Anestesiologia

Dr. Carlos Rogério Degrandi Oliveira (à esq.) e
Prof. Dr. Celso Schmalfuss Nogueira

INTRODUÇÃO

A cirurgia videolaparoscópica é cada vez mais usada como método terapêutico e diagnóstico, sendo a colecistectomia o procedimento mais realizado. Suas vantagens: menores incisões, deambulação e alta hospitalar mais precoces, antecipando retorno à atividade habitual, menor comprometimento pós-operatório da função respiratória, preservando a atividade diafragmática, menor incidência de íleo pós-operatório, menor formação de aderências e dor quase sempre menos intensa.^(1,2)

O pneumoperitônio, para boa visualização das estruturas anatômicas, dá características especiais para a condução da anestesia, pois a pressão intra-abdominal (PIA) positiva causa alterações fisiológicas que devem ser conhecidas de todos. Importa também considerar técnicas anestésicas, drogas e monitorização específicas que a videolaparoscopia exige.^(3,4)

PNEUMOPERITÔNIO COM DIÓXIDO DE CARBONO (CO2)

O gás ideal deveria ser inerte, incolor, não irritante para o peritônio, não explosivo frente à coagulação elétrica ou a laser e também de fácil eliminação do organismo. O CO2 é o gás mais próximo do ideal. Na cavidade abdominal não se mantém estático, difundindo-se através de todos os tecidos. Acumula-se no organismo, sendo que os ossos e musculatura esquelética atuam como um grande reservatório a longo prazo.⁽⁵⁾

O CO2 apresenta uma absorção não linear. Inicialmente, pelo aumento da área de exposição ao CO2, ocorre uma fase de grande absorção. Com a elevação da pressão, os capilares peritoneais se colabariam, havendo uma queda da velocidade de absorção.⁽⁶⁾

Monitorização
Além da monitorização de rotina, o capnógrafo deve ser de uso obrigatório. O valor registrado na capnometria não se correlaciona bem com a PaCO2. O gradiente alvéolo-arterial fisiológico (4 mm Hg), na vigência de pneumoperitônio tende a estar alterado⁽⁷⁾ por vários fatores, como cardiopatias, pneumopatias e a duração da insuflação. A monitorização da pressão arterial média, o analisador de gases e a ecocardiografia transesofágica também podem ser indicados, principalmente em pacientes graves e em procedimentos prolongados.⁽⁸⁾

Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio
O pneumoperitônio causa alterações cardiovasculares significativas em função de: pressão utilizada, duração do procedimento, estado funcional cardiocirculatório antes da cirurgia, posicionamento do paciente e volume intravascular.

A compressão da aorta contribui para o aumento na resistência vascular sistêmica e da pós-carga, podendo culminar na redução do débito cardíaco. A compressão venosa determina alterações transitórias no retorno venoso seguidas pelo declínio na pré-carga e no fluxo da veia cava inferior.⁽⁹⁾

A freqüência cardíaca pode permanecer inalterada ou aumentar discretamente.⁽¹⁰⁾A diminuição no débito cardíaco é proporcional ao aumento na PIA. Acima de 22 mm Hg a pré-carga encontra-se diminuída em mais de 80% dos pacientes normovolêmicos.

Ocorre elevação na resistência vascular sistêmica mediada por fatores mecânicos (aumento na resistência aos órgãos intra-abdominais) e por fatores humorais. Observam-se aumentos nas concentrações de catecolaminas, nos hormônios do sistema renina-angiotensina-aldosterona e principalmente na vasopressina, o que contribui para aumentar a pós-carga.⁽¹¹⁾Os aumentos da vasopressina são os que melhor se correlacionam com a maior resistência vascular sistêmica.⁽¹²⁾

A instalação do pneumoperitônio deve ser lenta.⁽¹³⁾ Há redução da complacência pulmonar com elevação diafragmática, podendo facilitar a intubação seletiva. Há queda da capacidade vital (CV), da capacidade pulmonar total (VT) e da capacidade residual funcional (CRF). Pode ocorrer atelectasia e aumento do shunt pulmonar. A elevação da pressão de pico respiratório pode causar barotrauma com formação de pneumotórax, enfisema subcutâneo e de pneumomediastino, também relacionado com a passagem do gás sob pressão, dissecando através de tecidos traumatizados cirurgicamente, ou de defeitos anatômicos.

