transformação do conhecimento técnico-científico aliado à humanização. A proposta do referido professor é pertinente, pois, se por um lado existe a preocupação de que os acadêmicos tenham experiências de aprendizagem por meio de estágios nas diversas clínicas, nem sempre há intencionalidade durante os estágios para o cuidado com o paciente fora de possibilidade de cura. A existência na instituição de ensino de um serviço que oportunize estas experiências abre possibilidades para que os alunos tenham interesse na alta tecnologia, como os equipamentos e terapêuticas de última geração. Ao mesmo tempo, os alunos teriam experiências com situações que envolvem atitudes, tais como: compaixão, respeito, diálogo, comunicação, e com terapêuticas de baixo custo, como o controle da dor e outros sintomas, o que sintetiza a humanização do cuidado.(2) A partir dessas experiências, o aluno, futuro profissional, poderá desenvolver atenção aos pacientes hospitalizados ou não, que requerem cuidados paliativos, independente da especialidade em que estiverem atuando como profissionais. Na enfermagem, a Profª Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, docente do Curso de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), tem difundido a inclusão dos cuidados paliativos nos cursos de graduação em enfermagem e é referência nacional no manejo de dor aguda e crônica. Pimenta et al(5) elaboraram uma proposta de conteúdo mínimo sobre dor e cuidados paliativos para os cursos de graduação em Enfermagem, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Psicologia e Serviço Social. Sugerem, além do conteúdo a ser ministrado, as disciplinas em que podem inseridas, os temas, a carga horária e as estratégias que poderão ser utilizadas para atingir os objetivos propostos. Nestas propostas, para o curso de Enfermagem, remenda a carga horária de 17 horas, que podem ser distribuídas em várias disciplinas ou como uma única disciplina.
ABORDAGEM DO ENSINO DE CUIDADOS PALIATIVOS
Considerando as necessidades dos alunos em lidar com a morte e o sofrimento dos pacientes e familiares, professoras do curso de enfermagem, da subárea Enfermagem Médico-Cirúrgica têm possibilitado, já há seis anos, vivências com os alunos, que possibilitam a reflexão sobre a terminalidade e a morte. O enfermeiro que não encara a finitude como parte do ciclo vital terá dificuldade em ajudar os pacientes e familiares. Mesmo que tente, há momentos que usará a fuga como enfrentamento da situação, pois não se sente preparado para tal.(6) O curso de graduação em Enfermagem, na Universidade Estadual de Londrina, tem duração de 4 anos, com atividades teóricas e práticas em período integral. Os alunos tem práticas (estágios) em Unidades Básicas de Saúde (Programa de Saúde da Família), hospitais de nível secundário e terciário e também no Sistema de Internação Domiciliar, além de outros campos específicos, como creches, escolas, entre outros. Todos estes campos de estágio são instituições públicas de saúde. Optou-se por incluir os conteúdos de cuidados paliativos nos dois últimos anos do curso de Enfermagem, totalizando 25 horas teóricas. A carga horária é ampliada, comparada com a proposta anterior,(5) por entender que a discussão da terminalidade e morte não seja viável apenas em uma aula teórica. No módulo Saúde do Adulto, no 3º ano, com a turma de 60 alunos, as professoras realizam as seguintes atividades:
- Aula expositiva sobre cuidados paliativos, com ênfase no controle de “dor total” que engloba os aspectos físicos, sociais, psicológicos e espirituais - 4 horas.
- Aula expositiva sobre controle de dor (fisiopatogenia, classificação e avaliação da dor, mitos sobre os opióides, escala analgésica, entre outros) - 4 horas.
- Exposição sobre comunicação com o paciente e familiares - 2 horas.
- Dinâmica na qual em uma sala de aula, com 30 alunos, o texto “Perdas no decorrer da vida” é entregue para seis grupos de cinco alunos, determinando perdas específicas (desde o nascimento até a morte) para cada grupo para que façam a leitura do mesmo e exemplifiquem com suas próprias experiências ou de pessoas conhecidas. Em seguida, cada grupo relata as diferentes perdas estudadas. O clímax da discussão se dá quando é apresentada a última perda, que é a morte - 2 horas.
Em outra sala, simultaneamente à atividade anterior, a outra metade da turma de alunos faz a leitura de um texto sobre a morte na atualidade e discute com uma psicóloga da área hospitalar sobre as fases pelas quais os pacientes e familiares passam na vigência da terminalidade e morte - 2 horas. Realizada cada atividade proposta, se faz o revezamento dos alunos com a atividade ainda não realizada.
- Projeção do filme “Uma lição de vida”, cujo enredo é de uma professora universitária portadora de câncer em fase avançada, mostrando sua trajetória desde a informação do diagnóstico, até a morte - 4 horas.