No pós-operatório, comparando com a laparotomia, a função pulmonar fica mais preservada.⁽¹⁴⁾

A hipoxemia pode estar relacionada com doença prévia, hipoventilação, obesidade, atelectasia perioperatória, redução do débito cardíaco, elevação do shunt pulmonar, além de falha do equipamento de ventilação ou até mesmo intubação seletiva.

A oligúria é comum devido à diminuição no fluxo sangüíneo renal e na perfusão das regiões medular e cortical dos rins. A causa é a compressão mecânica do parênquima, das artérias e das veias renais secundária ao aumento na PIA.⁽¹⁵⁾ A diminuição do débito urinário também pode ocorrer pela compressão da veia cava ou secundariamente às concentrações elevadas de hormônio antidiurético.⁽¹⁶⁾

O fluxo sangüíneo esplâncnico diminui durante a insuflação. Pode ocorrer diminuição na perfusão gástrica com queda no pH intramucoso gástrico.⁽¹⁷⁾

A hemodinâmica cerebral sofre influências das alterações da hemodinâmica cardiovascular, das variações na PaCO2, da posição do paciente no intra-operatório e dos aumentos das pressões intra-abdominal e intratorácica. A pressão intracraniana (PIC) aumenta proporcionalmente ao aumento da PIA, mesmo sem aumento da PaCO2.⁽¹⁸⁾

Pressões intra-abdominais elevadas comprimem a veia cava e aumentam a pressão intratorácica em virtude do deslocamento do diafragma.

O pneumoperitônio diminui o fluxo sangüíneo venoso dos membros inferiores, aumentando o risco de trombose venosa profunda.^(19,20)Anestesia e analgesia
A anestesia geral é a técnica de escolha. Elimina o desconforto causado pelo pneumoperitônio e pelas mudanças de posição do paciente na mesa cirúrgica. A ventilação controlada contribui para evitar o aparecimento de hipercarbia.⁽⁴⁾O tubo traqueal com balonete previne aspiração pulmonar do conteúdo gástrico.

A escolha das drogas anestésicas objetiva o despertar precoce, livre de ações residuais e com menor incidência de efeitos colaterais, como náusea, vômitos, dor e depressão respiratória no pós-operatório.

O midazolam na medicação pré-anestésica constitui boa opção por sua rápida meia-vida de eliminação e por proporcionar amnésia.

A seleção do opióide depende da duração do procedimento e a intensidade da dor pós-operatória.

O propofol como agente indutor ou em infusão contínua proporciona amnésia e despertar precoce e possui efeito antiemético.^(21,22) O etomidato pode ser utilizado na indução da anestesia, porém com elevada incidência de náusea e vômito.⁽³⁾

Entre os inalatórios, a preferência recai nos que menos sensibilizam o miocárdio às catecolaminas e que determinam redução na resistência vascular sistêmica, como isoflurano e sevoflurano.⁽⁷⁾

Em relação ao óxido nitroso, não há estudos com dados consistentes que contra-indiquem sua utilização.⁽²³⁾

Estão indicados os bloqueadores neuromusculares de curta e de intermediária duração de ação, dependendo da duração do procedimento.^(24,25) O relaxamento da musculatura abdominal deve ser intenso.

Com o aumento dos procedimentos ambulatoriais, a melhor conduta é o uso de anestesia venosa total (AVT).⁽²²⁾ Os padrões hemodinâmicos e principalmente os ventilatórios retornam aos valores pré-operatórios mais rapidamente que em laparotomia com anestesia balanceada. Esta técnica é vantajosa em pacientes de alto risco e em procedimentos de maior dificuldade técnica e duração.⁽²⁶⁾

Com relação à analgesia pós-operatória, a agressão metabólica e as respostas da fase aguda frente ao estresse cirúrgico são significativamente menores nesta técnica.⁽²⁷⁾No entanto, dor no abdômen superior e ombro podem ser evidentes em 63% dos pacientes,⁽²⁸⁾ sendo atribuídas a dois fatores, a irritação do peritônio diafragmático, causada pelo CO2 e ao estiramento das fibras musculares diafragmáticas.⁽²⁸⁾

Várias técnicas já foram publicadas e utilizadas para analgesia.⁽²⁹⁾A exigência de analgésico pós-operatório é menor quando o pneumoperitônio é evacuado corretamente.⁽³⁰⁾

A ondansetrona, a alizaprida e o propofol isoladamente ou associado a dexametasona foram eficazes na prevenção de náusea e vômito pós-operatório. ⁽³¹⁾Complicações
Além das complicações inerentes às drogas e à técnica anestésica, a cirurgia videolaparoscópica cursa com complicações especiais, determinadas pela inserção do trocanter, pela instalação do pneumoperitônio e pelo posicionamento do paciente na mesa cirúrgica.

A sondagem gástrica deve ser realizada antes da insuflação peritoneal para prevenir regurgitação e aspiração pulmonar devido à distensão gasosa do estômago e o aumento da PIA. São descritas lesões que acontecem quando a agulha de Verres ou o trocanter são introduzidos na parede abdominal: rotura peritoneal, sangramento dos vasos da parede, perfuração do trato gastrointestinal, laceração hepática e esplênica, trauma de grandes vasos, avulsões de adesões e herniação de estruturas pelo local de inserção do trocanter.⁽⁴⁾ O diagnóstico precoce é fundamental para minimizar o acidente e suas repercussões.

A posição de cefalodeclive em procedimentos prolongados no andar superior do abdômen é responsável por edema no segmento cefálico, enquanto a posição de cefaloaclive nas cirurgias pélvicas determina redução no retorno venoso.

Em procedimentos de abdômen superior, as pressões de 12 a 15 mm Hg são suficientes, sendo evitadas pressões acima de 20 mm Hg, pois podem levar a complicações graves: arritmias cardíacas, enfisema de mediastino, hipotensão, hipoxemia, pneumotórax, embolia por CO2 e colapso cardiovascular.⁽⁴⁾

As arritmias cardíacas ocorrem principalmente durante a insuflação peritoneal em decorrência do aumento no tônus vagal. A anestesia superficial e o uso concomitante de drogas β-bloqueadoras são fatores que contribuem para o seu aparecimento.⁽⁴⁾O tratamento consiste em interromper a insuflação, administrar atropina e aprofundar a anestesia.

O enfisema subcutâneo (ESC) não é complicação grave, mas ele pode ser precursor de pneumotórax, podendo se desenvolver pela insuflação extraperitoneal acidental de CO2.^(32,33)O achado mais comum é o aumento súbito e rápido da PETCO2, acompanhado de aumentos da PaCO2, que coincidem com o aparecimento de ESC na face, no pescoço e no tórax.⁽³⁴⁾

O pneumotórax pode ocorrer em qualquer momento durante a cirurgia, sendo, muitas vezes, diagnosticado apenas no final da mesma.

Os pneumotórax são mais comuns do lado direito, nas colecistectomias, e do lado esquerdo, nas cirurgias próximas ao esôfago.

Quando ocorre durante a laparoscopia, deve-se liberar o pneumoperitônio, ajustar a ventilação, aplicar pressão positiva expiratória final (5 cm H2O) e reservar a toracocentese apenas se o pneumotórax não resolver espontaneamente.
A embolia pulmonar gasosa, embora rara, é a mais temida e perigosa complicação da laparoscopia, principalmente se associada com histeroscopia.⁽³⁵⁾

Ocorre uma resposta bifásica da PETCO2 (aumento rápido inicial, seguido de queda), sendo este dado capnométrico o sinal mais precoce da complicação. Além da queda do CO2 expirado, ocorre redução na PaCO2, hipotensão arterial, taquicardia, arritmias, aumento na pressão venosa central, alteração nos sons cardíacos (murmúrio de roda dentada), cianose e alterações eletrocardiográficas.⁽³⁶⁾Edema pulmonar também pode ser sinal precoce de embolia gasosa.⁽³⁷⁾

O Doppler precordial ou esofágico e o cateter de artéria pulmonar são muito sensíveis na detecção de pequenos volumes de gases, antes mesmo de ocorrências de mudanças fisiológicas.⁽³⁶⁾

O tratamento consiste em cessar a insuflação e liberar o pneumoperitônio. Colocar o paciente em cefalodeclive e decúbito lateral esquerdo, interromper a administração de N2O e aumentar a FIO2 para 100%, instituindo hiperventilação para aumentar a eliminação de CO2. Se estas medidas não forem suficientes, aspirar ao gás com auxílio de cateter venoso central ou cateter de artéria pulmonar.

O CO2 é armazenado em cilindros sob alta pressão e baixa temperatura. Os insufladores reduzem essa pressão, mas ainda mantêm a temperatura do gás muito baixa, podendo levar a hipotermia em cirurgias prolongadas.

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