Após a projeção os alunos discutem os aspectos que mais os sensibilizaram, tais como a solidão no ambiente hospitalar, a obstinação terapêutica, ortotanásia, o controle de dor inadequado, a comunicação e o relacionamento da equipe de saúde com o paciente. As professoras motivam os alunos para refletirem sobre o papel dos profissionais da saúde no alívio destes sofrimentos. Normalmente, as maiores dificuldades dos alunos são a não-aceitação da morte, a comunicação com a família - pois não sabem o que falar ou fazer - a dor pela perda, as experiências prévias de mortes não resolvidas na família, entre outras. Em relação à prática, em um dos campos de estágios, no Sistema de Internação Domiciliar, os alunos têm oportunidade de observar e cuidar de pacientes fora de possibilidade terapêutica de cura em situação crônica ou com a Equipe de Cuidados Paliativos (pacientes oncológicos). No módulo Saúde do Adulto II, no 4º ano os professores dão continuidade ao tema de terminalidade e morte em pacientes em situação aguda:
- Projeção do filme “O impaciente”, o qual permeia as questões éticas e bioéticas, tais como a distanásia, influência do sistema econômico sobre o sistema de saúde, as relações familiares e entre os membros da equipe de saúde, entre outros - 4 horas.
- O estágio na Unidade de Terapia Intensiva e Pronto-Socorro permite experienciar situações de morte, aflorando, assim, sentimentos de revolta, sofrimento e impotência nos alunos. Para aliviar estes sentimentos, uma professora reúne-se com grupos de 10 alunos, propiciando o relato das suas experiências de terminalidade e morte, seja ela pessoal e/ou ocorrida durante os estágios - 2 horas.
Como as vivências são diferentes e subjetivas, cada encontro tem um desenrolar próprio. Todos os alunos têm oportunidade de falar, respeitando-se os que querem calar-se. Enquanto os alunos falam, a professora apenas ouve e motiva-os. Após a fala de todos, ela comenta sobre os sentimentos que mais afloram no grupo e os valores de cada um. Também enfatiza ações de cuidado com o paciente e familiares que vivenciam a terminalidade e a prática da filosofia de cuidados paliativos.
FINALIZANDO
As atividades realizadas com os alunos sobre cuidados paliativos geram um desgaste emocional nas professoras que abordam este tema. Entretanto, a sensação de “missão cumprida” é plena. Conclui-se que é necessário que os professores que desenvolvem estas atividades estejam preparados emocional e espiritualmente para que, desprovidos de preconceitos, possam acolher a dor do outro. Outro aspecto a considerar é o professor como modelo para seu educando. Ele só poderá ensinar cuidados paliativos se acreditar e tiver incorporado na sua prática de ensino e, por que não, de vida, a filosofia de cuidados paliativos. Se o professor não valorizar os sintomas e o sofrimento demonstrados pelo paciente, se não aplicar os princípios de autonomia, de beneficência e não-maleficência, enfim, se considerar que o paciente seja apenas um objeto de ensino, o futuro profissional poderá ter a mesma postura como o modelo. É a “pedagogia” do ser e do agir, ou seja, o aluno usa como exemplo aquilo que o professor faz e não o que ele diz.(2) Os comentários dos alunos durante ou após as atividades fazem com que nós acreditemos que vale a pena continuar, pois os alunos se fortalecem e as professoras “crescem” na missão do cuidar e humanizar.
Eis alguns discursos dos alunos:
“Professora, parece que fiz uma terapia”.
“Quando o sofrimento é demais, é preferível que a pessoa morra”.
“Não tenho medo de morrer, mas não quero que meus pais morram”. “Tenho dificuldade de encarar a morte”.
“Me senti pequeno frente à morte e não sabia que morria tanto na UTI”.
“Precisava ter este encontro desde o começo do curso e não só agora”.
REFERÊNCIAS
1. Valente SH, Boemer MR. A sala de anatomia enquanto espaço de convívio com morte. Rev. Brasileira de Enfermagem 2000 janeiro/março;53(1):99-108.
2. Rodrigues IG. Cuidados paliativos: análise do conceito. Ribeirão Preto, 2004. [Tese (Mestrado)] Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP, 2004.
3. Figueiredo MTA. Educação em cuidados paliativos: uma experiência brasileira. O Mundo da Saúde 2003 janeiro/março;27(1):165-170.
4. Siqueira ES. A ética e os pacientes terminais. Arq Cons Med do PR. Curitiba 2000;18(70):109-111.
5. Pimenta CAM et al. Proposta de conteúdo mínimo sobre dor e cuidados paliativos nos cursos de graduação da área de saúde. Revista Simbidor 2001;2(1):23-35.
6. Rodrigues IG, Zago MMF. Enfermagem em cuidados paliativos. O Mundo da Saúde 2003 janeiro/março;27(1):89-92.
